FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KDP

Nama Mahasiswa : Ambarwati

NPM : 203203005

Data Umum
Nama : Ny. L
Umur : 50 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal masuk :-
Nomor RM :-
Diagnosa medis : Stroke Non Hemoragic

Alasan masuk :
Klien dirawat dibangsal cempaka 2 karena stroke sebelum dibawah ke rumah sakit klien
terjatuh dari tempat tidur.

Keluhan yang dirasakan :

Tangan dan kaki kanan klien susah untuk digerakkan dan bibir merot ke kiri.

Pemeriksaan Fokus :
TTV
TD : 170/100 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
suhu : 370 C

ANALISA DATA

Data Masalah Etiologi

DS : Gangguan perfusi serebral Hipertensi
- Klien dirawat dirawat
di bangsal mawar
karena stroke

- Pasien memiliki
riwayat hipertensi
sejak 15 tahun yang
 lalu.

DO :
- TTV
TD : 170/100 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
suhu : 370 C

DS : Hambatan mobilitas fisik Kerusakan neuromuskuler

- Keluarga klien
mengatakan sebelum
dibawa ke rumah sakit
klien terjatuh dari
tempat tidur

DO :
- Tangan dan kaki
kanan pasien susah
digerakkan dan bibir
merot ke kiri

- Skala kekuatan otot

Kaki Kaki
kanan kiri

Tangan Tangan
kanan kiri

DS : Defisit perawatan diri Imobilitas fisik

- ADL klien seperti
makan, mandi dan
toileting dibantu oleh
keluarga.
DO :
- Keluarga klien
tampak lagi
membantu klien
makan, mandi, dan
toileting
PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi serebal berhubungan dengan hipertensi
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan imobilitas fisik

RENCANA INTERVENSI

Masalah
NOC NIC
Keperawatan
Gangguan Perfusi Setelah dilakukan tindakan Perfusi jaringan otak, resiko
jaringan serebral keperawatan selama 3x24 ketidakefektifan
berhubungn dengan gangguan perfusi jaringan
hipertensi serebral teratasi dengan kriteria Monitor Tekanan Intra Kranial
hasil : (TIK)

Perfusi jaringan : serebral 1. Manajemen pengobatan

(0406)
2. Monitor neurologi
1. Tekanan darah sistolik
dari deviasi berat dari 3. Identifikassi risiko
kisaran normal (1)
menjadi deviasi sedang 4. Pengajaran : proses
dari kisaran normal (3) penyakit

2. Tekanan darah diastolik 5. Pengajaran : peresepan

dari deviasi berat dari obat-obatan
kisaran normal (1)
menjadi deviasi sedang 6. Monitor Tanda-Tanda Vital
dari kisaran normal (3)

3. Nilai rata-rata tekanan

darah dari deviasi berat
dari kisaran normal (1)
menjadi deviasi sedang
dari kisaran normal (3)

Hambatan Setelah dilakukan tindakan Mobilitas : Fisik, Hambatan

mobilitas fisik keperawatan selama 3x24
berhubungan gangguan hambatan mobilitas 1. Manajemen lingkungan
dengan kerusakan fisik dengan kriteria hasil :
neuromuskuler 2. Peningkatan latihan :
 Mobilitas : Fisik, Hambatan
1. Toleransi terhadap
aktivitas
2. Tingkat
ketidaknyamanan
3. Partisipasi latihan
4. Reaksi terhadap sisi
yang terkena dampak
Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan
diri berhubungan keperawatan selama 3x24
dengan imobilitas defisit perawatan diri teratasi
fisik dengan kriteria hasil :
Perawatan Diri : Aktivitas
Sehari – hari (0300)
1. Makan dari sangat
terganggun (1) menjadi
sedikit terganggu (4)
2. Memakai baju dari
sangat terganggun (1)
menjadi sedikit
terganggu (4)
3. Ke toilet dari sangat
terganggun (1) menjadi
sedikit terganggu (4)
4. Mandi dari sangat
terganggun (1) menjadi
sedikit terganggu (4)
5. Berpakaian dari sangat
terganggun (1) menjadi
sedikit terganggu (4)
6. Kebersihan dari sangat
terganggun (1) menjadi
sedikit terganggu (4)
Latihan kekuatan
3. Terapi latihan : Mobilitas
(pergerakan) sendi
4. Terapi latihan : kontrol otot
5. Pengaturan posisi
6. Bantuan perawatan diri
Bantuan Perawatan Diri (1800)
1. Monitor kemampuan
perawatan diri secara
mandiri
2. Monitor kebutuhan pasien
terkait dengan alat-alat
kebersihan diri, alat bantu
untuk berpakaian,
berdandan, eliminasi, dan
makan
3. Berikan lingkungan yag
terapeutik dengan
memastikan (lingkungan)
yang hangat, santai, dan
berdasarkan pengalaman
individu
4. Berikan bantuan sampai
pasien mampu melakukan
perawatan diri mandiri
5. Bantu pasien menerima
kebutuhan (pasien) terkait
dengan kondisi
ketergantungan (nya)
6. Lakukan pengulangan yang
konsisten terhadap rutinitas
kesehatan yang
dimaksudkan untuk
membangun (perawatan
diri)
 7. Dorong pasien untuk
melakukan aktivitas normal
sehari-hari sampai batas
kemampuan (pasien)

8. Ajarkan orangtua/keluarga
untuk mendukung
kemandirian dengan
membantu hanya ketika
pasien tak mampu
melakukan (perawatan diri)

IMPLEMENTASI

Hari/ Waktu Ttd

Implementasi Evaluasi
Tanggal
05 Nov - Mengobservasi S: Ambarwati
2020 tingkat kesadaran Klien memiliki riwayat
pasien hipertensi sejak 15 tahun
yang lalu
- Memonitor Tanda-
Tanda Vital O:
TTV
- Memposisikan TD : 170/100 mmHg
08 : 00 pasien (head up) Nadi : 80 x/menit
300
RR : 22 x/menit
- Memonitor TIK suhu : 370 C
(Tekanan Intra
Kranial) A:
Masalah gangguan perfusi
- Memberikan obat jaringan belum teratasi
sesuai dengan order
dokter
P:
Intervensi dilanjutkan
- Mengobservasi
tingkat kesadaran
pasien

- Memonitor Tanda-
Tanda Vital
 - Memposisikan
pasien (head up)
300

- Memonitor TIK
(Tekanan Intra
Kranial)

- Memberikan obat
sesuai dengan
order dokter

06 Nov 09 : 00 - Mengkaji S: Ambarwati

2020 kemampuan klien Keluarga klien
dalam mobilisasi mengatakan sebelum
dibawa ke rumah sakit
- Mengkaji kekuatan klien terjatuh dari tempat
otot klien tidur

- Melakukan ROM O:
Pasif tangan dan kaki kanan
klien susah digerakkan dan
- Mengatur / bibir merot ke kiri.
mengubah posisi
klien Skala kekuatan otot

Kaki Kaki
Kanan kiri

Tangan Tangan
kanan kiri

A:
Masalah hambatan
mobilitas fisik belum
teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan

- Mengkaji
kemampuan klien
dalam mobilisasi
 - Mengkaji kekuatan
otot klien

- Melakukan ROM
Pasif

- Mengatur /
mengubah posisi
klien

06 Nov 10 : 00 - Mengkaji S: Ambarwati

2020 kemampuan klien ADL klien seperti makan,
dalam perawatan mandi dan toileting
diri dibantu oleh keluarga.

- Membantu klien O:
dalam personal Keluarga klien tampak lagi
hygine membantu klien makan,
mandi, dan toileting
- Melibatkan
keluarga dalam A:
melakukan Masalah Defisit perawatan
perawatan diri klien diri belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
- Mengkaji
kemampuan klien
dalam perawatan
diri

- Membantu klien
dalam personal
hygine

- Melibatkan
keluarga dalam
melakukan
perawatan diri
klien