LAPORAN PENDAHULUAN PASIEN DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN

A. Pengertian
Menurut NANDA Internasional (2015-2017) gangguan rasa nyaman didefinisikan
sebagai perasaan kurang, lega, dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan,
budaya, dan/atau sosial.
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari
kerusakan jaringan yang aktual atau potensial (Smatzler & Bare, 2002).

B. Pohon masalah

Gangguan Rasa Nyaman

Nyeri Akut Nyeri Kronis

- Dilatasi pupil - Ekspresi wajah nyeri (mis.,

- Ekspresi wajah nyeri mata kurang bercahaya,
- Fokus menyempit tampak kacau, gerakan
- Diaforesia mata berpencar atau tetap
- Fokus pada diri sendiri pada satu focus, meringis
- Putus asa - Fokus pada diri sendiri
- Anoreksia - Anoreksia

Otak
(Korteks Somatosensorik)

Thalamus Hipotalamur dan System Talamus

Limbik

System System aktivasi retikular Area Grisea

aktivasi Periakueduktus
 Medulla spinalis

Merangsang Nosiseptor

(Reseptor nyeri)

Pelepasan mediator nyeri

(histamine, bradykinin, prostaglandin, serotonin, ion kalium, dll)

Kerusakan sel

- Cedera medulla spinalis

- Cedera otot
- Agen cedera biologis (mis., - Cedera tabrakan
infeksi, iskemia, neoplasma) - Fraktur
- Agen cedera fisik (mis., - Gangguan genetic
abses, amputasi, luka bakar, - Gangguan iskemik
prosedur bedah, trauma, - Gangguan metabolic
olahraga berlebihan) - Gangguan musculoskeletal kronis
- Agen cedera kimiawi (mis., - Infiltrasi tumor
luka bakar, kapsaisin, metilen - Keletihan
klorida, agens mustard) - Kerusakan system saraf
- Ketidakseimbangan
neurotransmitter
- Kompresi otot
- Kontusio

NANDA Internasional (2015-2017). Patricia (1996). Tamsuri (2006). Padila (2013).

C. Pemeriksaan diagnosis
Menurut Tamamriztha (2012), pemeriksaan diagnosis pada gangguan rasa nyaman meliputi;
1. Tanda-tanda vital: Tekanan darah, nadi,penafasan
2. Perilaku: Meletakkan tangan di paha, tungkai dan paha fleksi
3. Expresi wajah (Tamamriztha, 2012).

Menurut NANDA Internasional (2015-2016), pemeriksaan diagnosis pada gangguan rasa

nyaman pada pasien yang tidak dapat mengungkapkan rasa nyeri dapat diukur dengan:

1. Neonatal infant pain scale

2. Pain Assessment Checklist for Senior with Limited Ability to Communicate

D. Penatalaksanaan medis
Menurut Mubarak, dkk (2015) penatalaksanaan medis pada pasien dengan gangguan rasa nyaman
meliputi:
1. Manajemen nyeri non farmakologik
 a. Distraksi (pengalihan)
Prosedur teknik distraksi berdasarkan jenisnya, antara lain sebagai berikut;
- Distraksi visual
- Distraksi pendengaran
- Distraksi pernafasan
- Distraksi intelektual
- Imajinasi terbimbing (guide imagery)
- Teknik sentuhan
b. Relaksasi
c. Pemijatan (stimulasi kutaneus)
d. Plasebo
e. Kompres
- Kompres panas basah, tindakan ini dilakukan pada pasien yang mengalami nyeri, risiko terjadi infeksi
luka, dan kerusakan fisik (mobilitas).
- Kompres panas kering, tindakan ini dilakukan untuk membebaskan rasa nyeri, spamus otot,
peradangan atau kongesti, dan memberikan rasa hangat
- Kompres dingin basah, tindakan ini dilakukan untuk mengurangi aliran darah ke suatu bagian dan
mengurangi perdarahan serta edema
- Kompres dingin kering, tindakan ini dilakukan pada pasien dengan suhu tubuh tinggi, perdarahan
hebat, kesakitan, misalnya infiltrasi apendikuler, sakit kepala berat, pasien pascabedah tongsil
2. Manajemen nyeri farmakologik
a. Analgesik narkotik, berupa berbagai derivat opium (morfin dan kodein)

Langkah 2
opiat lemah
± adjuvant
Langkah 2
opiat lemah Nyeri menetap
Langkah 1 ± adjuvant

Nonopiat Nyeri menetap

± adjuvant

Nyeri

b. Analgesik nonnarkotik, seperti aspirin, asetaminofen, dan ibuprofen

E. Pengkajian keperawatan
Menurut pola fungsi Gordon 1982, terdapat 11 pengkajian pola fungsi kesehatan :
1) Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan : Pasien mengatakan sangat cemas dengan
penyakit yang dideritanya, karena sebelumnya pasien tidak pernah mengalami penyakit
seperti yang dirasakan saat ini yaitu infeksi.
2) Pola metabolic-nutrisi : pasien merasa kurang nafsu makan karena nyeri yang dirasakan
 3) Pola Eliminasi : pasien kesulitan dalam melakukan eliminasi fekal karena merasa nyeri
ketika menggerakkan area nyeri
4) Aktivitas dan Latihan : Pasien terbatas dalam melakukan aktivitasnya
5) Tidur dan Istirahat : Pasien sering terbangun karena merasa nyeri
6) Sensori, Presepsi dan Kognitif : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik
7) Konsep diri
 Identitas diri : Pasien mampu mengenali dirinya sebagai seorang kepala keluarga
 Gambaran diri : Pasien merasa kalau dirinya sakit dan memerlukan pertolongan.
 Ideal diri : Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan dapat berkumpul dengan
keluarganya dirumah.
 Harga diri : Pasien tidak merasa minder dengan keadaan yang sekarang dan tampak
selalu kooperatif
 Peran diri : Selama ini pasien berperan sebagai kepala rumah tangga bagi keluarganya.
8) Seksual dan Repruduksi : Tidak terkaji
9) Pola Peran Hubungan : Keluarga pasien mengatakan pasien mampu berinteraksi dan
mengenal lingkungan dengan baik
10) Manajemen Koping Setress : Keluarga pasien mengatakan apabila pasien merasa nyeri,
pasien selalu berusaha mengatasinya sendiri
11) Sistem Nilai Dan Keyakinan : Pasien mengatakan selalu sembahyang sesuai agamanya

F. Diagnosa keperawatan
Menurut NANDA Internasional (2015-2017), diagnosa keperawatan pada pasien dengan
gungguan rasa nyaman adalah sebagai berikut;
1. Nyeri akut
Definisi: pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan
(Internasional Association for the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi.
2. Nyeri kronis
Definisi: pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan
(Internasional Association for the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat, terjadi konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung lebih dari tiga (>3) bulan.

G. Rencana keperawatan
Diagnosa
Kriteria hasil Intervensi
No. keperawa Rasional
(NOC) (NIC)
tan
1 Nyeri akut Setelah diberikan asuhan 1. Manajemen nyeri 1. Mengontrol
berhubung keperawatan selama …x - Lakukan pengkajian kualitan
an dengan nyeri komprehensif
prosedur 24 jam diharapkan nyeri yang meliputi lokasi, nyeri pada
bedah terkontrol dengan K.E: karakteristik, pasien
- Pasien mengenali onset/durasi, frekuensi, - Untuk
kapan nyeri terjadi kualitas, intensitas atau menentukan
dengan skala 1-5 beratnya nyeri serta terapi
- Pasien factor pencetus selanjutnya
menggambarkan - Observasi adanya yang akan
factor penyebab nyeri petunjuk nonverbal diberikan
dengan skala 1-5 mengenai - Mengetahui
- Pasien menggunakan ketidaknyamanan skala nyeri
analgesic yang terutama pada mereka pasien
direkomendasikan yang tidak dapat - Menentukan
dengan skala 1-5 berkomunikasi secara terapi
- Pasien melaporkan efektif tambahan
perubahan terhadap - Pastikan perawatan jika terdapat
gejala nyeri pada analgesic bagi pasien akibat dari
professional dilakukan dengan pengalaman
kesehatan dengan pemantauan yang ketat nyeri
skala 1-5 - Tentukan akibat dari - Agar pasien
- Pasien melaporkan pengalaman nyeri dan keluarga
gejala yang tidak terhadap kualitas hidup kooperatif
terkontrol pada pasien (mis., tidur, terhadap

professional nafsu makan, tindakan yang

kesehatan dengan pengertian, perasaan, diberikan

skala 1-5 hubungan, dan - Menurunkan

- Pasien mengenali apa tanggungjawab peran) ketidaknyam
yang terkait dengan - Berikan informasi anan
gejala nyeri dengan mengenai nyeri, seperti - Mengetahui
skala 1-5 penyebab nyeri, berapa sejauh mana
- Pasien melaporkan lama nyeri akan penurunan
nyeri yang terkontrol dirasakan, dan skala nyeri
dengan skala 1-5 antisipasi akibat dan melatih
- Pasien ketidaknyamanan kemandirian
mengungkapkan akibat prosedur pasien
panjangnya episode - Kendalikan factor - Memfokuska

nyeri dengan skala 1- lingkungan yang dapat n perhatian

5 mempengaruhi respon pasien,

- Pasien menggosok pasien terhadap membantu

area yang terkena ketidaknyamanan menurunkan

dampak dengan skala (mis., suhu ruangan, tegangan

otot, serta
1-5 pencahayaan, suara
mengalihkan
bising)
perhatian
- Pasien mengerang - Dorong pasien untuk pasien, lupa
dan menangis dengan memonitor nyeri dan akan nyeri
skala 1-5 menangani nyerinya - Obat
- Pasien ekspresi nyeri dengan tepat analgesic

wajah dengan skala 1- - Ajarkan teknik dapat

5 nonfarmakologi membantu

- Pasien tidak bisa (seperti: distraksi, mengurangi

beristirahat dengan relaksasi, terapi nyeri pada

skala 1-5 bermain, pasien.

- Pasien mengerinyit - Kolaborasi dengan - Meninimalis

dengan skala 1-5 pasien, orang terdekat ir nyeri

- Pasien mengeluarkan dan tim kesehatan 2. Obat-obat

keringat berlebih lainnya untuk memilih analgesic

dengan skala 1-5 dan dapat

- Pasien mondah mengimplementasikan mengurangi

mandir dengan skala tindakan nyeri rasa nyeri

1-5 nonfarmakologi, sesuai - Untuk

- Pasien mengalami kebutuhan mengetahui

pengurangan focus - Gunakan tindakan seberapa

- Pasien pengontrol nyeri berat nyeri

mengungkapkan sebelum nyeri yang dialami

ketegangan otot bertambah parah pasien

dengan skala 1-5 - Berikan informasi yang - Meminimali

- Pasien kehilangan akurat untuk sir kesalahan

nafsu makan dengan meningkatkan dalam

skala 1-5 pengetahuan dan pemberian

- Pasien respon keluarga obat

mengungkapkan terhadap pengalaman - Menghindari

merasa mual dengan nyeri reaksi alergi

skala 1-5 2. Pemberian analgesik saat

- Frekuensi nafas - Tentukan lokasi, pemberian

dengan skala 1-5 karakteristik, kualitas obat

- Denyut jantung apical dan keparahan nyeri - Mengurangi

dengan skala 1-5 sebelum mengobati injeksi yang

- Denyut jantung radial pasien berulang-

dengan skala 1-5 - Check perintah ulang pada

- Tekanan darah pengobatan meliputi otot

dengan skala 1-5 obat, dosis, dan - Peningkatan

- Pasien berkeringat frekuensi obal nyeri akan

dengan skala 1-5 analgesic yang meningkatka

diresepkan n tanda-

- Check adanya riwayat tanda vital

alergi obat
- Pilih rute intravena - Mengurangi
daripada rute kecemasan
intramuscular, untuk ataupun
rute pengobatan nyeri keraguan
yang seing, jika terhadap
memungkinkan analgesic
- Monitor tanda-tanda yang
vital sebelum dan diberikan
sesuah memberikan - Mengetahui
analgesic narkotik pada tindakan apa
pemberian dosis yang bisa
pertama kali atau jika diberikan
ditemukan tanda-tanda selanjutnya
yang kurang biasa - Membri rasa
- Informasikan pasien nyaman pasa
yang mendapatkan pasien
narkotika bahwa rasa - Informasi
kantuk kadang terjadi yang
2-13 hari pertama diberikan
pemberian dan terhadap
selanjutnya akan sesuatu yang
menghilang tidak
- Evaluasi diketahui
ketidakefektifan dapat
analgesic dengan mengurangi
interval yang teratur ketakutan
pada setiap setelah dan dapat
pemberian khususnya membantu
setelah pemberian pasien
pertama kali, jika beradaptasi
terdapat gejala efek
samping (mis., depresi
pernafasan, mual,
muntah, mulut kering
dan konstipasi
- Lakukan tindakan-
tindakan untuk
menurunkan efek
samping
- Ajarkan tentang
penggunakan
analgesic, strategi
untuk menurunkan efek
 samping dan haraan
terkait dengan
keterlibatan dalam
keputusan pengurangan
nyeri
2 Nyeri Setelah diberikan asuhan - Monitor kepuasan - Mempermud
kronik keperawatan selama …x pasien tehadap ah
berhubung 24 jam diharapkan nyeri manajemen nyeri menentukan
an dengan terkontrol dengan K.E: - Tingkatkan istirahat derajat dan
fraktur - Pasien mengenali tidur yang adekuat control nyeri
kapan nyeri terjadi - Kolaborasi dengan - Istirahat fisik
dengan skala 1-5 dokter pemberian oabat menurunkan
- Pasien analgesic ambang
menggambarkan - Jelaskan pada pasien nyeri akibat
factor penyebab nyeri penyebab nyeri cemas
dengan skala 1-5 - Lakukan teknik ketakutan,
- Pasien menggunakan nonfarmakologi stress
analgesic yang (relaksasi, distraksi, - Obat
direkomendasikan stimulasi analgesic
dengan skala 1-5 kutaneus/kulit) membantu
- Pasien melaporkan mengurangi
perubahan terhadap nyeri
gejala nyeri pada - Untuk
professional mengurangi
kesehatan dengan ketegangan
skala 1-5 dan
- Pasien melaporkan memudahka
gejala yang tidak n pasien
terkontrol pada untuk
professional kooperatif
kesehatan dengan dalam setiap
skala 1-5 tindakan
- Pasien mengenali apa - Membantu
yang terkait dengan mengontrol
gejala nyeri dengan dan
skala 1-5 mengalihkan
- Pasien melaporkan rasa nyeri
nyeri yang terkontrol
dengan skala 1-5

H. Implementasi
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi.
I. Evaluasi
1 Evaluasi Formatif (Merefleksikan observasi perawat dan analisi
terhadap klien terhadap responlangsung pada intervensi keperawatan),
2 Evaluasi Sumatif (Merefleksikan rekapitulasi dan sinopsi observasi dan analisis mengenai
statuskesehatan klien terhadap waktu) (Poer,2012).
J. Referensi
Bulechek, G.M. Butcher, H.K. Dochterman, J.M. Wagner, C.M. 2016. Nursing Interventions
Classification (NIC). Singapore : Elsevier Global Rights.
Herman, T.H. 2015-2017. NANDA Internasional Inc. Diagnosis Keperawatan: definisi &
klasifikasi 2015-2017. Jakarta : EGC
Moorhead, S. Johnson, M. Maas, M.L. Swanson, E. 2016. Nursing Outcomes Classification
(NOC). Singapore: Elsevier Global Rights.
Mubarak, W.I. Indrawati, Lilis Susanto, J. 2015. Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar. Jakarta :
Salemba Medika.
Padila. 2013. Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam. Yogyakarta : Nuha Medika
Potter, Patricia. A. 1996. Pengkajian Kesehatan Ed. 3. Jakarta : EGC.
Poer, M. 2012. Makalah Dokumentasi Keperawatan “Dokumentasi Evaluasi”. (Online).
Available at https://www.scribd.com/doc/106424735/makalah-dokumentasi-evaluasi-
keperawatan. Diunduh pada 1 September 2016.
Tamsuri, A. 2007. Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta : EGC.