LAPORAN PENDAHULUAN FRAKTUR

LAPORAN PENDAHULUAN

I.     KASUS                   : fraktur open femur sinistra, fraktur open tibia sinistra
  & dextra
Keluhan Utama       : klien mengeluh nyeri pada seluruh badan terutama
  kedua kaki dan cemas akan dioperasi
Masalah Utama      : Nyeri
II. PROSES TERJADINYA MASALAH :
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang biasanya disertai
dengan luka disekitar jaringan lunak, kerusakan otot, ruptur tendon, kerusakan
pembuluh darah dan luka organ-organ tubuh (Lilian Sholtis Burner, 1988 ; 817).
Nyeri adalah suatu mekanisme proteksi bagi tubuh yang akan timbul bilamana
jaringan rusak dan menyebabkan individu bereaksi untuk menghilangkan
rangsangan nyeri (Arthur C Guyton, 1983)
Trauma yang terjadi pada tulang dapat menyebabkan farktur yang akan
mengakibatkan jaringan lunak yang terdapat disekitar fraktur seperti pembuluh
darah, saraf dan otot serta organ lainnya yang berdekatan dapat rusak. Dengan
terjadinya trauma dapat merangsang pengeluaran mediator kimia (Substansi P,
Bradikinin, Prostaglandin) yang akan merangsang neuroreseptor kemudian
dialirkan kedorsal horn pada medulla spinalis ke traktus spinotalamikus lateral ke
kortek cerebri dan akhirnya dipersepsikan nyeri
Penyebab fraktur terjadi karena tekanan yang menimpa tulang lebih besar dari
pada daya tahan tulang atau karena tulang itu sendiri sakit (Osteoporosis,
Tumor, Infeksi) tanda dan gejala fraktur adalah nyeri pada tempat dimana
terjadi fraktur, pembengkakan disekitar fraktur, gangguan sensasi dan
krepitasi. Adapun dampak dari fraktur dapat menimbulkan diantaranya gangguan
mobilitas fisik, defisit perawatan diri, gangguan pola tidur dan ansietas
Salah satu penatalaksanaan medis pada kasus # adalah melakukan debridement
untuk fraktur terbuka, reposisi/reduksi dan imobilisasi baik fiksasi external
maupun internal dan untuk melakukan fiksasi internal diperlukan tindakan
operasi. Tindakan operasi pada umumnya meyebabkan kecemasan bagi setiap
orang dan kecemasan tersebut dapat disebabkan karena kurangnya informasi
tentang tindakan invasif yang akan dilakukan
Kecemasan adalah suatu perasaan yang tidak jelas tentang keprihatinan dan
khawatir karena ancaman pada sistem nilai atau pola keamanan seseorang (May,
1987) individu mungkin dapat mengidentifikasi situasi (operasi, kanker) tetapi
pada kenyataan ancaman terhadap diri berkaitan dengan khawatir dan
keprihatinan yang terlibat didalam situasi (Carpenito, Lynda juall)
III.      POHON MASALAH

Gangguan pola Defisit

Resti injuri internal tidur perawatan
diri
Resti
Risti syock Nyeri Gangguan
perubahan
perfusi mobilisasi
jaringan Kadar fisik
Hemoglobin
Intra operasi turun
Risti cedera Intoleransi
aktifitas
 Kurang
pengtahuan Akral dingin, Krepitasi, edema,
 Nyeri pucat kesemutan & Tidak mampu
 Cemas gangguan sensasi merubah
  pendarahan posisi

Tindakan
operasi

Terputusny
a kontinuitas tulang
Kelemahan otot, pembuluh darah, syaraf & spasme otot

Farktur

Trauma patologi (Stress tulang)

IV. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

1. Nyeri

DS  :  Klien mengatakan kedua kaki terasa sakit

  Klien mengatakan nyeri bertambah bila bergerak
DO :  Ekspresi wajah tampak meringis
  Klien tampak melindungi bagian yang sakit
  Tampak bagian yang sakit terpasang pembalut & bidai
 2. Gangguan  mobilitas fisik

DS  :  Klien mengatakan kedua kakinya tidak bisa digerakan

DO :  Klien tampak kesulitan ketika disuruh menggerakan kedua kakinya

3. Defisit perawatan diri

DS  :  Klien mengatakan sulit untuk melakukan perawatan mandiri karena
kedua kakinya sulit dan sakit untuk digerakan
DO :  Tampak KDM klien dibantu oleh keluarga
  Klien tampak sulit untuk menggerakan kedua kakinya

4. Cemas

DS  :  Klien mengatakan cemas karena tidak tahu apa yang akan dilakukan
dengan kedua kakinya
  Klien mengatakan tidak tahu tindakan apa yang akan dilakukan dokter
terhadap kedua kakinya
DO :  Ekspresi wajah tampak tegang
  Klien banyak bertanya tentang yang tindakan yang dilakukan

V.   Diagnose keperawatan

1.     Nyeri b.d terputusnya kontinuitas fragmen tulang

2.     Gangguan mobilitas fisik b.d fraktur

3.     Defisit perawatan diri b.d keterbatasan gerak

4.     Cemas b.d kurang informasi tentang program terapi

VI. Rencana asuhan keperawatan

Diagnosa
Keperawatan
Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi Rasional
Nyeri akut Tupan : Setelah dilakukan - Kaji tingkat nyeri, lokasi, - Memudahkan menentukan
b.d Nyeri hilang intensitas dan type nyeri intervensi
terputusnya
intervensi 3 X 24 - Pertahankan immobili sasi - Menghilangkan nyeri dan
kontuinitas Tupen : jam nyeri bagian yang sakit mencegah kesalahan posisi
fragmen Penyebab berkurang sampai - Atur posisi tidur yang - Mencegah penekanan pada
tulang nyeri tepat / senyaman mungkin bagian yang sakit
dengan hilang - Ajarkan tehnik relaksasi - Tehnik relaksasi menurunkan
teratasi
ditandai dengan : konsumsi oksigen, frekuensi
- Klien mengatakan nyeri pernapasan, jantung dan
berkurang atau hilang ketegangan otot, yang akan
- Expresi wajah rilex menghentikan siklus nyeri
- TTV normal - Distraksi merangsang
-       Ajarkan tehnik distraksi
thalamus, otak tengah dan
batang otak yang
meningkatkan produksi
 endorfin yang mengubah
transmisi nyeri
-       Kolaborasi dengan dokter - Analgetik menurunkan atau
untuk pemberian analgetik mengontrol nyeri dan
menurunkan rangsang sistim
syaraf simpatis

VII.     Daftar pustaka

M.E Doengoes, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, 2000

Lynda Jual Carpenito, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, edisi 2 EGC, Jakarta,
2000 ( P.625 )
Muhtar, AMK. Hand out keperawatan Medikal bedah IV, RS PMI & RSPG Cisarua
Guytan & Hall,  Fisiologi Kedokteran , edisi 9, 1997

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. A. DENGAN MULTIPLE FRAKTUR

DAN TINDAKAN PEMASANGAN FIKSASI INTERNAL

DI RUANG OK  RS PMI

TAHUN 2005

I.    PENGKAJIAN

A.  Identitas klien

Nama                            : Tn. A
Umur                           : 23 Tahun
Jenis Kelamin               : Laki-laki
Pendidikan                    : SLTA
Agama              : Islam
Pekerjaan                     : Supir
Alamat                         : Meruya ilir utara Jakarta barat
Diagnose medis            : Fraktur open femur sinistra, fraktur open tibia
  sinistra & dextra
No medrek                    : 045006
Tgl masuk                     : 25 Oktober 2005
Tgl pengkajian : 28 Oktober 2005
Penanggung Jawab
 Nama                            : Tn. S
Umur                            : 29 Tahun
Pendidikan                    : SLTA
Pekerjaan                     : Wiraswasta
Alamat                         : Sukamanah talang padang lampung
Hub. dengan klien         : Kakak kandung
B.   Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada seluruh badan terutama kedua kaki
C.   Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien masuk ke RS PMI karena kecelakaan mobil yang dikemudikannya
bertabrakan dengan truk, menurut klien dirinya baru tersadar setelah ada di RS
PMI dan pada hari ini tanggal 28 Oktober 2005 klien akan dilakukan tindakan
pemasangan plat pada kedua kaki yang fraktur, pada pengkajian data yang
didapatkan : pada alis sebelah kanan terdapat luka yang telah dibungkus verband,
kedua kelopak mata tampak memar, pada pipi sebelah kiri tampak eksoriasi, pada
mulut sebelah kiri tampak luka telah dijahit 3 jahitan, pada dada tampak jejas,
pada tangan kanan terpasang infus Asering, pada telapak tangan tampak jejas,
pada tangan kiri terpasang infus NaCl dan terdapat jejas pada punggung tangan,
pada kedua ektremitas bawah terpasang bidai dengan dibalut verband dan os
dipasang Dower catheter dan data subjektif yang didapatkan klien mengeluh
nyeri seluruh badan terutama kedua kaki dan klien banyak bertanya tentang
kondisi dirinya dan tindakan apa yang akan dilakukan untuk dirinya
D.   Data Penunjang
Laboratorium : Tanggal 25 Oktober 2005
Nama Tindakan Hasil Nilai normal Satuan
Hb 6,6 L=13-16, P=12-14 ‘g/dL
Leuko 20200 4 – 10 ribu/uL
LED (ESR) 3 L=<10, P=<20 mm/1 jam
Trombo 16.3 150 - 450 Ribu/uL
hemtokrite 10 L=40-48, P=37-43
Laboratorium : Tanggal 26 Oktober 2005
Nama Tindakan Hasil Nilai normal Satuan
Hb 8,1 L=13-16, P=12-14 ‘g/dL
Leuko 11800 4 – 10 ribu/uL
hemtokrite 24 L=40-48, P=37-43
ureum 42
creatinin 1,6
Laboratorium : Tanggal 27 Oktober 2005
Nama Tindakan Hasil Nilai normal Satuan
Hb 9.3 L=13-16, P=12-14 ‘g/dL

Hasil ct scan : Tanggal 26 Oktober 2005

 Susp Oedema serebri, faktur linear os frontal sinistra
Thorax Foto : Tanggal  26 Oktober 2005
 Tak tampak ada kelainan
Foto extremitas : Tanggal 26 Oktober 2005
  Fraktur Complite femur sinistra
 Fraktur 1/3 distal os tibia dextra
 Farktur complite os tibia sinistra
 Fraktur metacarpal dextra
E.   Program Pengobatan dan Penatalaksanaan
Pengobatan tanggal 25 Oktober 2005 (pre of)
 Oksigen 4 lt/menit
 Rl 2000 ml/hari
 Taxegram inj 2 X 1 gram ( jam 20.00 & jam 08.00 WIB)
 Acran inj 3 X 1 amp ( jam 20.00 – 04.00 – 12.00 WIB)
 Fepiram inj 4 X 3 gram ( jam 20.00 – 02.00 – 08.00 – 14.00 WIB)
 Neolin inj 3 X 250 mg ( jam 20.00 – 04.00 – 12.00 WIB)
F.   Laporan pre operatif
1.     Pasien dari  : Ruang Kenanga datang di IBS jam 08.45 WIB
2.     Rencana tindakan operasi : pemasangan plate pada multiple fraktur
3.     Tanda Vital :
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah       : 130/90 mmhg
Nadi                       : 76 X/menit
Respirasi                : 18 X/menit
Suhu                      : 36,4 oc
4.     Pemeriksaan Fisik (secara focus)
   Pada kepala tak teraba haematom atau luka robek
   Alis sebelah kiri terdapat luka robek sudah dijahit
   Kedua kelopak mata tampak memar
   Bibir sebelah kiri tampak luka sudah dihecting
   Pipi sebelah kiri tampak luka eksoriasi
   Pada dada tampak jejas dan terasa sakit
   Pada abdoment tak ada jejas atau keluhan sakit dan tampak tidak ada kelainan
   Pada ekstremitas atas bagian punggung tangan sebelah kanan tampak jejas dan sakit bila digerakan
dan sebelah kiri tak tampak ada jejas atau kelainan dan pergerakan bebas
   Pada ekstremitas bawah sebelah kiri terdapat fraktur femur  dan fraktur cruris dan disebelah
kanan terdapat fraktur cruris
5.     Data psikologis
Klien tampak cemas dengan kondisi yang dialaminya dan banyak bertanya tentang tindakan
yang akan dilakukan terhadap dirinya
6.     Cek persiapan operasi
 Izin operasi                    : sudah
 Klisma                             : sudah
 Cukur area operasi          : belum
 Puasa                              : sudah
 Hasil pemeriksaan           : terlampir Ro femur ant, Ro Cruris lat sin &
  dext, CT scan dan lab. Darah terlampir
7.     Analisa data
Data Penyebab Masalah
DS:
        Klien mengeluh nyeri pada seluruh badan terutama kedua Nyeri Nyeri
kaki 
DO: Cortex cerebri
         Pada pemeriksaan fokus terdapat multiple fraktur dan (Dipersefsikan)
injuri jaringan lain 
        Hasil ct scan : Tanggal 26 Oktober 2005 : Susp Oedema Thalamus
serebri, fraktur linear os frontal sinistra 
Sumsum tulang belakang
        Thorax Foto : Tanggal  26 Oktober 2005 ; Tak tampak ada

kelainan
Reseptor nyeri pada ujung
        Foto extremitas : Tanggal 26 Oktober 2005 ; fraktur
syarap bebas
Complite femur sinistra, fraktur 1/3 distal os tibia dextra, 
fraktur complite os tibia sinistra Keluar mediator nyeri
        Tekanan darah : 130/90 mmhg 
        Nadi : 76 X/menit Kerusakan integritas jaringan
        Respirasi : 18 X/menit tulang dan sekitarnya
        Suhu : 36,4 c
o 
trauma

DS :
        klien banyak bertanya tentang kondisi dirinya dan tindakan Cemas Cemas
apa yang akan dilakukan untuk dirinya 
DO : kurangnya informasi yang
        Klien tampak cemas dengan kondisi yang dialaminya dan didapat
banyak bertanya tentang tindakan yang akan dilakukan 
terhadap dirinya Tindakan prosedur operasi

Kerusakan integritas jaringan
tulang dan sekitarnya

Trauma 

G.   Laporan intra operatif

Mulai operasi jam         : 09.00 WIB
Selesai jam                   : 13.15 WIB (pengkajian hanya sampai jam 12.00WIB pengkaji tidak ikut
sampai selesai operasi karena keterbatasan waktu)
Jenis anesthesi                        : General anesthesi
jam TD(mmHg) Nadi(X/mnt) jam TD(mmHg) Nadi(X/mnt)
09.00 119/71 105 11.10 99/60 100
09.30 106/64 97 11.15 100/60 92
10.00 106/64 95 11.20 114/62 90
10.25 110/66 98 11.30 110/65 97
11.00 100/60 96 11.40 116/68 95

Tindakan yang dilakukan :

Pada jam 09.00 WIB pasien di general narkose dan dipasang ETT,
kemudian dilakukan pencukuran serta pembersihan area yang akan dilakukan
tindakan, selanjutnya pada jam 09.20 WIB dilakukan insisi pada bagian lateral
femur sinistra sampai terlihat tulang, pendarahan di cauter dan disuction
setelah tulang terlihat kemudian dilakukan reposisi tulang, pada jam 09.45 WIB
dilakukan pemasangan broad plate dengan 8 lubang pada fraktur femur bagian
lateral dan pengeboran serta pemasangan screw 32 (4 buah), 34 (2 buah) dan 30
(1 buah) kemudian ditaburi antibiotik kendacillin 2 gr dan dilakukan pemasangan
drainage dengan slang infusset kemudian dilakukan penjahitan dan ditutup. untuk
 urutan tindakan fraktur cruris sinistra dan dextra prinsifnya hampir sama tetapi
ada perbedaan, pada fraktur cruris dextra karena bentuk fraktur crurisnya
segmental maka bagian segmental yang terlepas dari jaringan tulang dibuang,
serta plate yang digunakan adalah neuro plate 9 lubang (conselus) dan screw yang
dipakai 40 (1buah), 22 (2 buah), 24 (1 buah), 32 (1 buah) dan 28 (2 buah) dan
antibiotik yang digunakan hanya 1 gram, untuk fraktur cruris sinistra
menggunakan neuro plate 7 lubang (conselus) dan screw yang digunakan 26 (2
buah), 28 (1 buah), 30 ( 2 bauh) dan 24 (2 buah).
Pada tindakan intra operatif klien terpasang infus asering 20 tts/menit
pada tangan kiri dan infus Haes streil 20 tts/menit selanjutnya pada jam 11.15
WIB asering diganti dengan whole blood golongan B. pendarahan yang terjadi
sekitar 400 cc. Karena keterbatasan waktu Pengkaji tidak ikut sampai selesai
Analisa data
Data Penyebab Masalah
DO:
        K/utidak sadar akibat anesthesi general dan pemasangan Risiko tinggi terhadap Risiko tinggi
ETT injury internal terhadap
        Sayatan buatan dan pemasangan plate pada multiple fraktur  injury internal
Perubahan sensorik
motorik

General anesthesi

tindakan prosedur operasi

DO:
        K/utidak sadar akibat anesthesi general dan pemasangan Risiko tinggi terhadap Risiko tinggi
ETT infeksi terhadap
        Sayatan buatan dan pemasangan plate pada multiple fraktur  infeksi
Luka invasif dan
pemasangan fiksasi internal

tindakan prosedur operasi

H.  Laporan post operatif

Karena keterbatasan waktu tidak dapat dilakukan
I.   Diagnose keperawatan
1.       Nyeri akut b.d terputusnya kontuinitas fragmen tulang
2.       Gangguan rasa aman cemas ringan b.d kurang informasi tentang proses operasi
3.       Risiko tinggi terhadap injury internal b.d perubahan sensorik motorik dampak dari general
anesthesi
4.       Risiko tinggi terhadap infeksi b.d dampak sekunder luka invasif dan pemasangan fiksasi internal