ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN TN.

M
DENGAN STEMI DI RUANG INTENSIVE
CARDIOLOGY CARE UNIT (ICCU) RSUD
ULIN BANJARMASIN

Dosen Pembimbing : Erna Fauziah, S.Kep., Ns., M.Kep.

Oleh :

Devi Ayu Agustina

P07120220008

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN
BANJARMASIN JURUSAN KEPERAWATAN
BANJARBARU
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : Devi Ayu Agustina

NIM : P07120220008

JUDUL : Asuhan Keperawatan Pasien Tn. M Dengan Stemi Di Ruang

Intensive Cardiology Care Unit (ICCU) RSUD Ulin
Banjarmasin

Mengetahui, Juni 2023

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Erna Fauziah, S.Kep., Ns., M.Kep. Maulana R, S.Kep.,Ns.

 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN STEMI DI RUANG
ICCU

I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 30 Mei 2023
Tanggal pengkajian : 31 Mei 2023
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 62 thn
Alamat : Antasan kecil timur
No Register : 0*.**.**.**
Ruang : ICCU
Cara Pengkajian : Anamnesa, pemeriksaan fisik, catatan rekam
medis
Diagnosa Medis : Typical chest pain dt Stemi + ppok
Penanggung jawab : Tn. B
Hubungan dengan klien : Anak

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri dan sesak napas

2. Riwayat penyakit sekarang

Keluarga pasien mengatakan Pada tanggal 30 Mei 2023 Pasien datang
bersama keluarga dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri dan sesak
napas,nyeri seperti di tusuk tusuk dan hilang timbul,skala nyeri 5.
pasien di rumah sudah memakai O2 lepas pasang dari 3 hari yang lalu,
rencana nya pasien ke RS ingin melakukan pemasangan stent/ring lagi.

3. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga Pasien mengatakan pasien sebelumnya pernah mengalami
penyakit PJK bulan februari 2023 dengan tindakan pemasangan stent/
ring pada pembuluh darah arteri jantung
 4. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada yang mempunyai
penyakit yang sama seperti pasien

II. PENGKAJIAN PRIMER

Airway : Tidak ada sumbatan,jalan napas bebas
Breathing : Pasien merasa sesak napas saat banyak beraktivitas,tampak retraksi
dinding dada dan cuping hidung, tidak terdapat bunyi napas tambahan
pernapasan pasien dibantu dengan nasal kanul 3 lpm
Circulation : HR 96 x/menit,akral hangat, TD : 105/80 mmHg , CRT<3
detik
Disability : Pupil isocor , GCS E4V5M6
Kesadaran compos mentis
Explosure : Tidak ada pendarahan, luka bakar dan luka jejas
III. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
GCS E4V5M6
2. Tanda-tanda vital
TD : 105/80 mmhg
N : 96 x/menit
R : 23 x/menit
T : 36,5 C
Spo2 : 99% terpasang Ns 3 lpm

3. Kepala
Bentuk Simetris, tidak terdapat lesi ,bagian rambut pendek, tipis dan

sedikit berwarna hitam bercampur putih,tidak terdapat pendarahan.

Mata Simetris, pupil isokor, sklera anicteric, gerak bola mata normal

Hidung Simetris, fungsi penciuman baik tidak ada polip sinus pendarahan
 dan peradangan

Telinga Struktur lengkap fungsi pendengaran baik tidak ada nyeri dan

peradangan

Mulut Gigi sebagian tidak lengkap, fungsi mengunyah dan mengucap

kurang baik

Leher Tidak ada pembesaran tiroid dan limfe, arteri karotis teraba

4. Dada
Inspeksi Bentuk dan gerak dada simetris , tidak ada benjolan ,lesi dan

peradangan

Palpasi Terdapat nyeri sebelah kiri

Perkusi Sonor

Auskultasi Vesikuler

5. Abdomen
Inspeksi Tidak ada benjolan di abdomen

Auskultasi Tidak ada peningkatan bising usus

Perkusi Tidak ada masa di abdomen,dan tidak ada pembesaran hati

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan

 6. Ekstremitas
Ekstremitas Atas

Kanan Kiri
Tanggal/
Kesemuta Edem
jam Kesemutan Edema Nyeri Nyeri
n a
Tidak ada Tidak Tidak Tidak ada Tidak Tidak ada
ada ada ada
Akral hangat, kurang mampu menahan gravitasi dan melawan gravitasi

Ekstremitas Bawah
Kanan Kiri
Tanggal/
Kesemuta Edem
jam Kesemutan Edema Nyeri Nyeri
n a
Tidak ada Tidak Tidak Tidak ada Tidak Tidak ada
ada ada ada
Akral hangat ,kurang mampu menahan gravitasi dan melawan
gravitasi
7. Sistem Integumen
Tanggal/ Warna Mukosa Capillar
Turgor Kelainan
jam kulit bibir y refill
Sawo Normal <3 Pucat <3 detik Tidak ada
matang detik

8. Genetalia
Tidak terkaji
9. Sistem Persyarafam
a) Fungsi serebral/Status Mental
Tanggal
Status mental Kesadaran compos mentis
GCS E4V5M6
Cukup baik
 Tingkat kesadaran
 GCS
 Gaya bicara
Fungsi Intelektual Cukup baik
 Orientasi waktu
 Orientasi tempat
 Orientasi orang
Daya piker Spontan
 Spontan, alamiah,
masuk akal
 Kesulitan berpikir
 Halusinasi
Status emosional Alamiah dan datar
 Alamiah dan datar
 Pemarah
 Cemas
 Apatis

10. Eliminasi
BAB : px menggunakan popok belum ada BAB
BAK : px menggunakan dc
11. Tingkat ketergantungan
Bathing Pasien mandi dengan bantuan di seka

Dressing Pasien berpakaian dibantu

Toileting Pasien tidak ke kamar mandi atau toilet menggunakan popok dan

dc

Transfering Pasien tidak berpindah dari tempat tidur

Continence Pasien menggunakan popok dan dc

Feeding Pasien dibantu istri dan anaknya saat makan dan minum

Indeks KATZ G(ketergantungan pada keenam fungsi diatas )

12.Therapy

A. Inj lansoprazole 30 mg (1x30)

B. Inj furosemide 20 mg (2x20)
p.o
C. Clopidogrel 75 mg (1x75)
D. Rampril 2,5 mg (1x2,5)
E. Spirinolakton 25 mg (1x25)
F. Atonastarin 20 mg (1x20)

13. Pemeriksaan Penunjang

KESIMPULAN : Terdapat ST elepasi V3 & V4 (Anterior Infark)
 ANALISA DATA
TANGGAL DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD

31/05/2023 DS : Agen pencedera fisiologis Nyeri akut

(mis. Infark)
Pasien mengatakan masih merasa nyeri dada sebelah kiri
- P : nyeri muncul tiba tiba
- Q : nyeri terasa seperti di tusuk tusuk
- R : pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri
- S : 5 dari skala 1- 10
- T : Nyeri hilang timbul dengan durasi kurang lebih
30 menit
DO :
Ku : lemah,gelisah
Kes : compos mentis
GCS : E4V5M6
TD : 105/80 mmhg
N : 96 x/menit
R : 23 x/menit
T : 36,5 C
Spo2 : 99% terpasang ns 3 lpm
DC (+) Popok (+)
Pasien tampak meringis menahan nyeri
Pasien tampak sulit tidur
EKG : Terdapat ST elepasi V3 & V4 (Anterior Infark)
DS : Hambatan upaya napas Pola napas tidak efektif
Pasien mengatakan masih merasa sesak napas
DO :
Ku : lemah,gelisah
Kes : compos mentis
GCS : E4V5M6
TD : 105/80 mmhg
N : 96 x/menit
R : 23 x/menit
T : 36,5 C
Spo2 : 99% terpasang ns 3 lpm
DC (+) Popok (+)
Tampak retraksi dinding dada, cuping hidung
Tidak terdengar bunyi napas tambahan
EKG : Terdapat ST elepasi V3 & V4 (Anterior Infark)

DS : Ketidakseimbangan suplai Intoleransi aktivitas

dan kebutuhan oksigen
Pasien mengeluh lemah dan gelisah
Pasien merasa tidak nyaman saat terlalu banyak aktivitas
DO :
Ku : tampak lemah, gelisah
Kes : compos mentis
GCS : E4V5M6
TD : 105/80 mmhg
N : 96 x/menit
R : 23 x/menit
T : 36,5 C
Spo2 : 99% terpasang ns 3 lpm
 DC (+) Popok (+)
terlihat kelelahan saat banyak aktivitas, ADL dibantu
keluarga dan perawat

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (iskemia)
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan Hambatan upaya napas (kelemahan otot pernapasan)
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI TTD

Dx. KEPERAWATAN HASIL

1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri (I.08238).

berhubungan keperawatan 1 x 4 jam
diharapkan pasien nyeri menurun
dengan agen dengan kriteria hasil
pencedera 1) Keluhan nyeri menurun
fisiologis 2) Ttv dalam batas normal
3) Meringis menurun
(iskemia)
4) Gelisah menurun
5) Kesulitan tidur menurun
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Idenfitikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Terapeutik
1. Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri (mis:
TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, Teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri
2. Ajarkan Teknik farmakologis untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Pemberian Analgesik (I.08243)

Observasi
1 Identifikasi karakteristik nyeri (mis: pencetus, pereda, kualitas,
lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)
2 Identifikasi Riwayat alergi obat
3. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian
analgesic
Terapeutik
1 Tetapkan target efektifitas analgesik untuk mengoptimalkan
respons pasien
2 Dokumentasikan respons terhadap efek analgesik dan efek yang
tidak diinginkan
Edukasi
1 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi

2. Pola napas tidak Setelah dilakukan asuhan Manajemen jalan napas (I.01011)
efektif keperawatan 1 x 4 jam Observasi
berhubungan diharapkan pola napas kembali 1. Monitor pola nafas (frekuensi kedalaman, usaha nafas)
dengan efektif dengan kriteria hasil
Hambatan upaya 2. Monitor bunyi napas tambahan (misalnya: gurgling, mengi,
1. Dispenda menurun
napas 2. Penggunaan otot bantu napas wheezing, ronchi kering)
(kelemahan otot menurun
pernapasan) 3. Pemanjangan fase ekspirasi Terapeutik
menurun 1. Posisikan semi fowler atau fowler
4. Frekuensi nafas membaik, 2. Berikan minum air hangat
kedalaman nafas membaik 3. Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan jika tidak ada kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran ,mukolitik jika
perlu.

Pemantauan respirasi (I.01014)

Observasi
1. Monitor frekuensi, irama ,kedalaman, dan upaya nafas
2. Monitor pola nafas (seperti bradypnea ,takipnea, hiperventilasi,
kusmaul ,cheynestokes,biot, ataksik)
3. Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1.Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan jika perlu
3 Intoleransi Setelah dilakukan asuhan
aktivitas keperawatan 1x4 jam diharapkan
berhubungan toleransi aktivitas meningkat
dengan dengan kriteria hasil
ketidakseimbangan 1. Keluhan lelah menurun
suplai dan
2. Dispnea saat aktivitas
kebutuhan oksigen
menurun
3. Dispnea setelah beraktivitas
menurun
4. Frekuensi nadi membaik
Manajemen energi(I.05178)
Observasi
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
3. Monitor pola dan jam tidur
Teraupetik
1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis cahaya,
suara, kunjungan )
2. Lakukan latihan tentang gerak pasif dan aktif
3. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
4. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
3. Lanjutkan menghubungi perawat jika tanpa gejala kelelahan tidak
berkurang
4. Ajarkan strategi coping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang meningkatkan asupan makanan
EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal dan jam Diagnosa keperawatan
Rabu,31 mei 2023 Nyeri akut berhubungan dengan
agen pencedera fisiologis
(iskemia)
Pola napas tidak efektif
berhubungan dengan Hambatan
upaya napas (kelemahan otot
pernapasan)
Evaluasi Td
S: D.A
P : Pasien mengatakan nyeri dada berkurang
Q : Nyeri seperti di tusuk tusuk
R : Nyeri sebelah dada kiri
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri hilang timbul kurang lebih 20
menit
- Pasien mengatakan mengerti dan paham
diajarkan teknik relaksasi nafas dalam
O:
Pasien tampak meringis
Pasien mencoba mempraktikkan teknik
relaksasi napas dalam
TD : 114/82 mmhg
N : 98 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5 C
Spo2 : 99% ns 3 lpm
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
S: D.A
Pasien mengatakan sesak napas berkurang
Pasien lebih nyaman dalam posisi semi fowler
O:
TD : 114/82 mmhg
 N : 98 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5 C
Spo2 : 99% ns 3 lpm
Pasien tampak cukup tenang
Tampak Retraksi dinding dada
Tidak terdapat bunyi napas tambahan
Posisi pasien semi fowler

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan
Intoleransi aktivitas berhubungan S:
dengan ketidakseimbangan suplai Pasien mengatakan masih lemah, belum bisa
dan kebutuhan oksigen beraktivitas
O:
TD : 114/82 mmhg
N : 98 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5 C
Spo2 : 99% ns 3 lpm
Pasien tampak lemah
Sebagian ADL di bantu keluarga dan perawat

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan