A.

Gangguan Rasa Aman dan Nyaman ( Nyeri)

1. Defenisi

Nyeri merupakan pengalaman sensori dan emosional yang tidak

menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau
potensial. Nyeri adalah alasan utama seseorang untuk mencari bantuan
perawatan kesehatan. Nyeri terjadi bersama banyak proses penyakit
atau bersamaan dengan beberapa pemeriksaan diagnostik atau
pengobatan. (Brunner & Suddarth, 2015)
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan
bersifat sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap
orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah
yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya.
(Hidayat, 2009)

2. Fisiologi Nyeri

Reseptor nyeri merupakan suatu organ tubuh yang berfungsi

dalam penerimaan rangsangan nyeri. Reseptor nyeri merupakan ujung-
ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit atau bahkan tidak
memiliki myelin yang tersebar pada kulit dan mukosa, khusunya pada
visare, persendian, dinding arteri, hati, dan kandung empedu. Reseptor
nyeri dapat memberikan respons akibat adanya stimulasi atau
rangsangan. Strimulus tersebut dapat berupa zat kimia seperti
histamine, bradikinin, prostaglandin, dan macam-macam sama yang
dilepas apabila terdapat kerusakan pada jaringan akibat kekurangan
oksigenasi. Stimulus yang lain dapat berupa termal, listrik atau
mekanis. Selanjutnya, stimulus yabg diterima oleh reseptor tersebut
ditransmisikan berupa implus-implus nyeri ke sumsum tulang
belakang. (Hidayat, 2009)
3. Klasifikasi Nyeri

Klasifikasi nyeri secara umum dibagi menjadi dua, yakni nyeri

akut dan kronis. (Hidayat, 2009)
a. Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan
cepat menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan dan ditandai adanya
peningkatan tegangan otot.
b. Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan,
biasanya berlangsung dalam waktu cukup lama, yaitu dari 6 bulan.

4. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Nyeri

a. Arti Nyeri
Arti nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan
hamper sebagian arti nyeri merupakan arti yang negative, seperti
membahayakan, merusak, dan lain-lain. Keadaan ini dipengaruhi
oleh berbagai faktor, seperti usia, jenis kelamin,latar belakang
social budaya, lingkungan, dan pengalaman.
b. Persepsi nyeri
Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektif
tempatnya pada korteks (pada fungdi evaluasi kognitif). Persepsi
ini dipengaruhi oleh faktor yang dapat memicu stimulasi
nociceptor.
c. Toleransi nyeri
Tolenransi ini erat hubungannya dengan itensitas nyeri yang
dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Factor
yang dapat mempengaruhi peningkatan toleransi nyeri antara lain
alcohol,obat-obatan, hipnotis, gesekan atau garukan, pengalihan
perhatian, kepercayaan yang kuat, dan sebagainnya. Sedangkan
factor yang menurunkan toleransi antara lain kelelahan, rasa
marah, bosan, cemas, nyeri yang tidak kunjung hilang, sakit, dan
lain-lain.
 d. Reaksi terhadap nyeri
Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respons seseorang
terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis, dan
menjerit. Semua ini merupakan bentuk respons nyeri yang dapat
dipengaruhi oleh beberapa factor, seperti arti nyeri, ingkat persepsi
nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan social,
kesehatan fisik dan mental, rasa takut, cemas, usia, dan lain-lain.

5. Intensitas nyeri

a. Pengukuran Intensitasi Nyeri

Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri
dirasakan oleh individu. Pengukuran intensitas nyeri bersifat sangat
subjektif dan nyeri dalam intensitas yang dirasakan berbeda oleh
dua orang yang berbeda. ( Andarmoyo, 2013)
Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling
mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap
nyeri itu sendiri, namun pengukuran dengan pendekatan objektif
juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu
sendiri. (Tamsuri, 2007)
b. Skala intensitas nyeri
1) Skala Intensitas Nyeri Deskritif Sederhana
Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VSD)
merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih
objekrif. Pendeskripsian VD diranking dari “tidak nyeri”
sampai “nyeri yang tidak tertahankan”. Perawat menunjukkan
klien skala tersebut dan meminta klien untuk memilih intensitas
nyeri terbaru yang ia rasakan. Alat ini memungkinkn klien
memilih sebuah kategori untuk mendeskripsikan nyeri
(Andramoyo, 2013)
 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Nyeri

Nyeri terkontrol berat tidak

terkontrol
Skala Intensitas Nyeri Deskriftif Sederhana
(Andarmoyo, S. 2013).
2) Skala Intensitas Nyeri Numerik
Skala penilaian numerik (Numerical Rating Scale, NRS)
lebih digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsian kata.
Dalam hal ini, klien menilai nyeri dengan menggunakan skala
0-10. Skala paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas
nyeri sebelum dan setelah intervensi (Andarmoyo,2013)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak Nyeri sedang Nyeri

Nyeri Hebat

Skala Intensitas Nyeri Numerik

(Andarmoyo, 2013)
3) Skala Intensitas Nyeri Visual Analog Scale
Skala analog visual (Visual Analog Scale) merupakan suatu
garis lurus yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus
dan memiliki alat pendeskripsian verbal pada setiap ujungnya.
(Andarmoyo, 2013)

Tidak Nyeri
Nyeri sangat hebat

Skala Intensitas Nyeri Visual Analog Scale

(Andarmoyo, 2013)
 6. Patofisiologis Nyeri

Trauma jaringan, infeksi

Kerusakan sel

Pelepasan mediator nyeri

(histamin. Bradikinin, prostaglandin, sirotonin, ion kalsium dll)

Tekanan mekanis deformasi

suhu ekstrim

Merangsang nosiseptor
(reseptor nyeri)

Dihantarkan
Serabut tipe Ao
Serabut tipe C

Medula spinalis
traktus neospinotalamus Traktuspaleosponotalamus

Sistem aktivasi retikular

sistem aktivasi area grisca
Retikular Hipotalamusdan sistem limbik perkueduktus

Talamus Otak (korteks somatosensorik) Talamus

Persepsi neri

Nyeri Akut
B. Askep Nyeri

1. Pengkajian Nyeri

Pengkajian pada masalah nyeri yang dapat dilakukan adalah

adanya riwayat nyeri, keluhan seperti lokasi nyeri, intensitas nyeri,
kualitas, dan waktu serangan. Pengkajian nyeri dapat dilakukan dengan
cara PQRST (A. Aziz Alimul, 2009):
a. P (pemacu) : yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau
ringannya nyeri.
1) Apakah ada peristiwa yang menjadi faktor
penyebab nyeri?
2) Apakah nyeri berkurang apabila beristirahat?
3) Apakah faktor nyeri bertambah berat bila
beraktivitas?
4) Faktor-faktor apa yang meredakan nyeri
(minyalnya : gerakkan kurang bergerak,
pengerahan tenaga, istirahat, obat-obat bebas,
dan sebagainya) dan apa yang dipercaya pasien
dapat membantu mengatasi nyeri.
b. Q (quality) : Dari nyeri, seperti apakah rasa tajam, tumpul atau
tersayat.
c. R (region) : yaitu daerah perjaanan nyeri.
1) Apakah rasa sakit menjalar atau menyebar
2) Dimana rasa sakit terjadi
d. S ( scale) : Seberapa jauh nyeri yang dirasakan pasien,
1) Pengkajian nyeri dengan mengunakan skala
nyeri deskriptif, misalnya : tidak ada nyeri = 0,
nyeri ringan = 1, nyeri sedang = 2, nyeri berat
= 3, nyeri tak tertahankan = 4.
e. T (time) : lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri.
2. Diagnosa Nyeri
a. Nyeri Akut
1) Defenisi
Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau
yang digambarkan sebagai kerusakan yang tiab-tiba atau lambat
dari intensitas ringan hinga berat dengan akhir yang dapat di
antisipasi atau prediksi.
2) Batasan Karakteristik
 Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa
nyeri untuk pasien yang tidak dapat mengungkapkanya.
 Diaforesis
 Dilatasi pupil
 Ekspresi wajah nyeri (misalnya : mata kurang bercahaya,
tampak kacau, gerakkan mata berpencar atau tetap pada satu
fokus, dan nampak meringis).
 Fokus menyempit (misalnya : persepsi waktu, proses
berpikir, interaksi dengan orang dan lingkungan).
 Fokus pada diri sendiri
 Keluhan tentang intensitas menggunakan skala standar nyeri
3) Faktor yang Berhubungan
 Agen cedera biologis (misalnya : infeksi, iskemia,
neoplasma)
 Agen cedera fisik (misalnya : abses, amputasi, luka bakar,
terpotong, mengangkat berat, prosedur bedah, trauma
olahraga berlebihan)
 Agens cedera kimiawi (misalnya : luka bakar, kapsaisin,
metilen klorida, agen mustard)
b. Nyeri Kronis
1) Defenisi
 Pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan
dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial yang
digambarkan sebagai suatu kerusakan yang tiba-tiba atau
lambat dengan intensitas dari ringan hingga berat, terjadi
konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi atau
prediksi dan berlangsung lebih dari (>3) bulan.
2) Batasan Karakteristik
 Anoreksia
 Bukti nyeri dengan standar daftar periksa nyeri untuk pasien
yang tidak dapat mengungkapkanya
 Ekspresi wajah nyeri
 Fokus pada diri sendiri
 Hambatan kemampuan meneruskan aktivitas sebelumnya
 Keluhan tentang intensitas menggunakkan standar skala
nyeri
 Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan
standar instrumen nyeri
 Laporan tentan perilaku nyeri/perubahan aktivitas
 Perubahan pola tidur
3) Faktor yang Berhubungan
 Agens pencedera - Gangguan muskulokletal kronis
 Cedera medula spinalis - Gangguan pola tidur
 Cedera otot - Kerusakkan sistem saraf
 Cedera tabrakan - Malnutrisi
 Distres emosi
 Fraktur
 Gangguan genetik
 Gangguan imun
 Gangguan iskemik
 Gangguan metabolik
3. Intervensi Keperawatan
TABEL 2.1
INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriterial hasil Intervensi keperawatan

1. Nyeri akut NOC : NIC:

Defenisi: Pengalaman sensori dan Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri
emosional tidak menyenangkan yang Defenisi : tindakan pribadi untuk Defenisi : Pengurangan atau reduksi nyeri sampai pada tingkat
muncul akibat kerusakan aktual atau mengontrol nyeri. kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien.
potensial atau yang digambarkan Indikator:
sebagai kerusakan yang tiba-tiba dari 1. Lakukan pengkajian nyeri secara kompherensif yang meliputi
intensitas nyeri ringan hingga berat 1. Mengenali kapan nyeri lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
dengan akhir yang dapat diantisipasi terjadi. atau beratnya nyeri dan factor pencetus.
atau diprediksi dan berlangsung <6 2. Menggambarkan faktor 2. Observasi adanya petunjuk non verbal mengenai
bulan. penyebab. ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak dapat
3. Menggunakan tindakan berkomunikasi secara efektif.
Batasan Karakteristik: pengurangan nyeri non 3. Berikan analgesik sesuai anjuran.
analgesik. 4. Gunakan komunikasi teraupetik agar pasien dapat
1. Bukti nyeri dengan menggunakan 4. Menggunakan analgesik mengekspresikan nyeri.
standar daftar periksa nyeri untuk 5. Melaporkan perubahan 5. Kaji pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai nyeri.
pasien yang tidak dapat terhadap gejala nyeri pada tim 6. Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap kualitas hidup:
mengungkapkannya. kesehatan (dokter, perawat). pola tidur, nafsu makan, aktifitas mood, hubungan pekerjaan,
2. Diaphoresis. 6. Mengenali apa yang terkait tanggung jawab peran.
3. Dilatasi pupil. dengan gejala nyeri. 7. Kaji pengalaman individu terhadap nyeri, keluarga dengan
4. Ekspresi wajah nyeri (mis, mata 7. Melaporkan nyeri yang riwayat nyeri kronis.
kurang bercahaya, tampak kacau, terkontrol. 8. Evaluasi tentang ketidakefektifan dari tindakan mengontrol
gerakan mata berpencar atau tetap nyeri yang telah digunakan.
pada satu focus, meringis). 9. Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama
5. Keluhan tentang intensitas nyeri
(mis, skla Wong-Baker FACES,
skala analog visual, skala penilaian
numerik).
6. Laporan tentang perilaku nyeri/
perubahan aktivitas (mis, ang-gota
keluarga, pemberi asuhan).
7. Mengekspresikan prilaku (mis,
gelisah, merengek, menangis,
waspada)
8. Prilaku distraksi.
9. Perubahan pada parmeter fisiologis
(mis, tekanan darah, frekuensi
jantung, frekuensi pernafasan, satua
rasi oksigen, dan end tidal karbon
dioksida)
10. Perubahan posisi untukmenghindari
nyeri
11. Sikap melindungi area nyeri.
12. Sikap tubuh melindungi.
Faktor yang berhubungan:
1. Agen cidera biologis (mis, infeksi,
iskemia, neoplasma).
2. Agens cedera fisik (mis, abses,
amputasi, luka bakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur bedah,
trauma, olahraga berlebihan).
3. Agen cidera kimiawi (mis, luka
bakar, kapsaisin, metilen klorida,
agens mustard).
Tingkat nyeri
Defenisi: keparahan dari nyeri
yang diamati atau dilaporkan.
Indikator:
1. Nyeri yang dilaporkan.
2. Panjangnya episode nyeri.
3. Ekspresi nyeri wajah.
4. Tidak bisa beristirahat.
5. Kehilangan nafsu makan
6. Perubahan frekunesi nafas.
7. Perubahan Heart rate.
8. Perubahan tekanan darah
terjadi, dan tindakan pencegahan.
10. Control factor-faktor yang dapat mempengaruhi respon klien
terhadap ketidaknyamanan.
11. Anjurkan klien untuk memonitor nyeri secara mandiri.
12. Anjurkan penggunaan tehnik farmakologi.
13. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah
digunkan.
14. Tingkatkan tidur/ istirahat yang cukup.
15. Informasikan kepada tim kesehatan lainnya. Anggota keluarga
saat tindakan non farmakologi dilakukan, untuk pendekatan
preventif.
16. Monitor kenyamanan klien terhadap manajemen nyeri.
Pemberian Analgetik
Defenisi : pengunaan agen farmakologi untuk mengurangi atau
menghilangkan nyeri.
Intervensi :
1. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan keparahan
sebelum pengobatan.
2. Cek riwayat alergi obat.
3. Libatkan klien dalam pemilihan analgetik yang akan digunakan.
4. Pilih analgetik secara tepat/ kombinasi lebih dari satu analgetik
jika telah diresepkan.
5. Monitor tanda-tanda vital, sebelum dan sesudah pemberian
analgetik.
6. Monitor reaksi obat dan efek samping obat.
7. Dokumentasikan respon dari analgetik dan efek-efek yang tidak
diinginkan.
8. Lakukan tindakan-tindakan untuk menurunkan efek analhetik
(konstipasi/ iritasi lambung)
Manajemen lingkungan: kenyamanan
Defenisi : memanipulasi lingkungan untuk kepentingan teraupetik.
Intervensi:

1. Batasi pengunjung.
2. Tentukan hal-hal yang menyebabkan ketidaknyamanan.
3. Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih.
4. Tentukan temperature ruangan yang paling nyaman.
5. Sediakan lingkungan yang tenang.
6. Perhatikan hygiene pasien untuk menjaga kenyamanan.
7. Perhatikan hygiene pasien untuk menjaga kenyamanan.
8. Atur posisi pasien yang membuat nyaman.
4. Implemtasi Keperawatan

Implementasi keperawatan merupakan suatu kegiatan yang

dilakukan berdasarkan perencanaan yang telah dibuat dengan maksud
untuk meningkatkan dan mempertahankan status kesehatan klien untuk
kesembuhan serta mencegah tejadinya komplikasi. Implementasi
dilakukan berdasarkan prioritas masalah saat membuat rencana asuhan
keperawatan. (Mahyar, 2010)
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari proses
keperawatan. Namun, evaluasi dapat dilakukan pada setiap tahap dari
proses keperawatan. Evaluasi mengacu kepada penilaian, tahapan, dan
pernaikan. Pada tahap ini, perawat menemukan penyebab mengapa suatu
proses keperawatan dapat berhasil atau gagal. (Mahyar, 2010)