ASUHAN KEPERAWATAN

PADA SDR. A DENGAN OF TIBIA FIBULA SINISTRA

DI RUANG IGD RSO Prof dr. SOEHARSO SURAKARTA

Tanggal Pengkajian : 13-02-2018

Motode Pengkajian : Alloanamnesa dan autoanamnesa

Jam : 13.00 WIB

I. BIODATA
Identitas Pasien
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 57 tahun
3. Agama : Islam
4. Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
6. Alamat : Kartasura
7. Tanggal masuk RS : 13-03-2018
8. Diagnosa Medis : Fraktur radius distal sinistra
9. No. Registrasi : 1053xx
10. Dokter : dr. Ryan
Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : Ny. D
2. Umur : 32 tahun
3. Pendidikan : S1
4. Pekerjaan : Swasta
5. Alamat : Kartasura
6. Hubungan dengan Klien : Anak
II. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Tidak terdapat sumbatan pada jalan nafas (lidah, benda asing, secret, atau
muntahan) tidak terdapat odema pada mulut, faring dan laring. Tidak
terdapat suara tambahan (gugling/wheezing)
2. Breathing
Tidak terdapat bunyi nafas tambahan, tidak terdapat penggunaan otot
bantu pernafasan, tidak ada nafas cuping hidung
Didapatkan RR : 20x/menit dan SPO2 : 97%
3. Circulation
Didapatkan dari pengukuran tanda-tanda vital N : 97x/menit, TD : 140/60
mmHg, S : 36,10C. Akral teraba hangat, tidak terdapat pendarahan
eksternal
4. Disability
Composmentis, GCS : 15 E4V5M6, pupil : isokor
5. Exposure
Suhu : 36,10C, tampak ada odema pada tangan sebelah kiri dan terdapat
jejas atau luka pada daerah tangan sebelah kiri
III. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keadaan/penampilan umum
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital :
 TD : 140/60 mmHg
 Nadi
- Frekuensi : 97x/menit
- Irama : teratur
 Respirasi
- Frekuensi : 20x/menit
- Irama : teratur
  Suhu :36,10C
2. History (SAMPLE)
a. Subjektif
Pasien mengatakan nyeri pada pergelangan tangan kirinya, nyeri
hilang timbul, hilang apabila diletakkan dan di pegangi, nyeri timbul
jika tangan digerakkan., nyeri yang dirasakan skala 5.
b. Alergi
Pasien mengatakan alergi dengan obat antibiotik panicillin
c. Medikasi
Klien mengatakan tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan dan jarang
mngonsumsi obat apabila sakit
d. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mengatakan memiliki riwayat diabetes militus
e. Last Meal
Klien mengatakan sebelum kejadian pasien minum susu
f. Even Leading
Pasien mengatakan akan turun dari mobil, ketika turun pasien
tersandung besi dan terjatuh sehingga tangan kirinya digunakan untuk
tumpuan badan saat jatuh. Setelah kejadian tangan kirinya terasa nyeri
dan sulit digerakkan. Belum dilakukan tindakan apapun setelah
kejadian. Pasien langsung pergi ke IGD RSO. Nyeri dirasakan pada
pergelangan tangan kiri
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
 Bentuk kepala : mesochepal
 Kulit kepala : tampak bersih, tidak ada jejas
 Rambut : bersih dan beruban
b. Muka
1) Mata
 Palpebra : tampak tidak ada oedema
 Konjungtiva : tidak anemis
  Sclera : tidak ikterik
 Pupil : isokor
 Diameter ki/ka : +/- 2 mm
 Reflek terhadap cahaya : positif ka/ki
 Penggunaan alat Bantu penglihatan : tidak menggunakan alat
bantu penglihatan
2) Hidung : bersih, tidak ada secret
3) Mulut : bersih, tidak ada odem dan luka
4) Gigi : tidak ada karies gigi
5) Telinga : simetris, tidak ada gangguan pendengaran
c. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
d. Dada
 Pari-paru
Inspeksi : simetris, pengembangan ka/ki sama
Palpasi : fremitus taktil ka/ki sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
 Jantung
Inspeksi : tidak ada jejas
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : pekak
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler
 Abdomen
Inspeksi : tidak ada asites, tidak ada luka bekas OP
Palpasi : peristaltik usus 15x/menit
Perkusi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : tympani
e. Genetalia : tidak terpasang DC
f. Rektum : tidak ada pembesaran hemoroid
 g. Ekstermitas
 Atas
Kekuatan otot ka/ki : kanan optimal, kiri pasif (4/2)
ROM ka/ki : kanan optimal, kiri pasif
Capilary Refile : 2 detik
Perubahan bentuk tulang : tidak ada
 Bawah
Kekuatan otot ka/ki : kanan dan kiri optimal (5/5)
ROM ka/ki : aktif
Capilary Refile : 2 detik
Perubahan bentuk tulang : tidak ada
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
V.

Keterangan :

: Meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah
VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG
Dengan melakukan foto rontgen pada tangan kirinya

VII. THERAPHY

Gol dan
Jenis Terapi Dosis Fungsi
kandungan
Cairan IV
NaCl 0,4% 20 tpm Cairan dan Mengganti cairan tubuh
elektrolit IV yang tidak dapat terpenuhi
Obat Parenteral
Ranitidin 50 mg Untuk mengurangi
produksi asam lambung
yang belebih
Keterolak 30 mg Analgesik Untuk mengurangi rasa
nyeri