Nama Mahasiswa : Ambarwati

Tempat Praktik :
Tanggal Praktik :
Tanggal Pengkajian : 16 Februari 2021

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN DIMENSIA

A. Pengkajian

1. Indentitas

Nama : Ny. Y

Tempat/ tgl lahir/usia : Gamping , 26 September 1955

Alamat : Jl Sunan Kudus

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

2. Penanggung Jawab

Nama :

Alamat :

Hubungan dgn klien :

3. Status Kesehatan Saat Ini

a. Keluhan Utama Saat Ini :

Keluhan saat ini, klien tidak merasa dirinya sedang sakit. Klien hanya

merasa sudah tua dan sering kesulitan untuk mengingat. Klien tidak

mengetahui tentang penyakitnya saat ini, klien juga tidak pernah

mengkonsumsi obat – obatan.

b. Riwayat kesehatan yang lalu

Klien tidak memiliki riwayat penyakit apapun klien juga mengatakan

tidak pernah dirawat dirumah sakit

c. Riwayat Alergi

Klien tidak memiliki riwayat alergi.

d. Riwayat Psikologis

1. Proses pikir

Saat ditanya pada kejadian dahulu klien tidak mampu

mengingatnya dengan baik. Kejadian yang ± 1 jam klien juga tidak

mampu mengingat dengan baik.

2. Gangguan perasaan

Saat diajak bicara klien menunjukan wajah senang, klien terlihat

sering melamun.

3. Komunikasi

Klien terlihat tidak ada kesulitan dalam komunikasi, lancar

menggunakan bahasa Indonesia dan Jawa

4. Orientasi (tempat, waktu , dll)

Klien mengalami disorientasi waktu, orang dan tempat. Klien tidak

mampu mengingat sekarang berada dimana, jam berapa, hari apa

dan dengan siapa saja.

4. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Nutrisi

Frekuensi makan :

Klien makan sehari 2x dengan 1 porsi, namun apabila klien tidak nafsu

makan hanya menghabiskan ½ porsi

Nafsu makan :

Klien mengatakan sering mengalami tidak nafsu makan

Jenis makanan :

Klien mengatakan makan nasi, bubur, sayur dan lauk pauk

Keluhan yang b/d makan :

Keluhan yang dialami klien dalam asupan makanan tidak ada tetapi

kadang klien tidak nafsu makan

Alergi makanan :

Klien tidak memiliki alergi makanan

b. Eliminasi
Klien Buang Air Kecil ± 5x sehari dan Buang Air Besar biasanya 2x
sehari.
Keluhan eliminasi : Tidak ada kesulitan atau masalah pada eliminasi
c. Personal Hygiene
1. Mandi

Frekuensi dan waktu : Klien mandi 2x sehari pagi dan sore

Pemakaian sabun : Klien sering lupa menggunakan sabun dan

shampoo.
 2. Oral Hygiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi : klien jarang menggosok gigi karena
sering lupa
Menggunakan pasta gigi : apabila klien menggosok gigi sering
lupa menggunakan pasta gigi
3. Cuci Rambut Frekuensi : klien mencuci rambut 2x sehari
setiap mandi namun jarang menggunakan shampoo karena sering lupa
Penggunaan Shampo : Tidak
4. Kuku dan Tangan
Frekuensi gunting kuku : klien mengatakan menggunting kukunya
apabila sudah panjang
Kebiasaan mencuci tangan menggunakan sabun : klien jarang mencuci
tangan menggunakan sabun karena sering lupa
d. Istirahat dan Tidur
Lama tidur malam : klien tidur kurang lebih 5 jam
Tidur siang : Klien sulit tidur pada siang hari karena tidak
nyaman , tidur siang hanya dapat ± 1-2 jam
Keluhan b/d tidur : klien kesulitan tidur pada malam hari dan tidur
siang hari karena tidak nyaman.
e. Kebiasaan mengisi waktu luang
Olahraga : klien mengatakan sering jalan pagi disekitar rumah
Nonton TV : klien mengatakan jarang menonton tv
Ketrampilan :-
f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (Jenis/ frekuensi/ Jumlah/
lama pakai)
Merokok : Tidak
Minuman keras : Tidak
Ketergantungan terhadap obat : Tidak
Uraian kronologis kegiatan sehari – hari
Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan
1. Jalan pagi Kurang lebih 30 menit
5. Pemeriksaan Fisik
a. Umum
Kedaan umum : Keadaan umum klien baik
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Penafasan : 22x/menit
Suhu : 36,5ºC
Tinggi badan : ± 150 cm
Berat badan : ± 50 kg
b. Sistem persepsi sensori
Pendengaran
Perubahan pendengaran : Ya
Sensitivitas pendengaran : Saat di kaji klien mengalami
permasalahan dalam pendengaran
Penglihatan
Perubahan penglihatan : Klien tidak dapat melihat jarak jauh dan
tulisan yang berukuran kecil
Kacamata/ lensa kontak : Klien menggunakan kaca mata tetapi
hanya saat klien mau keluar rumah
Kabur : Ya
Pengecap/Penghidu
Alergi : Klien tidak memiliki alergi dalam pengecap dan penghidu
Mulut: Mulut klien tampak kotor karena klien jarang
membersihkan mulut (gosok gigi) karna sering lupa
Kesulitan menelan :
Klien tidak mengalami kesulitan menelan
Peraba : Klien dapat merasakan rangsangan

c. System pernafasan
 Thorax : Simetris antara dada kanan dan dada kiri tidak ada
kelainan

d. System kardiovaskuler
Capillary refill :
Orthopneu Murmur Edema Varises
Parestesia
Suara Jantung :
Lain –lain/ ket :

e. Sistem Gastrointestinal
Mual Muntah Nyeri abdomen Hematemesis
Note : (PQRST) jika terdapat nyeri
Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
f. Sistem Saraf Pusat
Masalah Koordinasi :
Tremor/ Spasme/ Tic : saat diajak bicara dan saat pengkajian klien
tampak terlihat tremor
Kesadaran : composmentis
Orientasi orang : Klien tidak mampu mengenali dan kadang
salah memanggil orang yang ada didekatnya.
Orientasi waktu : klien sering salah dalam menyebutkan jam
berapa sekarang
g. Sistem Muskuloskleletal
Nyeri persendian : klien mengatakan sering terasa pegal .
Rentang gerak :
Masalah cara berjalan : menggunakan alat bantu (tongkat)
 Sikap tubuh : sedikit membungkuk
h. Sistem Integumen
Lesi/ luka Memar Kalus
Ket : Tidak terdapat lesi, memar ataupun kalus pada kulit klien

Pressure Ulcer : Tidak terdapat adanya ulkus dekubitus

i. Sistem Reproduksi
Penyakit kelamin : -
Lesi : -
Aktivitas seksual : -
j. System perkemihan
Klien tidak memiliki gangguan system perkemihan

Data Penunjang :
a. Diagnosa Medis : Demensia
b. Laboratorium : Tidak Ada
c. Terapi Medis : Tidak Ada

6. Hasil pengkajian Khusus

1. Fungsi Kognitif :
Saat dilakukan pengkajian klien tidak mampu mengingat dengan baik
tetapi klien dapat berkomunikasi dengan baik menggunakan bahasa
Indonesia dan Jawa
2. Fungsi Mandiri :
Klien mengatakan masih bisa melakukan aktivitas mandiri tetapi sering
juga meminta bantuan kepada orang terdekat/teman
3. Dukungan keluarga :
Klien mengatakan hubungan dengan keluarga kurang baik karena keluarga
tidak perna melihat klien

4. Status Psikologis :
 Klien sering mengalami stress dan kecemasan.

7. Psikososio Budaya Dan Spiritual

 Psikologis
 Sosial
 Budaya
 Spiritual
 Pengetahuan

B. Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan proses pikir berhubungan dengan kehilangan

memori/ingatan.

2. Resiko perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan intake yang tidak adekuat.

3. Perubahan pola tidur berhubungan dengan perubahan lingkungan.

4. Pengabaian diri berhubungan dengan perubahan kognitif.

C. Analisa Data

Data Masalah Etiologi

Keperawatan
DS : Perubahan Pola Kehilangan memori

Klien mengatakan sudah tua dan sudah Fikir ingatan

tidak mengingat identitas sendiri, hari

apa, tanggal berapa, sedang apa.

DO :
 - Klien tampak mudah lupa

- Klien tampak sering mengulang-

ulang pertanyaan

- Klien tidak mengenal waktu,

tempat dan orang (disorientasi

waktu)

- Skor Kognitif 20

DS : Resiko Perubahan Intake yang tidak

Klien mengatakan makanan tdk habis 1 Nutrisi adekuat

porsi setiap makan, kadang ½ porsi

DO :

- Klien tampak menghabiskan 1

porsi makanannya

- Klien tampak mengunyah

makanan sangat lambat

- Klien tidak ada pantangan

makan dan diet

DS : Perubahan Pola Perubahan

Klien mengatakan sulit tidur pada Tidur Lingkungan

malam hari hari dan siang hari tidur

hanya ± 1-2 jam/hari karena kamar

berisik dan mengganggu kenyamanan.

DO :

- Klien tampak tertidur di siang

hari ± 1-2 jam/hari

- Klien tampak setelah bangun

tidur selalu melamun dan

menyendiri
DS : Pengabaian Diri Perubahan Kognitif

Klien mengatakan mandi 2x sehari

namun terkadang tidak menggunakan

sabun, rambut di cuci 2x sehari tidak

pernah menggunakan sampo karena

sering lupa.

DO :

- Klien terlihat rapih dan bersih

namun badan masih tercium bau

karena mandi terkadang tidak

menggunakan sabun.

- Kamar klien terlihat kotor lantai

terlihar ada kerak dan bau.

D. Rencana Keperawatan

Masalah
NOC NIC
Keperawatan
Perubahan proses Setelah dilakukan tindakan
pikir berhubungan keperawatan selama 3x24
dengan kehilangan diharapkan klien mampu
memori/ingatan. mengenali perubahan dalam
berpikir. Dengan kriteria hasil :
Tingkat Demensia (0920)
1. Kesulitan mengingat
peristiwa yang baru terjadi
dari berat (1) menjadi
sedang (3)
2. Kesulitan mengingat nama
dari berat (1) menjadi
sedang (3)
3. Disorientasi waktu dari
berat (1) menjadi sedang
(3)
4. Disorientasi tempat dari
berat (1) menjadi sedang
(3)
5. Disorientasi orang dari
berat (1) menjadi sedang
(3)
Resiko perubahan Setelah dilakukan tindakan
nutrisi kurang dari keperawatan selama 3x24 jam
kebutuhan tubuh diharapkan kebutuhan nutrisi
berhubungan dengan terpenuhi. Dengan Kriteria Hasil :
intake yang tidak
adekuat. Status Nutrisi (1004)
1. Asupan gizi dari sangat
menyimpang (1) dari
rentang normal menjadi
cukup menyimpang dari
rentang normal (3)
2. Asupan makanan dari
sangat menyimpang (1)
Manajemen Demensia
(6460)
1. Identifikasi pola-pola
prilaku biasa untuk
kegiatan seperti tidur,
penggunaan obat,
eliminasi, asupan
makanan, dan
perawatan diri
2. Siapkan untuk
berinterraksi dengan
menggunakan kontak
mata dan sentuhan
yang sesuai
3. Perkenalkan diri saat
memulai kontak
4. Panggil pasien dengan
jelas, dengan nama
ketika memulai
interaksi dan bicara
perlahan
5. Berikan
perhatian/hubungan
positif tanpa syarat
6. Berikan
isyarat/petunjuk,
seperti peristiwa saat
ini, musim, lokasi,
dan nama-nama untuk
membantu orientasi
Monitor Nutrisi (1160)
1. Lakukan pengukuran
antroometrik pada
komposisi tubuh
(misalnya indeks
massa tubu,
pengukuran pinggang
dan lipatan kulit)
2. Monitor
kecenderungan turun
dan naiknya berat
badan
3. Identifikasi perubahan
 dari rentang normal berat badan
menjadi cukup 4. Identifikasi perubahan
menyimpang dari rentang nafsu makan
normal (3) 5. Tentukan faktor-
3. Rasio berat badan / tinggi faktor yang
badan dari sangat mempengaruhi asupan
menyimpang (1) dari nutrisi
rentang normal menjadi
cukup menyimpang dari
rentang normal (3)

Perubahan pola tidur Setelah dilakukan tindakan Peningkatan Tidur (1850)

berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam
perubahan lingkungan diharapkan masalah pola tidur 1. Jelaskan pentingnya
teratasi. Dengan Kriteria Hasil : tidur yang cukup.
2. Anjurkan klien untuk
Pola Tidur, Gangguan memantau pola tidur
3. Sesuaikan lingkungan
1. Efek yang mengganggu (cahaya, kebisingan,
2. Status kenyamanan : suhu, dan tempat
Lingkungan tidur) untuk
meningkatkan tidur
4. Bantu untuk
menghilangkan situasi
stress sebelum tidur
5. Ajarkan klien
mengenai faktor yang
berkontribusi
terjandinya gangguan
pola tidur (misalnya,
fisiologis, psikologis,
faktor lingkungan dan
yang lainya)
6. Atur rangsangan
lingkungan untuk
mempertahankan
siklus siang-malam
yang normal
7. Diskusikan dengan
klien mengenai teknik
untuk meningkatkan
tidur.

Pengabaian diri Setelah dilakukan tindakan Bantuan Perawatan Diri

berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam (1800)
penurunan kognitif diharapkan kebutuhan perawatan
 diri terpenuhi. Dengan kriteria
hasil :
Status Perawatan Diri (0313)
1. Mempertahankan
kebersihan diri dari sangat
terganggu (1) menjadi
sedikit terganggu (4)
1. Monitor kemampuan
perawatan diri secara
mandiri
2. Monitor kebutuhan
pasien terkait dengan
alat-alat kebersihan
diri.
3. Berikan peralatan
kebersihan pribadi
(misalnya : deodorant,
sikat gigi dan sabun
mandiri)
4. Berikan bantuan
sampai pasien mampu
melakukan perawatan
diri
5. Ciptakan rutinitas
aktivitas perawatan
diri

E. Implementasi

Hari/ Ttd
Tangga Implementasi Evaluasi
l
16 Feb 1. Mengkaji keadaan S: Perawat
2021 proses pola pikir Klien mengatakan masih Ambarwati
klien dengan tidak dapat mengingat
menanyakan hari hari, tanggal, jam, dan
dan jam. lupa nama -nama perawat
kemarin,.
2. Melakukan
pendekatan pada O:
klien secara verbal. - Klien terlihat
bingung dan lupa,
3. Melakukan review disorientasi waktu
tentang angka atau dan orang.
huruf. - Skor Kognitif 20

4. Memperkenalkan A:
nama perawat yang Masalah belum teratasi.
ada dan
mengevaluasi. P:
 Intervensi dilanjutkan.
5. Memberi isyarat
lingkungan, waktu,
dan tempat

16 Feb 1. Mengkaji adanya S: Perawat

2021 alergi makanan Klien mengatakan sudah Ambarwati
dapat menghabiskan
2. Memonitor adanya makannya 1 porsi.
penurunan BB.
O:
Nafsu makan klien sudah
3. Memonitor adanya ada dan dapat
tanda – tanda menghabiskan
kekurangan nutrisi. makannya.

4. Memonitor intake A:
nutrisi klien Masalah teratasi.

5. Berikan informasi P:
pada klien Intervensi dihentikan.
pentingnya nutrisi.

6. Menganjurkan pada
klien untuk
memenuhi
kebutuhan nutrisi
dengan
menghabiskan
makan porsinya.

16 Feb 1. Mengkaji pola tidur S: Perawat

2021 Klien mengatakan masih Ambarwati
2. Mengobsevasi sulit tidur dan hanya
tanda-tanda dapat tidur ± 2 jam/hari.
vital/hari. Klien
mengatakan masih sering
3. Memonitor melamun.
kebutuhan tidur
klien/hari. O:
Klien terlihat sering
4. Menjelaskan melamun, terdapat
pentingnya tidur kantung mata, wajah
yang adekuat. terlihat lesu.
 5. Menciptakan A:
lingkungan yang Masalah belum teratasi
nyaman.
P:
6. Membuat jadwal Intervensi dilanjutkan.
tidur secara teratur.

16 Feb 1. Monitor kemampuan S: Perawat

2021 klien untuk Klien mengatakan sudah Ambarwati
perawatan diri yang dapat mandi secara
mandiri. mandiri namun masih
sering lupa
2. Berikan informasi menggunakan sabun.
kepada klien
pentingnya O:
perawatan diri Klien terlihat bersih dan
rapi namun badannya
3. Membantu klien tercium bau karena klien
membuat lingkungan mandi tidak
yang bersih dan menggunakan sabun.
nyaman
A:
Masalah belum teratasi.

P:
Intervensi dilanjutkan.