ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN ATRIAL FIBRILASI DI RUANG ICU

RSUD SLEMAN YOGYAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Kritis

Disusun Oleh :

AMBARWATI
203203005

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XV

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2021

Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta

Telp (0274) 4342000
 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN ATRIAL FIBRILASI DI RUANG ICU
RSUD SLEMAN YOGYAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Kritis

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

( ) ( ) ( Ambarwati )
A. Pengkajian
1. Identitas
Identitas klien/pasien
a. Tanggal pengkajian : 19 April 2021
b. Tanggal masuk : 19 April 2021
c. Ruangan : ICU
d. Identitas
 Inisial : Ny. Y
 No. Rekam medic : 01251026
 Umur : 44 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Pendidikan : SLTA
 Pekerjaan : Karyawan rumah makan
 Suku : Jawa
 Bahasa : Jawa
 Alamat : Sleman
 Diagnosa Medis : Atrial Fibrilasi

Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : Tn. B
b. Umur : 48 tahun
c. Pendidikan : SLTA
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Suku : Jawa
f. Bahasa : Jawa
g. Alamat : Sleman
h. Hubungan dengan klien : Menantu
2. Keluhan utama :
Klien mengeluh sesak napas
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Kurang lebih 6 jam sebelum masuk rumah sakit pada tanggal 19 april 2021 pukul
09.25 klien mengeluh berdebar-debar, dada terasa mbesesek dan perut terasa
penuh (sebah) serta sesak napas. Jika berjalan jauh klien terengah-engah. Klien
juga mengeluh wajah bengkak. Klien dibawa ke IGD RSUD Sleman Yogyakarta.
Ketika masuk IGD tekanan darah klien 130/90 mmHg, nadi 140x/menit, RR
40x/menit. Klien mendapatkan terapi RL 20 tpm, warfarin 2 mg, furosemid 40
mg, digoxin 0,25 mg dan ISDN 5 mg. Pada tanggal 19 april 2021 pukul 14.00
klien dipindah ke ruang ICU.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Sekitar 7 bulan yang lalu, klien pernah dirawat di rumah sakit karena hipertensi.
Klien mengetahui menderita hipertensi sejak 1 tahun yang lalu.
5. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Terdapat riwayat penyakit keturunan dalam keluarga klien, yaitu ibu klien
menderita hipertensi
6. Pemeriksaan Fisik (Head to toe) :
19 April 2021
a. Keadaan umum
Klien terlihat lemas dan gelisah
b. Kesadaran
Klien sadar penuh (composmentis/E4M6V5)
c. Vital sign
PEMERIKSAAN
Hari/Tanggal/ Tekanan Respiratory
Heart Rate Suhu
Jam Darah Rate
(x/menit) (C0)
(mmHg) (x/menit)
19/4/2021
14.47 WIB 160/100 115 40 37
18.10 WIB 150/100 105 37 36,5
 20/4/2021
05.00 WIB 140/100 100 35 36
11.00 WIB 130/100 96 34 36,3
17.00 WIB 140/100 94 33 36,2

d. Kepala
1) Rambut dan kulit kepala
Inspeksi Palpasi
bentuk kepala mesocephal, penyebaran tidak ada benjolan, tidak ada
rambut kepala merata, warna rambut hitam nyeri tekan
bersih, kulit kepala terlihat bersih, tidak
ada lesi, tidak ada bekas operasi.

2) Wajah
Inspeksi Palpasi
wajah berbentuk bulat, warna kulit sawo tidak ada nyeri tekan
matang agak kemerahan, wajah terlihat
bengkak, ekspresi wajah merintih

3) Mata
Inspeksi Palpasi
konjungtiva tidak anemis, kelopak mata tidak terdapat nyeri tekan
kanan dan kiri tampak bengkak, sklera
berwarna putih, pupil mata isokor kanan
dan kiri sama 3mm/3mm.

4) Hidung
Inspeksi Palpasi
bentuk hidung simetris, kulit hidung tidak terdapat nyeri tekan
bersih, tidak terdapat lesi, tidak terdapat
pernapasan cuping hidung

5) Telinga
 Inspeksi Palpasi
kulit telinga terlihat bersih, tidak tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri
terdapat lesi, tidak terdapat tekan
serumen.

6) Mulut
Inspeksi
mukosa bibir terlihat lembab, lidah bersih, tidak tampak sianosis.

7) Leher
Inspeksi
tidak terdapat lesi, terlihat vena
jugularis, tampak ada tarikan otot
sternoskleidomastoideus
Palpasi
teraba denyutan vena jugularis ± 2cm,
tidak terdapat nyeri tekan.

e. Dada
1) Paru-paru
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Tampak teraba taktil suara suara nafas
menggunakan otot fremitus perkusi vesikuler di
bantu pernapasan kanan dan sonor di seluruh lapang
(sternokleidomastoid kiri sama seluruh paru, tidak
eus), tidak terdapat lapang paru terdapat suara
retraksi dada. tambahan
Pengembangan dada
kanan dan kiri sama

2) Jantung
 Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
tampak iktus teraba iktus suara perkusi bunyi jantung
kordis kordis di SIC jantung pekak, terdengar S1
VI sinistra batas jantung (lup), S2
melebar (dup), tidak
teratur

f. Abdomen
Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi
perut cembung bising usus suara perkusi teraba
klien abdomen kencang pada
14x/menit hipotimpani abdomen

g. Ekstremitas atas
Inspeksi
tidak terdapat lesi, persebaran
warna kulit merata, tidak terdapat
jari tabuh, terpasang infus RL 20
tpm di tangan kiri
Palpasi
tidak terdapat nyeri tekan/edema, akral
teraba dingin, capillary refill time > 3
detik, kekuatan otot kanan/kiri 4/4

h. Ekstremitas bawah
Inspeksi Palpasi
tidak terdapat lesi, persebaran tidak terdapat nyeri tekan dan edema,
warna kulit merata, kaki tidak akral teraba dingin, capillary refill
bengkak time >3 detik, kekuatan otot kanan/kiri
4/4.

7. Pengkajian Fungsional
a. Oksigenisasi
 Sebelum sakit : Klien bernafas tanpa menggunakan alat bantu
bernafas, merasa sesak napas jika berjalan terlalu jauh
  Saat sakit : Klien mengeluh sesak napas, menggunakan oksigen
nasal kanul 4l /menit, nafas klien cepat dan dangkal 40x/menit.
b. Nutrisi dan cairan
 Sebelum sakit : Klien makan 3x sehari dan minum 8 gelas perhari
 Saat sakit : Klien makan 3x sehari dan hanya minum 3 gelas
(+750 ml) perhari
Pengkajian ABCD
a. A (Antromometi)
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan sebelum sakit : 54 kg
Berat badan saat sakit : 53 kg
b. B (Biokimia)
Hemoglobin : 12,2 g/dl (Nilai normal : 12-15,6)
Hematokrit : 41% (Nilai normal : 33-45)
Glukosa darah sewaktu: 112 (Nilai normal : 60-140)
c. C (Clinis)
Konjungtiva tidak anemis
Turgor kulit elastic
d. D (Diet)
Pola makan : Pola makan teratur
Jenis makanan : Klien makan dengan komposisi nasi, sayur dan buah.
Frekuensi makan : Klien makan sehari 3x
Alergi : Klien tidak mempunyai alergi makanan
Kegemaran : Makanan kesukaan klien bubur
Balance Cairan
- Intake
Minum : 750 cc
Infus RL (20tpm) : 1500 cc
Injeksi : 17 cc
Makan : 150cc
Jumlah : 2267 cc
- Output
BAK : 600 cc
BAB : 20 cc
Jumlah : 620 cc
- IWL
15 x 53 x 24 jam = 795 cc
24
BC = intake - output – IWL
= 2267 - 620 – 795
= + 852 cc (terdapat edema pada wajah klien)

c. Eliminasi
BAK Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 6x sehari Tidak terkaji
Jumlah Tidak terkaji + 600 ml/24 jam
Warna Kuning Kuning
Bau Khas urine Khas uriene
Terpasang DC Tidak Ya
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

BAB Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 1x sehari 1x sehari
Konsistensi Lembek -
Jumlah Tidak terkaji -
Warna Kuning -
Bau Khas feses -
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

d. Termoregulasi
 Sebelum dan saat sakit klien tidak mengalami demam

e. Aktivitas latihan/mobalisasi
 Sebelum sakit : Klien bekerja menjadi pelayan di rumah makan dari
jam 7 pagi sampai 10 malam. Klien mengeluh merasa sesak napas
jika berjalan jauh.
 Saat sakit : Klien hanya tidur di tempat tidur, mengeluh sesak
napas jika duduk terlalu lama dan berbicara terlalu panjang.

f. Seksualitas
Klien sudah menikah dan dikaruniai 2 orang anak. Klien mempunyai anak
pertama pada umur 21 tahun. Klien mengatakan tidak ada permasalahan
mengenai hubungannya dengan suami.
g. Psikososial (Stress, Koping dan Konsep Diri)
 Stress Koping
Sebelum dan saat sakit klien tidak pernah memendam masalah, klien
selalu menceritakan apa yang dirasakan kepada keluarga.
 Konsep Diri
SEBELUM SAAT
PARAMETER
SAKIT SAKIT
Peran Klien berperan
sebagai ibu rumah Klien hanya tiduran di
tangga dan pelayan kamarnya
rumah makan
Citra diri Klien merasa senang
Klien merasa senang dengan tubuhnya tapi
dengan tubuhnya klien mengeluh
wajahnya bengkak
Identitas diri Klien mengetahui Klien mengetahui
bahwa namanya bahwa namanya
adalah Ny. Y umur 44 adalah Ny. Y umur 44
tahun tahun
Ideal diri Klien menyadari
Klien ingin segera
kelebihan dan
sembuh
kekurangannya
Harga diri Klien tidak merasa Klien tidak merasa
malu dengan keadaan malu dengan keadaan
dirinya dirinya

h. Rasa Aman dan Nyaman

Klien mengatakan pusing dan jantungnya berdebar-debar.

i. Spiritual
Klien rajin beribadah dan berdoa untuk kesembuhan klien
j. Higiene
 Sebelum sakit : Klien mandi sehari 2x menggunakan sabun dan air
 Saat sakit : Klien disibin 2x sehari dan menggosok gigi 2x sehari

k. Istirahat Tidur
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sehari tidur 6 jam perhari. Dari
pukul 01.00-06.00 dan tidur siang 1 jam.
 Saat sakit : Klien mengatakan tidur + 8 jam perhari. Klien tidak
memiliki masalah dengan pola tidurnya.

l. Aktualisasi Diri
 Sebelum sakit : Klien berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan
yang ada disekitarnya.
 Saat sakit : Klien tidak berinteraksi dengan orang lain dan
lingkungan yang ada disekitarnya karena merasa pusing.

m. Rekreasi
Klien sebelum dan saat sakit memenuhi kebutuhan rekreasinya dengan
menonton TV.
 n. Kebutuhan Belajar
Klien mengatakan mengetahui sakit jantung yang di deritanya. Klien
mengikuti perkembangan mengenai kondisi terbaru sakitnya.

8. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Kesan
Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan (meningkat/menurun)
Laboratorium
19/4/2021
Hemoglobin 12,2 12,0-15,6 Normal
Hematokrit 41 33-45 Normal
Leukosit 5,4 4,5-11,0 Normal
Trombosit 279 150-450 Normal
Eritrosit 5,8 4,1-5,1 Meningkat
MCV 70,1 80-96 Menurun
MCH 21,0 28-33 Menurun
MCHC 30 33-36 Menurun
RDW 16,6 11,6-14,6 Meningkat
MPV 10,1 7,2-11,1 Normal
PDW 15 25-65 Menurun
Eosinofil 6,1 0-4 Meningkat
Basofil 0,4 0-2 Normal
Netrofil 55 55-80 Normal
Limfosit 31,8 22-44 Normal
Monosit 6,6 0-7 Normal
PT 16,5 10-15 Meningkat
ADTT 29,2 20-40 Normal
INR 1420
GDS 112 60-140 Normal
SGOT 25 0-35 Normal
SGPT 19 0-45 Normal
Creatine 1 0,6-1,1 Normal
Ureum 26 <50 Normal
Natrium 137 136-145 Normal
Kalium 3,3 3,3-5,1 Normal
Chlorida 106 98-106 Normal
Asam urat 10,2 2,4-6,1 Meningkat
Kolesterol total 128 50-200 Normal
Cholesterol
LDL 78 74-174 Normal
Cholesterol
HDL 28 34-80 Menurun
Trigliserida
136 <150 Normal
Rongten
Thorax
19/4/2021
Cor : Cardiomegaly
membesar dengan
CTR >50%,
tampak
cephalisasi
Pulmo :
- Tak tampak
 infiltart di
kedua lapang
paru.
- Corakan
bronkovaskule
r normal.
- Sinus
pheenicocosta
lis kanan kiri
tajam.
- Hemidiaphrag
ma kanan kiri
normal.
- Thrakea di
tengah.
- Sistema tulang
baik.
Ekokardiografi
20/4/2021
- Dilatasi seluruh ruang
jantung
- Kontraktilitas LV
menurun EF 38%
- Disfungsi diastolic
gangguan restriktif
- MR moderate, AR
mild, TR mild, PR
trivial
- PH moderate
EKG
20/4/2021 - Gelombang p Atrial Fibrilasi Rapid
tidak tampak Ventrikuler Respon
 - HR Normoaxis
150x/menit

9. Terapi
Jenis
Dosis Rute Indikasi & Cara Kerja Efek Samping
Terapi
Ringer 20 Parentera Indikasi: pada pasien Risiko overload (kelebihan
Laktat (RL) tpm l hipovolemi (kekurangan cairan), khususnya pada CHF
cairan tubuh) dan hipertensi
Cara kerja: sebagai
pengganti cairan tubuh,
dengan osmolaritas
(tingkat kepekatan) cairan
mendekati serum (bagian
cair dari komponen darah)
sehingga terus berada
dalam pembuluh darah.
Lanoxin 0,25 Parentera Indikasi: penanganan Anoreksia, mual, muntah,
mg/18 l atrial fibrilasi dan atrial nyeri perut, diare
jam flutter dengan reaksi
ventrikular cepat, pasien
dengan gagal jantung
Cara kerja: menurunkan
laju konduksi pada nodus
 atrium ventrikel (AV) dan
meningkatkan periode
refraktori yang
selanjutnya akan
menurunkan laju
ventrikel.

Ranitidin 10 Parentera Indikasi: Sakit kepala, konstipasi,

mg/12 l Pengobatan jangka pendek diare, mual, muntah, nyeri
jam tukak usus 12 jari, tukak perut, leucopenia,
lambung, mengurangi granulositopenia,
gejala refluk esofagitis pansitopenia
Cara kerja:
Ranitidin dieksresi
melalui urin
Furosemid 40 Parentera Indikasi: Tekanan darah rendah,
mg/8 l Gagal jantung, edema dehidrasi, penipisan elektrolit
jam pulmo, edema perifer, (misalnya natrium kalium),
hipertensi emergensi, peningkatan gula darah dan
sindrom nefrotik kadar asam urat, pusing, sakit
Cara kerja: kepala, kehilangan nafas
Furosemid bekerja dengan makan, sakit perut, diare,
menghalangi penyerapan konstipasi dapat terjadi
natrium klorida dan air dari
cairan yang disaring dalam
tubulus ginjal
menyebabkan peningkatan
yang menandakan output
urin (dieresis)
- Memperlambat
reabsorbsi natrium dan
klorida
 - Mempercepat diuresis
Sebagai vasodilatasi arteri
renalis
Captopril 3 x Oral Indikasi: Proteinuria, peningkatan
12,5 Hipertensi berat hingga ureum darah dan kreatinin,
mg sedang idiosinkrasi, rash, terutama
Cara kerja: pruritus, neutropenia, anemia,
Merupakan obat anti trombositopenia, hipotensi.
hipertensi dan efektif
dalam penanganan gagal
jantung dengan cara
supresi sistem renin
angiotensin aldosteron.
Renin adalah enzim yang
dihasilkan ginjal dan
bekerja pada globulin
plasma untuk
memproduksi angiotensin
I yang bersifat inaktif.
“Angiotensin Converting
Enzyme” (ACE), akan
merubah angiotensin I
menjadi angiotensin II
yang bersifat aktif dan
merupakan
vasokonstriktor endogen
serta dapat menstimulasi
sintesa dan sekresi
aldosteron dalam korteks
adrenal.
Peningkatan sekresi
 aldoosteron akan
mengakibatkan ginjal
meretensi natrium dan
cairan, serta meretensi
kalium. Dalam kerjanya,
captopril akan
menghambat kerja ACE,
akibatnya pembentukan
angiostensn II terhambat,
timbul vasodilatasi,
penurunan sekresi
aldosteron sehngga ginjal
mensekresi natrium dan
cairan serta mensekresi
kalium. Keaadaan ini
akan menyebabkan
penurunan tekanan darah
dan mengurangi beban
jantung, baik afterload
maupun preload, sehingga
terjadi peningkatan kerja
jantung. Vasodilatasi yang
timbul tidak akan
menimbulkan efek
takikardia.
Warfarin 2 mg Enteral Indikasi : - Perdarahan bias terjadi
- Untuk mencegah bahkan tanpa tingkatan
serangan jantungm INR (International
stroke dan gumpalan Normalizad Ratio)
darah dalam terapik.
pembuluh arteri dan - Embolisasi kolesterol
 vena. (skin nekrosis dan
Cara kerja : perubahan warna jari kaki
Mempengaruhi sintesis menjadi ungu)
factor koagulasi yang - Efek gastrointestinal diare
tergantung vitamin K (II, - Alopecia, reaksi kuliy.
VII, IX, X) di hati. Disfungsi hati,
pancreatitis.
ISDN 5 mg Enteral Indikasi : Sakit kepala berdenyut, muka
- Untuk mencegah merah, pusing, takikardi
sakit di dada yang (dapat menjadi bradikardi
disebabkan oleh paradoksimal). Hipotensi
angina. berat, mual dan muntah,
- Gagal jantung kiri diaphoresis, kuatir, gelisah,
Cara kerja obat : kedutan otot, palpitasi, nyeri
Isosorbide dinitrate adalah perut, sinkop, pemberian
jenis vasodilator. Obat ini jangka panjang disertai
mengendurkan pembuluh dengan methemoglobinemia.
darah, meningkatkan
persediaan darah dan
oksigen ke jantung.
Antasida 3xcth Oral Indikasi : Sembelit, diare dan kentut
syrup Untuk menetralkan terus menerus
kelebihan asam lambung
pada keadaan seperti pada
tukak lambung, tukak
usus dua belas jari,
dengan gejala-gejala
mual, perasaan penuh
pada lambung dan
kembung
Cara kerja :
Menetralkan asam
 lambung dengan cara
meningkatkan pH lumen
lambung
Paracetamo 500 Oral Indikasi: - Demam disertai menggigil
l mg/8 - Sebagai antipiretik atau atau sakit tenggorokan
jam analgesik termasuk yang tidak terkait dengan
pasien yang tidak tahan penyakit sebelumnya
asetosal. menjadi reaksi alergi
- Sebagai analgesik paracetamol
misalnya untuk - Luka, bintik-bintik putih
mengurangi rasa nyeri di mulut dan bibir
pada sakit kepala, sakit - Ruam kulit atau gatal-
gigi, sakit haid dn sakit gatal
pada otot, menurunkan - Didalam beberapa kasus
demam. terjadi perdarahan/memar
Cara kerja: yang tidak biasa
Paracetamol merupakan - Lemah, lelah dan nyeri
derivat p-aminovenol punggung bagian
yang mempunyai sifat bawah/samping.
antipiretik atau analgesik.
Sifat antipiretik
disebabkan oleh gugus
aminobenzen dan
mekanismenya diduga
berdasarkan efek sentral.
Sifat analgesik dapat
menghilangkan nyer
ringan sampai sedang.
Sifatanti inflamasinya
sangan lemah sehingga
tidak digunakan sebagai
 antirematik.
Digoxin 0,25 Oral Indikasi : Penurunan segmen ST pada
mg - Gagal jantung EKG, pruritus, urtikaria,
kongestif akut dan ruam, macular, ginekomastia,
kronik gangguan system saraf pusat,
- Takikardi anoreksia, mual, muntah,
supraventrikular gangguan kecepatan denyut
proksimal jantung, kondisi dan irama
Cara kerja : jantung
Menghambat Na atau
KATase, menghasilkan
peningkatan sodium
intraseluler yang
menyebabkan lemahnya
pertukaran sodium atau
kalium dan meningkatkan
kalsium intraseluler. Hal
tersebut dapat
meningkatkan
penyimpanan kalsium
intraseluler di
sarkoplasmik retikulum
pada otot jantung dan
dapat meningkatkan
cadangan kalsium untuk
memperkuat atau
meningkatkan kontraksi
otot.
B. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1. Ds: Ketidakefektifan Penurunan ekspansi paru
Klien mengeluh sesak napas pola napas
Do:
- RR klien 40x/menit
- Napas klien terlihat
cepat dan dangkal
(irreguler)
- Klien terpasang
oksigen nasal kanul 4
l/menit
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak lemas
- Klien menggunakan
otot bantu pernafasan
yaitu
sternoscleidomastoide
us
- Hasil foto thorax
cardiomegaly dengan
early edema
pulmonum
2. Ds: Penurunan curah Perubahan
 Klien mengeluh jantungnya jantung kontraktilitas
berdebar-debar miokard
Do:
- Klien terlihat gelisah
- Klien tampak lemas
- Nadi 115x/menit
tidak teratur
- TD 160/100 mmHg
- Akral teraba dingin
- Capilary refill time >
3 detik
- Hasil EKG atrial
fibrilasi rapid
Ventrikuler Respon
normoaxsis, HR 150x
/menit
- Hasil ekokardiografi
Dilatasi seluruh ruang
jantung, kontraktilitas
LV menurun EF 38%
- Hasil foto thorax
menunjukan
cardiomegaly
3. Ds: Kelebihan volume Gangguan
Klien mengatakan cairan mekanisme regulasi
wajahnya bengkak
Do:
- Klien terlihat lemas
- Wajah tampak
bengkak
- Abdomen tampak
 cembung
- Teraba kencang pada
abdomen
- TD: 160/100 mmHg
- Balance cairan + 852
cc
C. Diagnosa Keperawatan
No Dx Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas
berhubungan dengan Penurunan
ekspansi paru

2. Penurunan curah jantung

berhubungan dengan perubahan
kontraktilitas miokard

3. Kelebihan volume cairan

berhubungan dengan gangguan
mekanisme regulasi

D. Intervensi
Intervensi
No TGL/Jam Dx Kep TTD
Tujuan Tindakan
1. 19/04/2021 Ketdakefektifan Setelah dilakukan Manajemen
14.45 pola napas b.d tindakan breathing
Penurunan keperawatan selama 1. Monitor irama,
ekspansi paru 3 x 24 jam frekuensi dan
diharapkan masalah kedalaman
ketidakefektifan pernapasan
pola napas klien 2. Auskultasi suara
dapat teratasi napas
dengan kriteria 3. Berikan posisi
 hasil: semi fowler
1. Klien tidak 4. Ajarkan cara napas
mengeluh sesak dalam yang benar
2. Napas klien tidak Terapi oksigen
terlihat cepat dan 5. Pertahankan terapi
dangakal oksigen dengan nasal
3. RR 20-24x/menit kanul 4l/menit
4. Tidak
menggunakan alat
bantu pernapasan
seperti nasal kanul
5. Tidak
menggunakan otot
bantu napas
tambahan seperti
sternoscleidomastoi
deus
6. Klien tampak
tenang dan bugar
2. 19/04/2021 Penurunan Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-
14.45 curah jantung tindakan tanda vital
b.d perubahan keperawatan selama 2. Monitor irama
kontraktilitas 3x24 jam jantung
miokard diharapkan masalah 3. Monitor sianosis,
penurunan curah akral dingin serta
jantung klien dapat capillary refill time
teratasi dengan 4. Observasi intake
kriteria hasil: dan output
1. Klien tidak 5. Berikan penjelasan
mengeluh pentingnya
berdebar-debar pembatasan cairan
 2. Klien terlihat dan pembatasan
tenang dan aktivitas bagi klien
bugar Kolaborasi
3. Nadi 80- 6. Berikan oksigen
100x/menit dan dengan nasal kanul
teratur /menit
4. TD 120-130/ 7. Berikan infus
80-90 mmHg sesuai advis
5. Tidak tampak 8. Berikan obat-
sianosis, akral obatan sesuai advis
dingin dan 9. Lakukan EKG
capirally refill
time <3 detik.
6. Hasil EKG
menunjukkan
normal sinus
rithme
1. 3. 19/04/2021 Kelebihan Setelah dilakukan Manajemen cairan
14.45 volume cairan tindakan 1. Observasi intake
b.d gangguan keperawatan selama dan output cairan
mekanisme 3x24 jam 2. Monitor tanda
regulasi diharapkan masalah retensi cairan
kelebihan volume /overload cairan
cairan dapat teratasi (edema)
dengan kriteria 3. Batasi diet yang
hasil: menyebabkan
1. Balance cairan retensi cairan.
seimbang Kolaborasi
intake=output 4. Berikan obat-
2. Tidak ada obatan sesuai advis
edema : Furosemide 40
 3. Klien terlihat mg
tenang dan
bugar
4. Nadi 80-100 x/
menit dan
teratur
5. TD 120-130/80
-90 mmHg

E. Implementasi
NO.
NO TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
DX.KEP
1 19/4/2021
1 14.45 1. Memberi posisi S: klien mengatakan nyaman
semi fowler 450 dengan posisi ini tetapi
masih agak sesak
O: klien tampak nyaman

16.47 2. Memonitor S: klien mengatakan sesak,

tanda-tanda vital pusing dan berdebar-debar
O: TD 160/100 mmHg, N
115x/menit, RR 40x/menit

16.48 3. Memonitor S: klien mengatakan ngos-

irama, frekuensi dan ngosan dan sesak napas
kedalaman, O: irama napas tidak teratur,
pernapasan RR 40x/menit, cepat dan
dangkal

16.49 4. Memonitor S: klien mengatakan

irama jantung jantungnya berdebar-debar
 O: terdengar suara s1-s2,
irama cepat dan tidak teratur

16.49 5. Mengauskultasi S : Klien mengatakan ngos-

suara nafas ngosan
O : suara napas klie
vesikuler

16.50 6. Mempertahanka S: klien mengatakan

n tarapi O2 melalui oksigennya terasa
nasal kanul 4 O: pola napas klien teratur
l/menit

16.51 7. Mengajarkan S: klien mengatakan

cara napas dalam mengerti
yang benar O: klien tampak mengikuti
instruksi

16.52 8. Memonitor S: klien mengatakan

sianosis/akral dingin tangannya dingin
dan capillary refill O: akral teraba dingin, tidak
time tampak sianosis, capillary
refill time >3detik

16.53 9. Memonitor S: klien mengatakan

tanda wajahnya bengkak
retensi/overload O: wajah klien terlihat
cairan/edema bengkak

16.54 10. Mengobservasi S: klien mengatakan minum

intake dan output hanya 2 gelas dari tadi pagi.
 cairan Klien mengatakan setelah
dipasang kateter, urin bag
sudah dibuang 1x
O: intake cairan klien 500cc,
urin beg terisi 250 ml

16.55 11. Membatasi diet S: klien mengatakan akan

yang menyebabkan berhati-hati untuk makan dan
retensi cairan minum
O: klien terlihat kooperatif

16.56 12. Memberi S: klien mengatakan

penjelasan mengerti dan ingin
pentingnya melakukannya
pembatasan cairan O: klien tampak kooperatif
dan pembatasan
aktivitas

16.57 13. Memonitor S: klien mengatakan masih

tanda-tanda vital pusing, berdebar-debar,
sesak agak berkurang
O: klien tampak gelisah,
tekanan darah 150/100
mmHg, frekuensi denyut
nadi 105x/menit, frekuensi
pernapasan 37x/menit

16.58 14. Memonitor S: klien mengatakan masih

adanya sesak nafas sesak untuk bicara terlalu
panjang
O: klien tampak gelisah,
 ngos-ngosan setelah
berbicara + 3 kaliamat

17.02 15. Mengajarkan S: klien mengaakan mengerti

teknik mengontrol O: klien tampak kooperatif
pernapasan ketika
beraktivitas

17.10 16. Membantu klien S: klien mengatakan bisa

untuk bangun dari tidur sendiri,
mengidentifikasi mengambil makanan di meja
aktivitas yang O: klien terlihat kooperatif
mampu dilakuakan

17.15 17. Mengedukasi S: klien mengatakan

tentang level mengerti
aktivitas yang boleh O: klien tampak kooperatif
dilakukan

17.20 18. Memberikan S: klien mengucapkan terima

reinforcement kasih
positif terhadap O: klien tampak gembira
aktivitas yang
dilakukan klien

17.25 19. Menganjurkan S: klien mengatakan

membatasi jumlah mengerti
pengunjung O: klien tampak kooperatif

20.10 20. Memberi obat S: Klien mengatakan sakit

injeksi furosemid 40 ketika obatnya masuk
 mg O: klien tampak meringis

20.11 21. Mengobservasi S: klien mengatakan sore ini

intake dan output minum ½ gelas
cairan
O: intake cairan klien +150
cc, urin bag tampak terisi
400 cc

20.15 S : Klien mengatakan

wajahnya masih bengkak
22. Memonitor dan perut terasa mbesesek
tanda retensi O : wajah klien tampak
cairan/overload bengkak, perut berbentuk
(edema) cembung dan teraba kencang
2 19/04/2021 S: klien mengatakan oksigen
22.30 1. Memonitor aliran sudah terasa cukup
oksigen O: oksigen 4 l/menit nasal
kanul

S: klien mengatakan infus

22.31 2. Memonitor tetesan tidak pernah macet
dan kepatenan IV O: infus RL 20 tpm
line
20/04/2021 S: klien mengatakan sesak
05.00 3. Memonitor tanda- sudah berkurang, berdebar-
tanda vital debarnya berkurang
O: tekanan darah 140/100
mmHg,denyut nadi,
100x/menit, frekuensi
pernapasan 35x/menit
 S: klien mengatakan ngos-
05.07 4. Memonitor irama, ngosan dan sesak napas
frekuensi dan berkurang
kedalaman O: irama napas tidak teratur,
pernapasan RR 35x/menit,cepat dan
dangkal (irreguler)

S: Klien mengatakan tidak

07.00 5. Menganjurkan akan memaksakan aktivitas
klien untuk O: klien melakukan aktivitas
membatasi sesuai kemampuan
aktivitas saat
sesak
S : Klien mengatakan minum
07.05 6. Memonitor intake 1 gelas air teh
dan output cairan O :intake + 300 cc dan urin
bag tampak terisi 650 cc
3 20/04/2021 S: Klien mengatakan
07.00 1. Melakukan EKG berdebar-debarnya sudah
berkurang
O: Hasil EKG menunjukan
atrial fibrilasi, irama jantung
tidak teratur, HR 110x/menit

S: Klien mengatakan
08.00 2. Memberi posisi nyaman dengan posisinya
semi fowler O: Klien terlihat relax, agak
lemas

S: Klien mengatakan sesak

08.05 3. Memberi terapi berkurang
oksigen melalui O: irama napas teratur
nasal kanul
4l/menit
S: Klien mengatakan sesak
08.10 4. Memonitor irama, sudah berkurang
frekuensi, dan O: Irama napas teratur, RR
kedalaman napas 35x/menit dan napas dangkal
cepat

S: Klien mengatakan
08.30 5. Memberikan infus infusnya habis
RL 20tpm O: Klien mendapatkan infus
RL 20tpm

S= Klien mengatakan sakit

09.00 6. Memberikan obat saat obatnya masuk
ISDN 5mg, O= Klien tampak menahan
Lanoxin 0,25mg, sakit ketika obat masuk
ranitidin 10mg,
Captopril 12,5mg,
Furosemid 40mg,
paracetamol
500mg
S= Klien mengatakan
10.00 7. Memonitor tanda bengkaknya sudah berkurang
retensi/overload O= Bengkak diwajah klien
cairan (edema) terlihat berkurang

S= Klien mengatakan
10.05 8. Memonitor tangannya tidak dingin
 sianosis/akral O= Tangan dan kaki klien
dingin dan tidak teraba dingin, caoilary
caoilary refill refill time <3 detik, tidak
time tampak sianosis

S= Klien mengatakan sesak

11.00 berkurang, berdebar-debar
9. Memonitor tanda- tapi masih pusing
tanda vital O= Tekanan darah 130/100
mmHg, frekuensi denyut
nadi 98x/menit, frekuensi
pernapasan 34x/menit

S= Klien mengatakan
11.05 silahkan didengarkan
10. Mengauskultasi O= Suara vesikuler, suara
suara napas, nadi jantung lup-dup, irama
apical, dan irama jantung tidak teratur
jantung
S= Klien mengatakan

11.30 memakan makanan dari

11. Membatasi diet rumah sakit
yang O= Klien mendapatkan diet
menyebabkan jantung bubur
retensi
cairan/edema S= Klien mengatakan makan

11.40 1 porsi makan dan minum ½

12. Mengobservasi gelas teh. Klien mengatakan
intake dan output semalam membuang 1 urin
cairan bag
O= intake + 150 cc, di urin
 bag terdapat 500 cc

S= Klien mengatakan sesak

13.10 berkurang
13. Mengkaji adanya O= Klien tampak relax,
sesak setelah napas terlihat teratur
beraktivitas
S= Klien mengatakan bicara
13.15 panjang tidak sesak, bagun
14. Membantu dari tidur kemudian duduk
mengidentifikasi sudah bisa tapi jika terlalu
aktivitas yang lama sesak
mampu dilakukan O= Klien terlihat kooperatif
klien.
S= Klien mengatakan terima
13.20 kasih
15. Memberikan O= Klien tampak kooperatif
reinforcement
positif terhadap
aktivitas yang
dilakukan klien

F. Evaluasi
NO TGL/JAM NO EVALUASI TTD
 DX.
KEP
1 21/4/2021 1 S: Klien mengatakan sudah tidak sesak
07.00 O: Klien tampak rileks dan bugar, RR 22x/menit,
nafas teratur
A: Masalah ketidakefektifan pola napas teratasi
P: Pertahankan kondisi
2 21/04/2021 2 S: Klien mengatakan rasa berdebar-debarnya
07.00 sudah berkurang
O: Klien tampak agak bugar, Nadi 90x/menit, TD
130/90 mmHg,hasil EKG menunjukkan atrial
fibrilasi, irama jantung tidak teratur, HR 108
x/menit, akral tidak teraba dingin, tidak tampak
sianosis, cappilarry refill time < 3 detik, hasil
EKG menunjukan atrial fibrilasi, irama tidak
teratur.
A: masalah penurunan curah jantung belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Monitor irama jantung
3. Monitor sianosis, akral dingin dan capillary
refill time
4. Observasi intake dan output cairan
5. Berikan oksigen dengan nasal kanul
4L/menit
6. Berikan infus RL 20 tpm
7. Berikan Furrosemid 40mg/8jam, Lanoxin
0,25mg/18jam, Captopril 3x 12,5 mg,
ISDN 3 x 5mg
8. Lakukan EKG
3 21/04/2021 3 S: klien mengatakan wajahnya sudah tidak
20.00 bengkak
O: Wajah klien tampak tidak bengkak, klien
tampak rileks dan bugar, TD 130/90 mmHg
Balance cairan:
= intake – output
= 1200cc – 1180cc
= ±20 cc
A: Masalah kelebihan volume cairan teratasi
P: Pertahankan kondisi