Kasus

Tn. W (70 th) tinggal di panti sejak 3 tahun yang lalu. Saat ini Tn W mengalami tirah
baring akibat CVA yang dialaminya 1 tahun yang lalu, dan saat ini Tn W mengalami hemiparase
dextra sehingga pemenuhan ADL Tn W dibantu oleh perawat yang bertugas di panti. Tn W
mengatakan sering merasa tidak nyaman karena urine keluar tanpa bisa dikontrol saat bersin.
Dari hasil pengkajian fisik, didapatkan TD 130/90 mmHg, RR 20 x/menit, N: 88 x/menit, S 37.2
C; pada area bokong terlihat ada luka lecet berwarna kemerahan.  Tn W mengatakan merasa
nyeri saat harus menggerakkan tubuh kanannya sehingga ia meminimalkan untuk melatih
menggerakkan tubuh bagian kanannya. Tangan kanan Tn W tampak terjadi kontraktur. Tn W
mengatakan sering susah tidur akibat nyeri yang dialaminya. Kepada perawat, Tn W mengatakan
skala nyerinya 6, nyeri datang hilang timbul, terutama nyeri dirasakan saat harus menggerakkan
tubuh bagian kanan. Tn. W seringkali mengatakan sudah tidak tahan dan pasrah dengan
kondisinya yang tidak bisa kemana-mana, Ia takut akan meninggal sendirian sehingga seringkali
tampak menangis saat mengingat-ingat tentang kematian. Skor PSQI 7, skor Katz index 0,
braden scale 11, skor MNA 12, skor GDS Yesavage 7, skor DASS 20.
Analisa Data

Data Masalah Etiologi

Keperawatan
DS : Nyeri Agen Cidera Fisik

Klien mengatakan merasa nyeri saat harus

menggerakkan tubuh kanannya sehingga
ia meminimalkan untuk melatih
menggerakkan tubuh bagian kanannya.

DO :

-          Tangan klien tampak terjadi

kontraktur

-          Skala nyeri  6
DS : Gangguan Pola Tidur Nyeri

-          Klien mengatakan sulit

tidur akibat nyeri yang dialaminya.

-          Klien seringkali mengatakan sudah

tidak tahan dan pasrah dengan kondisinya
yang tidak bisa kemana-mana

-          Klien takut akan meninggal

sendirian sehingga seringkali tampak
menangis saat mengingat-ingat tentang
kematian

DO :

-          P    : Klien mengatakan sulit

tidur akibat nyeri yang dialaminya

-          Q         : Nyeri datang hilang

timbul

-          R         : Pada area bokong terlihat

ada luka lecet berwarna kemerahan.

-          S          : Skala Nyeri 6

-          T          : Terutama nyeri dirasakan

saat harus menggerakkan tubuh bagian
kanan

- DASS : 20 (Sedang)
DS : Hambatan  Mobilitas Nyeri
Fisik
Klien   mengatakan sering merasa tidak
nyaman karena urine keluar tanpa bisa
dikontrol saat bersin.

DO :

-          TD 130/90 mmHg.

-          RR 20 x/menit,

-          N: 88 x/menit,

-          S 37.2 C

-          Skala  Nyeri 6
 Rencana Keperawatan

Masalah
NOC NIC
Keperawatan
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama..1 x 8 (Manejemen Nyeri)
berhubungan
jam diharapkan nyeri dapat berkurang, dengan kriteria 1) Lakukan
dengan agen
cidera fisik hasil: pengkajian nyeri
secara
Kontrol Nyeri) komprehensif
N Tujuan termasuk lokasi,
Indikator Awal 1 2 3 4 5
o karakteristik,
1 Mampu 6 V durasi, frekuensi,
mengontrol kualitas dan
nyeri faktor presipitasi
2 Melaporkan 6 V
2) Observasi reaksi
nyeri berkurang
3 Mampu 6 V nonverbal dari
mengurangi ketidaknyamanan
nyeri 3) Gunakan teknik
4 Menyatakan 6 V komunikasi
nyaman setelah terapeutik untuk
nyeri berkurang mengetahui
pengalaman nyeri
pasien
4) Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
5) Tingkatkan
istirahat
6) Kolaborasikan
dengan dokter
jika ada keluhan
dan tindakan
 nyeri tidak
berhasil
7) Ajarkan Teknik
non farmakologi
untuk mengurangi
nyeri
Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 1 Peningkatan Tidur
Pola Tidur
jam masalah keperawatan dengan masalah dapat teratasi (1850)
berhubungan
dengan nyeri dengan kriteria hasil : Definisi :
Sleep (0004) 1. Monitor pola tidur
Level klien dan jumlah
No Indikator Target
sekarang
jam tidur.
1 Tidur lebih awal dari 3 5
jam kebiasaan (5 2. Sesuaikan
menit ) lingkungan (seperti
2 Tidur dengan kualitas 4 5
tidur yang baik (5 cahaya, suhu,
menit ) kasur, dan tempat
3 Mengatur pola tidur 3 5
tidur).
4 merasakan nyaman 3 5
dengan lingkungan 3. Ajarkan klien
tempat tidurnya (3
bagaimana
menit )
melakukan
Keterangan : relaksasi otot atau
1 Sangat terganggu intervensi non-
2 Banyak terganggu
3 Cukup terganggu farmakologi
4 Sedikit terganggu lainnya untuk
5 Tidak terganggu
memancing tidur.
4. Anjurkan pasien
untuk menghindari
makanan dan
minuman yang
dapat
menggangggu
 tidur.
5. Bantu
meningkatkan
jumlah jam tidur,
jika diperlukan.
6. Berikan informasi
mengenai teknik
yang dapat
membantu
meningkatkan
tidur.
7. Kolaborasi
pemberian obat
tidur dengan
dokter, jika
diperlukan.
Hambatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x Terapi Latihan Ambulasi
mobilitas fisik
8jam diharapkan hambatan mobilitas fisik dapat teratasi 1) Monitoring vital
berhubungan
dengan nyeri dengan kriteria hasil: sign
(Posisi Tubuh : Berinisiatif Sendiri) sebelum/sesudah
N Awa Tujuan latihan dan lihat
Indikator 1 2 3 4 5
o l respon pasien saat
1 Bergerak dari 6 V latihan
posisi berbaring 2) Ajarkan pasien
ke posisi miring teknik ambulasi
kanan dan kiri 3) Kaji kemampuan
2 Bergerak dari 6 V
pasien dalam
posisi berbaring
mobilisasi
ke posisi duduk
3 Bergerak dari 6 V 4) Latih pasien
posisi duduk ke dalam pemenuhan
posisi berdiri kebutuhan ADLs
4 Bergerak dari 6 V
 posisi berdiri ke secara mandiri
posisi berjalan sesuai
kemampuan
5) Dampingi dan
Bantu pasien saat
mobilisasi dan
bantu penuhi
kebutuhan ADLs
pasien
6) Berikan alat
bantu jika klien
memerlukan.
7) Ajarkan pasien
bagaimana
merubah posisi
dan berikan
bantuan jika
diperlukan

Implementasi

Hari/
Tangg Implementasi Evaluasi
al
28 Feb 1. Mengobservasi keadaan umum dan keluhan pasien S:
2021
2. Mengkaji karakteristik nyeri (P, Q, R, S, T) - Klien mengatakan
3. Mengobservasi respon klien terhadap nyeri merasa nyeri saat
harus menggerakkan
4. Mengukur tanda-tanda vital
tubuh kanannya
5. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk sehingga ia
mengurangi nyeri meminimalkan
untuk melatih
6. Mengevaluasi respon nyeri klien
menggerakkan
7. Menganjurkan klien untuk istirahat tubuh bagian
8. Memberikan obat analgetik berupa ketorolac IV 10 kanannya.

mg O:
- Tangan klien
tampak terjadi
kontraktur

-    Skala nyeri  4

- Pasien
mampu
melakukan
Teknik napas
dalam
- TTV:

- TD : 130/90
mmHg.

-  RR : 20
x/menit, 

- N: 88 x/menit,

- S : 37.2 C

- A: Masalah
teratasi
sebagian
- Pasien mulai mampu
mengontrol nyeri.
- Melaporkan bahwa
nyeri berkurang
dengan menggunakan
manajemen nyeri,
 tetapi masih
merasakan nyeri.
- Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang.
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji nyeri
secara
komprehensif
- Mengukur
TTV
- Kolaborasi dengan
dokter pemberian
obat analgetik
28 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 1 S:
Feb -          Klien mengatakan
jam masalah keperawatan dengan masalah dapat teratasi
2021 sulit tidur akibat nyeri yang
dengan kriteria hasil : dialaminya.
Sleep (0004)
-          Klien seringkali
Level mengatakan sudah tidak
No Indikator Target
sekarang tahan dan pasrah dengan
1 Tidur lebih awal dari jam 3 kondisinya yang tidak bisa
kebiasaan (5 menit ) kemana-mana
2 Tidur dengan kualitas tidur 4
yang baik (5 menit ) -          Klien takut akan
3 Mengatur pola tidur 3 meninggal sendirian
sehingga seringkali tampak
4 merasakan nyaman dengan 3
menangis saat mengingat-
lingkungan tempat
ingat tentang kematian
tidurnya (3 menit )

O:
P    : Klien mengatakan sulit
tidur akibat nyeri yang
dialaminya

-          Q         : Nyeri

datang hilang timbul
Keterangan :
-          R         : Pada area
1 Sangat terganggu
 2 Banyak terganggu bokong terlihat ada luka
3 Cukup terganggu lecet berwarna kemerahan.
4 Sedikit terganggu
5 Tidak terganggu -          S          : Skala Nyeri
4

-          T          : Terutama

nyeri dirasakan saat harus
menggerakkan tubuh bagian
kanan
A:
Masalah teratasi.

P:
Intervensi dihentikan.
- Kaji nyeri
secara
komprehensif
- Mengukur
TTV
- Kolaborasi dengan
dokter pemberian
obat analgetik
28 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi S:
Feb Klien   mengatakan sering
2. Mengukur tanda-tanda vital klien
2021 merasa tidak nyaman
3. Ajarkan pasien teknik ambulasi karena urine keluar tanpa
bisa dikontrol saat bersin.
4. Menyediakan bantuan kepada pasien dalam
pemenuhan aktifitasnya DO :
5. Mendampingi dan membantu pasien saat
-          TD 130/90 mmHg.
melakukan ADLs.
-          RR 20 x/menit,

-          N: 88 x/menit,

-          S 37.2 C

-          Skala  Nyeri 4
- klien terlihat masih
dibantu oleh perawat yang
bertugas di panti
A:
Masalah belum teratasi
- Pasien belum dapat
mengontrol
keseimbangan
tubuhnya
- Pasien masih
dibantu oleh perawat
panti untuk
berpindah posisi
- Pasien belum bisa
berjalan

P:
Intervensi dilanjutkan.
- Membantu terhadap
pemenuhan
kebutuhan dasar
klien sehari-hari
- Memberikan
pengawasan pada
klien untuk
menghindari resiko
jatuh
- Ajarkan pasien
untuk duduk dan
berjalan