STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

NYERI AKUT

Pengertian
Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan

jaringan aktual atau potensial, atau yang digambarkan sebagai kerusakan (International

Association for The Study of Pain) awitan yang tiba-tiba atau lambat dengan intensitas

ringan hingga berat, dengan berakhirnya dapat diantisipasi atau diprediksi dan dengan

durasi kurang dari 3 bulan (NANDA, 2018).

Penyebab
Agen cedera Biologis (misalnya inflamasi, iskemia, neoplasma)

Agen cedera Kimiawi (misalnya tebakar, bahan kimia iritan)

Agen cedera Fisik (misalnya abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat,

prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)

Tanda dan gejala

Tanda dan gejala (Mayor)

Subjektif :

Mengeluh nyeri

Obyektif:

Tampak meringis

Bersikap proktetif (misalnya waspada, posisi menghindar nyeri)

Gelisah

Frekuensi nadi meningkat

Sulit tidur

Tanda dan gejala (Minor)

 Subjektif :

Tidak tersedia

Objektif :

Tekanan darah meningkat

Pola napas berubah

Nafsu makan berubah

Proses berpikir terganggu

Menarik diri

Berfokus pada diri sendiri

Diaforesis

Kondisi Klinis Terkait :

Kondisi pembedahan

Cedera traumatis

Infeksi

Sindrom koroner akut

Glaukoma

Kondisi klinis Terkait (Patofisiologi sampai dengan diagnosis klinis)

Nyeri diawali dgn kerusakan jaringan (tissue damage), dimana jaringan tubuh yang

cedera melepaskan zat kimia inflamatori (excitatory neurotransmitters), (histamin dan

bradikinin) sebagai vasodilator yang kuat -> edema, kemerahan dan nyeri serta

menstimulasi pelepasan prostaglandins. Setelah itu, Transduksi (transduction) :

perubahan energi stimulus menjadi energi elektrik, -> proses transmisi (transmission)

yakni ketika energi listrik mengenai nociceptor dihantarkan melalui serabut saraf A dan C

dihantarkan dengan cepat ke substantia gelatinosa di dorsal horn dari spinal cord -> ke

otak melalui spinothalamic tracts -> thalamus dan pusat-pusat yg lebih tinggi termasuk
reticular formation, sistem limbik, dan somatosensory cortex. Persepsi (perseption) : otak

menginterpretasi sinyal, memproses informasi dari pengalaman, pengetahuan, budaya,

serta mempersepsikan nyeri -> individu mulai menyadari nyeri. Modulasi (modulation) :

saat otak mempersepsikan nyeri, tubuh melepaskan neuromodulator, seperti opioids

(endorphins and enkephalins), serotonin, norepinephrine & gamma aminobutyric acid ->

menghalangi /menghambat transmisi nyeri & membantu menimbulkan keadaan

analgesik dan berefek menghilangkan nyeri (Gusti, 2013).

Pathway Nyeri Akut

Trauma jaringan, Infeksi

↓
Adanya kerusakan pada sel
↓
Pelepasan mediator nyeri (histamin, bradikinin, prostaglandin, serotonin, ion kalium, dll)
↓
Merangsang Nosiseptor (Reseptor Nyeri)
↓
Dihantarkan
Serabut tipe A
Serabut tipe C
↓
Medulla spinalis
 Otak
(Korteks Somatosensorik)
↓
Persepsi Nyeri
↓
Nyeri Akut

Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri

Menurut Smeltzer dalam Riadi (2013), faktor-faktor yang mempengaruhi respon nyeri
adalah sebagai berikut :
Pengalaman masa lalu
Seseorang yang mempunyai pengalaman yang lebih banyak dan
berkepanjangan dengan nyeri akan lebih sedikit gelisah dan lebih toleran terhadap
nyeri dibanding dengan orang yang hanya mengalami sedikit nyeri.

Ansietas

Ansietas seringkali meningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat

menimbulkan suatu perasaan ansietas. Stimulus nyeri mengaktifkan bagian limbik
yang diyakini mengendalikan emosi seseorang, khususnya ansietas. Sistem limbik
dapat memproses reaksi emosi terhadap nyeri, yakni memperburuk atau
menghilangkan nyeri.

Budaya

Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri.

Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang diterima oleh kebudayaan
mereka. Hal ini meliputi bagaimana bereaksi terhadap nyeri. Ada perbedaan makna
dan sikap dikaitkan dengan nyeri diberbagai kelompok budaya.

Usia

Usia merupakan faktor penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya pada

anak-anak dan lansia. Perkembangan, yang ditemukan diantara kelompok usia ini
dapat mempengaruhi bagaimana anak-nak dan lansia bereaksi terhadap nyeri. Anak
yang masih kecil mempunyai kesulitan mengungkapkan dan mengekspresikan nyeri.

Efek plasebo
 Plasebo merupakan zat tanpa kegiatan farmakologik dalam bentuk tablet,
kapsul, cairan injeksi dan sebagainya. Plasebo umumnya terdiri atas gula,larutan
salin normal, dan atau air biasa. Karena plasebo tidak memiliki efek farmakologis,
obat ini hanya memberikan efek dikeluarkannya produk ilmiah (endogen) endorfin
dalam sistem kontrol desenden, sehingga menimbulkan efek penurunan nyeri.

Pengkajian Nyeri
Banyak cara untuk menentukan intensitas nyeri, namun yang paling sederhana ada
3 macam yakni; Visual Analog Scale (VAS), Numeric Rating Scale (NRS) dan Faces
Scale dari Wong-Backer.
Visual Analog Scale (VAS) / Skala analog visual
Skala ini bersifat satu dimensi yang banyak dilakukan pada orang dewasa untuk
mengukur intensitas nyeri pascabedah. Berbentuk penggaris yang panjangnya 10 cm
atau 100 mm. Titik 0 adalah tidak nyeri dan titik 100 jika nyerinya tidak tertahankan.
Disebut tidak nyeri jika pasien menunjuk pada skala 0-4 mm, nyeri ringan 5-44mm,
nyeri sedang 45-74mm, nyeri berat 75-100 mm. Sisi yang berangka pada pemeriksa
sedangyang tidak berangka pada sisi penderita.
Numerical Rating Scale (NRS) (Skala numeric angka)
Pasien menyebutkan intensitas nyeri berdasarkan angka 0 – 10. Titik 0 berarti
tidak nyeri, 5 nyeri sedang, dan 10 adalah nyeri berat yang tidak tertahankan. NRS
digunakan jika ingin menentukan berbagai perubahan pada skala nyeri, dan juga
menilai respon turunnya nyeri pasien terhadap terapi yang diberikan. Jika pasien
mengalami disleksia , autism, atau geriatri yang demensia maka ini bukan metode
yang cocok.

Faces Scale (Skala Wajah)

Pasien disuruh melihat skala gambar wajah. Gambar pertama tidak nyeri (anak
tenang) kedua sedikit nyeri dan selanjutnya lebih nyeri dan gambar paling akhir,
adalah orang dengan ekpresi nyeri yang sangat berat. Setelah itu, pasien disuruh
menunjuk gambar yang cocok dengan nyerinya. Metode ini digunakan untuk pediatri,
tetapi juga dapat digunakan pada geriatri dengan gangguan kognitif.
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
Batasan Karakteristik:

Perubahan selera makan

Perubahan pada parameter fisiologis

Diaforesis

Perilaku distraksi

Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri untuk pasien yang tidak
dapat mengungkapkannya

Perilaku ekspresif

Ekspresi wajah nyeri

Sikap tubuh melindungi

Putus asa

Fokus menyempit

Sikap melindungi area nyeri

Perilaku proktetif

Laporan tentang perilaku nyeri/perubahan aktivitas

Dilatasi pupil

Fokus pada diri sendiri

Keluhan tentang intensitas menggunakan standar nyeri

Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar instrumen nyeri

Tujuan Asuhan Keperawatan
NOC : Kontrol Nyeri
Kognitif
Klien secara konsisten menunjukkan mengenali kapan nyeri terjadi.
Klien secara konsisten menunjukkan menggambarkan faktor penyebab.
Klien secara konsisten menunjukkan mengenali apa yang terkait dengan gejala
nyeri.
Psikomotor
Klien secara konsisten menunjukkan menggunakan tindakan pencegahan nyeri.
Klien secara konsisten menunjukkan menggunakan tindakan pengurangan nyeri
tanpa analgesik.
Klien secara konsisten menunjukkan menggunakan analgesik yang
direkomendasikan.
Klien secara konsisten menunjukkan menggunakan sumber daya yang tersedia.
Afektif
Klien secara konsisten menunjukkan melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri
pada tenaga kesehatan.
Klien secara konsisten menunjukkan melaporkan gejala nyeri yang tidak terkontrol
pada tenaga kesehatan.
Klien secara konsisten menunjukkan melaporkan nyeri yang terkontrol.

Tindakan Keperawatan
Tindakan pada klien

Mengkaji nyeri

Mengkaji pengalaman nyeri

Mengobservasi reaksi nonverbal

Mengontrol lingkungan

Mengurangi faktor presipitasi

Mengajarkan : - Distraksi - Relaksasi - Guided Imagery

Meningkatkan istirahat
 Mengobservasi tanda-tanda vital

Tindakan pada keluarga

Mengajarkan : - Distraksi - Relaksasi - Guided Imagery

Memberikan penjelasan pada keluarga tentang cara mengurangi dan pencegahan nyeri

Demonstrasi cara pada keluarga mengurangi nyeri

Berikan penjelasan tentang diet yang sesuai dengan kondisi pasien

Anjurkan pada keluarga untuk mengkonsumsi makanan diet sesuai dengan kondisi klien.

Tindakan Kolaborasi
Kolaborasi farmakologis.

Kolaborasi pengaturan diet.

Kolaborasi dengan fisioterapi.

Dx Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi

1 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x...jam, NIC: Manajemen Nyeri
diharapkan skala nyeri pada klien berkurang.
Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
Kriteria Hasil : meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas, dan faktor
NOC: Tingkat Nyeri
pencetus.
NO Indikator Skala Keterangan skala target
Observasi reaksi nonverbal dari
Target
ketidaknyamanan.
1 Nyeri yang dilaporkan 1: Berat
Tentukan akibat dari pengalaman nyeri
2 Panjangnya episode 2: Cukup berat terhadap kualitas hidup pasien (misalnya,
nyeri tidur, nafsu makan).
3: Sedang
Ekspresi nyeri wajah Ajarkan teknik non farmakologi (seperti,
3 4: Ringan
relaksasi, terapi bermain, terapi aktivitas).
Tidak bisa beristirahat
4 5: Tidak ada
Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
Kehilangan nafsu makan
5 membantu penurunan nyeri.

Berikan informasi mengenai nyeri, seperti

penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
NOC: Kontrol Nyeri dirasakan, dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat prosedur.
NO Indikator Skala Keterangan skala target
 Target
1 Menggunakan tindakan
pengurangan nyeri tanpa
analgetik
Menggunakan analgesik
2 yang direkomendasikan
Melaporkan perubahan
terhadap gejala nyeri
3 obat.
pada profesional
kesehatan
Melaporkan nyeri yang
terkontrol
4 kombinasi dari analgesik ketika pemberian
Libatkan keluarga dalam modalitas
penurun nyeri.
1: Tidak pernah
menunjukkan
2: Jarang menunjukkan
3: Kadang-kadang NIC : Pemberian Analgesik
menunjukkan
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
4: Sering menunjukkan dan derajat nyeri sebelum pemberian
5 : Secara konsisten
menunjukkan Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi.
Cek riwayat alergi.
Pilih analgesik yang diperlukan atau
lebih dari satu.
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri.
Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal.
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur.

Monitor tanda-tanda vital sebelum dan

sesudah pemberian analgesik pertama
kali

Berikan analgesik tepat waktu terutama

saat nyeri hebat.

Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan

gejala (efek samping).
Rencana Tindak lanjut
Diagnosa Rencana Tindakan Implementasi Keperawatan Evaluasi
Keperawatan keperawatan

Nyeri Akut Manajemen Nyeri Mengkaji nyeri S = ….

Mengkaji pengalaman nyeri
Lakukan Pengkajian nyeri Mengobservasi reaksi nonverbal O=
secara komprehensif (lokasi, Mengontrol lingkungan
akarkteristik, durasi, Mengurangi faktor presipitasi Skala nyeri
frekuensi, kualitas, faktor Mengajarkan distraksi Lokasi
presipitasi) Mengajarkan relaksasi Karakteristik
Observasi reaksi non verbal Mengajarkan guided imagery Durasi
dari ketidaknyamanan Meningkatkan istirahat Frekuensi penyebab
(grimace, lokasi nyeri, Mengobservasi tanda-tanda vital Grimace +/-
defence mekanism, Kolaborasi farmakologis Merintih +/-
menyeringai, gelisah, TTV
menagis, dll) TD
Gunakan teknik kokmunikasi Nadi
terapeutik untuk mengetahui Suhu
pengalaman nyeri pasien RR
Kontrol lingkungan yang A=
dapat mempengaruhi nyeri
Masalah belum teratasi
seperti suhu ruangan,
Masalah teratasi sebagian
pencahayaan dan kebisingan
Masalah teratasi
Kurangi faktor presipitasi
P=
Ajarkan teknik
nonfarmakolgoi (distraksi,
relaksasi, guided imagery ,
dll)
Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
Tingkatkan istirahat
Observasi tanda-tanda vital
Kolaborasi penanganan nyeri
secara famakologi
 Discharge planning
Tahap I Tahap II Tahap III Tahap IV Tahap V
Pengetahuan Tindakan Pencegahan berulang Pertemuan keluarga Rencana Tindak Lanjut
Objektif
Evaluasi Objektif Evaluasi Objektif Evaluasi Objektif Evaluasi Objektif Evaluasi
Pengertian Bagaimana anda Napas Apa yang anda Nutrisi Makanan apa Pengawa-san Siapa yang akan Menentukan Puskesmas
Nyeri mengetahui bahwa dalam lakukan bila anda yang bisa Obat menjadi PMO pasien? sarana atau rumah
penyakit/nyeri yang Relaksasi merasakan nyeri meningkatkan pelayanan sakit ?
anda rasakan Posisi hebat ? daya tahan tubuh kesehatan
berulang ? yang mudah
Support Apa yang akan PMO dijangkau
Apa yang anda system lakukan bila pasien
Apa yang anda Obat lakukan bila lupa Menentukan
malas minum obat jadwal
Penyebab Nyeri lakukan bila minum obat ? Apa yang keluarga
mengalami nyeri minum obat
lakukan agar
lama lebih dari 3 Bagaimana mendapatkan
minggu atau disertai upaya anda dukungan untuk
dengan gangguan Lingku-ngan
untuk pengobatan sampai
tidur menciptakan tuntas ?
lingkungan yang
Berapa lama anda sehat untuk
Tanda & Gejala akan minum obat mengurangi nyeri
Nyeri jika mengalami nyeri ?
seperti ini ?

Apa yang akan

terjadi bila anda
Penatalak- tidak menuntaskan
sanaan minum obat

Bagaimana anda
bisa terkena
penyakit ini ?
Komplikasi

Apa yang anda

lakukan agar
penyakit ini tidak
Pencegahan menular kepada
yang lain ?
 Tahap I Tahap II Tahap III Tahap IV Tahap V
Pengetahuan Tindakan Pencegahan berulang Pertemuan keluarga Rencana Tindak Lanjut
Objektif
Evaluasi Objektif Evaluasi Objektif Evaluasi Objektif Evaluasi Objektif Evaluasi

Apa yang anda

lakukan untuk
memastikan bahwa
anda terkena
penyakit ini ?
Diagnosis nyeri
- Visual Analog
Scale (VAS) /
Skala analog
visual
- Numerical
Rating Scale
(NRS) (Skala
numeric
angka)
- Faces Scale
(Skala Wajah)
 DAFTAR PUSTAKA

Nanda International. (2018). NANDA-I diagnosis keperawatan: definisi dan klasifikasi 2018-
2020. Jakarta : EGC.

Nursing Interventions Classification (NIC). (2013). Nursing Interventions Classification (NIC) Ed

6. Philladelphia : Mosby Elsevier.

Nursing Outcomes Classification (NOC). (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC) Ed 5.

Philladelphia : Mosby Elsevier.

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan indonesia:Definisi dan indikator diagnostic.

Jakarta: PPNI.

Potter P.A & Perry A.G. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan
Praktik Volume 1. Alih bahasa: Yasmin Asih et al. Edisi 4. Jakarta: EGC