ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny “V” DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)

POST OPERASI APENDICTOMI
DI BANGSALBOUGENVILE RSUD KOTA
YOGYAKARTA

Oleh
Salsabila Aulia Arya Putri
NIM : 211615

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

POLTEKKES KARYA HUSADA YOGYAKARTA
TAHUN 2022
Halaman Pengesahan 

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “V” DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)
POST OPERASI APENDICTOMI
DI BANGSAL BOUGENVIL RSUD KOTA YOGYAKATA

Yogyakarya, 22 november 2022

Praktikan

……………………………………………

Mengetahui

Pembimbing akademi lapangan Pembimbing

(………………………………...) (…………………………)
A. Laporan Pendahuluan
1. Konsep Gangguan
a. Definisi nyeri
Rasa nyaman merupakan merupakan keadaan terpenuhinya
kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan ketentraman (kepuasan
yang dapat meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan
(kebutuhan yang telah terpenuhi), dan transenden (Iqbal Mubarak,
Indrawati, & Susanto, 2015).
Nyaman adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi
yang tidak menyenangkan dalam merespons terhadap sesuatu
rangsangan yang berbahaya. Nyeri merupakan kondisi berupa
perasaan yang tidak menyenangkan, bersifat sangat subjektif.
Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam hal skala ataupun
tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan
atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. (Tetty, 2015).
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau
potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan (International
Association fol the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat
dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi dan dengan durasi kurang dari 3 bulan
(Herdman, 2018).
Nyeri kronis adalah pengalaman sensorik dan emosional tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau
potensial atau yang digambarkan sebagai suatu kerusakan
(International Association fol the Study of Pain); awitan yang tiba-
tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat, terjadi konstan
atau berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan
berlangsung lebih dari tiga (>3) bulan (Herdman, 2018).
b. Anatomi Fisiologi
Reseptor nyeri (nosireceptor) adalah organ tubuh yang
berfungsi untuk menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan
adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terdapat
pada stimulus kuat yang secara potensial merusak. Perasangan
nosiseptor menimbulkan persepsi nyeri serta respons motivasional
dan emosional. Tidak seperti modalitas somatosensorik lain, sensasi
nyeri disertai respons perilaku bermotif (menarik diri atau bertahan)
serta reaksi emosional (menangis atau takut). Tidak seperti sensasi
lain persepsi subjektif nyeri dapat dipengaruhi oleh pengalaman masa
lalu atau sekarang (berkurangnya persepsi nyeri pada seorang atlet
yang cedera ketika sedang bertanding). Nyeri adalah pengalaman
pribadi yang multidimensi (Sherwood, 2015).
Kategori reseptor nyeri terdapat tiga kategori nosiseptor:
Nosiseptor mekanis berespons terhadap kerusakan mekanis
(sayatan,terpukul dan cubitan). Nosiseptor suhu berespons terhdap
suhu ekstrim (panas). Nosiseptor polimodal berespons sama kuat
terhadap semua jenis rangsangan yang merusak terutama bahan kimia
yang dikeluarkan oleh jaringan yang cedera. Semua nosiseptor
ditingkatkan kepekaannya oleh adanya prostaglandin yang sangat
meningkatkan respons reseptor terhadap rangsangan yang dapat
menimbulkan kerusakan. Prostaglandin adalah kelompok khusus
turunan asam lemak yang dipecah dari lapis – ganda lemak membrane
plasma dan bekerja lokal setelah dibebaskan. Cedera jaringan dapat
menyebabkan pelepasan lokal prostaglandin. Bahan – bahan kimia ini
bekerja pada ujung perifer nosiseptor untuk menurunkan ambang
pengaktifan reseptor. Obat golongan aspirin menghambat
pembentukan prostaglandin yang ikut berperan menentukan sifat
analgesik (Sherwood, 2015).
c. Klasifikasi Nyeri
Klasifikasi nyeri berdasarkan beberapa hal adalah sebagai
berikut Menurut Handayani (2015) dibagi menjadi :
1. Menurut lokasinya:
a) Perifer pain : Daerah perifer (kulit & mukosa)
b) Deep pain : Somatik (periosteum/lapisan luar tulang, otot,
sendi/tendon, pembuluh darah)
c) Viseral / splanik pain : Organ viseral (renal colik,
cholesistisis/radang kandung empedu, apendisitis, ulkus
gaster)
d) Reffered pain : Penyakit organ / struktur tubuh (vertebrata,
viseral, otot), ditransmisikan di bagian tubuh lain.
e) Psykogenik pain : Tanpa penyebab organik, tapi karena
trauma psikologis.
f) Phantom pain : Pada bagian tubuh yang sebenarnya sudah
tidak ada. Contohnya yaitu nyeri pada kaki yang sudah
diamputasi.
g) Intractable pain : Nyeri yang resisten (melawan)
2. Menurut serangannya
a) Nyeri akut : mendadak, berlangsung < 3 bulan, intensitas
berat, area dapat diidentifikasi, karakteristik ketegangan otot
meningkat, dan cemas.
b) Nyeri kronis : Berlangsung > 3 bulan, intensitas ringan hingga
berat, sumber nyeri tidak diketahui dan sulit dihilangkan,
sensasi difus (menyebar).

d. Etiologi
Nyeri dapat disebabkan oleh beberapa hal yaitu trauma,
mekanik, thermos, elektrik, neoplasma (jinak dan ganas), peradangan
(inflamasi), gangguan sirkulasi darah dan kelainan pembuluh darah
serta yang terakhir adalah trauma psikologis (Handayani, 2015).
1) Gejala penyakit
 2) Kurang pengendalian situasional/lingkungan
3) Ketidakaekuatan sumber daya mis (mis. dukungan finansial,
sosial dan pengetahuan)
4) Kurangnya privasi
5) Gangguan stimulus lingkungan
6) Efek samping terapi (mis. medikasi, radiasi, kemoterapi)
7) Gangguan adaptasi kehamilan (SDKI, 2016).

e. Manifestasi Klinis
1) Nyeri Akut
a) Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
b) Menunjukan kerusakan
c) Gangguan tidur
d) Muka dengan ekspresi nyeri
e) Tingkah laku ekspresif (Gelisah, merintih, nafas panjang,
mengeluh)
f) Posisi untuk mengurangi nyeri
g) Penurunan Tanda-tanda vital
2) Nyeri Kronis
a) Perubahan berat badan
b) Melaporkan secara verbal dan non verbal
c) Menunjukan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada
diri sendiri
d) Kelelahan
e) Perubahan pola tidur
f)Takut cedera
g) Interaksi dengan orang lain menurun

f. Pengukuran skala nyeri.

Menurut Potter & Perry tahun 2012, ada beberapa skala
yang dapat digunakan untuk mengukur intensitas/ tingkat nyeri.
Secara umum skala numerik merupakan skala penilaian intensitas
nyeri dengan menggunakan skor angka.

Gambaran skala nyeri tidak hanya berguna dalam mengkaji

beratnya nyeri, tetapi juga dalam mengevaluasi perubahan kondisi
pasien. Riwayat nyeri untuk mendapatkan data dari pasien bisa
didapatkan dari observasi langsung pada respons prilaku dan
fisiologis pasien. Tujuan pengkajian adalah untuk mendapatkan
pemahaman objektif terhadap pengalaman nyeri subjektif.
Karakteristik nyeri (PQRST) :

P (Provokative) : faktor yang mempengaruhi gawat ringannya

nyeri
Q (Quality) : seperti apa, tajam, tumpul, atau tersayat
R (Region) : daerah perjalanan nyeri
S (Severity/Skala nyeri) : keperahan/ intensitas nyeri
Time (Time) : lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri

Intensitas nyeri dapat diukur dengan beberapa cara, antara

lain dengan menggunakan skala nyeri menurut Hyward, skala
nyeri menurut McGill (Mc Gill scale), dan skala wajah atau wong-
baker FACES Ratting scale. (Saputra, 2013).

Ada beberapa cara untuk membantu mengetahui akibat

nyeri menggunakan skala assessment nyeri unidimensional
(tunggal) atau multidimensi.

1) Unidimensional:
a) Hanya mengukur intensitas nyeri
b) Cocok (appropriate) untuk nyeri akut
c) Skala yang biasa digunakan untuk evaluasi pemberian
analgetik
d) Skala assessment nyeri unidimensional ini meliputi:
1. Visual Analog Scale (VAS)
Visual analog scale (VAS) adalah cara yang paling
banyak digunakan untuk menilai nyeri. Skala linier ini
 menggambarkan secara visual gradasi tingkat nyeri
yang mungkin dialami seorang pasien. Rentang nyeri
diwakili sebagai garis sepanjang 10 cm, dengan atau
tanpa tanda pada tiap sentimeter. Tanda pada kedua
ujung garis ini dapat berupa angka atau pernyataan
deskriptif. Ujung yang satu mewakili tidak ada nyeri,
sedangkan ujung yang lain mewakili rasa nyeri terparah
yang mungkin terjadi. Skala dapat dibuat vertikal atau
horizontal. VAS juga dapat diadaptasi menjadi skala
hilangnya/reda rasa nyeri. Digunakan pada pasien anak
>8 tahun dan dewasa. Manfaat utama VAS adalah
penggunaannya sangat mudah dan sederhana. Namun,
untuk periode pasca bedah, VAS tidak banyak
bermanfaat karena VAS memerlukan koordinasi visual
dan motorik serta kemampuan konsentrasi.

Visual Analog Scale (VAS)

2. Verbal Rating Scale (VRS)

Skala ini menggunakan angka-angka 0 sampai 10
untuk menggambarkan tingkat nyeri. Dua ujung
ekstrem juga digunakan pada skala ini, sama seperti
pada VAS atau skala reda nyeri. Skala numerik verbal
ini lebih bermanfaat pada periode pascabedah, karena
secara alami verbal / kata-kata tidak terlalu
mengandalkan koordinasi visual dan motorik. Skala
verbal menggunakan kata - kata dan bukan garis atau
angka untuk menggambarkan tingkat nyeri. Skala yang
digunakan dapat berupa tidak ada nyeri, sedang, parah.
Hilang/redanya nyeri dapat dinyatakan sebagai sama
 sekali tidak hilang, sedikit berkurang, cukup berkurang,
baik/ nyeri hilang sama sekali. Karena skala ini
membatasi pilihan kata pasien, skala ini tidak dapat
membedakan berbagai tipe nyeri.

Verbal Rating Scale (VRS)

3. Numeric Rating Scale (NRS)

Dianggap sederhana dan mudah dimengerti, sensitif
terhadap dosis, jenis kelamin, dan perbedaan etnis.
Lebih baik daripada VAS terutama untuk menilai nyeri
akut. Namun, kekurangannya adalah keterbatasan
pilihan kata untuk menggambarkan rasa nyeri, tidak
memungkinkan untuk membedakan tingkat nyeri
dengan lebih teliti dan dianggap terdapat jarak yang
sama antar kata yang menggambarkan efek analgesik.

Numeric Rating Scale (NRS)

4. Wong Baker Pain Rating Scale

Digunakan pada pasien dewasa dan anak >3
tahun yang tidak dapat menggambarkan intensitas
nyerinya dengan angka
2) Multidimensional
a) Mengukur intensitas dan afektif (unpleasantness) nyeri
b) Diaplikasikan untuk nyeri kronis
c) Dapat dipakai untuk penilaian klinis
d) Skala multidimensional ini meliputi:
1. McGill Pain Questionnaire (MPQ)
Terdiri dari empat bagian: (1) gambar nyeri, (2)
indeks nyeri (PRI), (3) pertanyaan pertanyaan
mengenai nyeri terdahulu dan lokasinya; dan (4)
indeks intensitas nyeri yang dialami saat ini. Terdiri
dari 78 kata sifat/ajektif, yang dibagi ke dalam 20
kelompok. Setiap set mengandung sekitar 6 kata yang
menggambarkan kualitas nyeri yang makin meningkat.
Kelompok 1 sampai 10 menggambarkan kualitas
sensorik nyeri (misalnya, waktu/temporal,
lokasi/spatial, suhu/thermal). Kelompok 11 sampai 15
menggambarkan kualitas efektif nyeri (misalnya stres,
takut, sifat-sifat otonom). Kelompok 16
menggambarkan dimensi evaluasi dan kelompok 17
sampai 20 untuk keterangan lain-lain dan mencakup
kata-kata spesifik untuk kondisi tertentu. Penilaian
menggunakan angka diberikan untuk setiap kata sifat
dan kemudian dengan menjumlahkan semua angka
berdasarkan pilihan kata pasien maka akan diperoleh
angka total.

2. The Brief Pain Inventory (BPI)

Adalah kuesioner medis yang digunakan untuk
menilai nyeri. Awalnya digunakan untuk mengassess
 nyeri kanker, namun sudah divalidasi juga untuk
assessment nyeri kronik.

3. Memorial Pain Assessment Card

Merupakan instrumen yang cukup valid untuk
evaluasi efektivitas dan pengobatan nyeri kronis secara
subjektif. Terdiri atas 4 komponen penilaian tentang
nyeri meliputi intensitas nyeri, deskripsi nyeri,
pengurangan nyeri dan mood.

Memorial Pain Assessment Card

4. Catatan harian nyeri (Pain diary)

Adalah catatan tertulis atau lisan mengenai
pengalaman pasien dan perilakunya. Jenis laporan ini
sangat membantu untuk memantau variasi status
penyakit seharihari dan respons pasien terhadap terapi.
Pasien mencatat intensitas nyerinya dan kaitan dengan
perilakunya, misalnya aktivitas harian, tidur, aktivitas
seksual, kapan menggunakan obat, makan, merawat
rumah dan aktivitas rekreasi lainnya.

Penilaian nyeri pada pasien anak

1. Pengukuran Mandiri Pada Pasien Anak
 Pengukuran mandiri (self report measures) adalah
pengukuran derajat nyeri berdasarkan pelaporan tentang nyeri
yang dirasakan. Laporan ini dapat mendeskripsikan perasaan
yang berkaitan dengan nyeri. Pengukuran mandiri adalah gold
standard dalam pengukuran derajat pada anak. Pemeriksaan ini
membutuhkan anak yang memiliki kemampuan linguistik dan
kognitif, dan tidak dapat digunakan pada anak dan bayi yang
tidak atau belum bisa berbicara. Pengukuran mandiri pada
pasien anak pengkajian nyeri yang digunakan4.5 :
a. Untuk pasien bayi 0-1 tahun, digunakan skala NIPS
(Neonatal Infant Pain Scale) . Karena sistem neurologi
belum berkembang sempurna saat bayi dilahirkan. Sebagian
besar perkembangan otak, mielinisasi sistem saraf pusat
dan perifer, terjadi selama tahun pertama kehidupan.
Beberapa refleks primitive sudah ada pada saat dilahirkan,
termasuk refleks menarik diri ketika mendapat stimulus
nyeri. Bayi baru lahir seringkali memerlukan stimulus yang
kuat untuk menghasilkan respons dan kemudian dia akan
merespons dengan cara menangis dan menggerakan seluruh
tubuh. Kemampuan melokalisasi tempat stimulus dan untuk
menghasilkan respons spesifik motorik anak anak
berkembang seiring dengan tingkat mielinisasi.
b. Untuk pasien anak >8 tahun dan dewasa digunakan VAS
(Visual Analog Scale)
c. Pada pasien dewasa dan anak >3 tahun yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,
digunakan Wong Baker FACES Pain Scale
d. Pada anak usia <3 tahun atau anak dengan gangguan
kognitif atau untuk pasienpasien anak yang tidak dapat
dinilai dengan skala lain, digunakan FLACC Behavioral
Tool. FLACC singkatan dari Face, Legs, Activity, Cry, and
Consolability.
 Pengukuran berdasarkan perubahan tingkah laku pada anak
Perubahan tingkah laku pada anak yang mengalami nyeri
antara lain adalah perubahan suara, ekspresi wajah dan pergerakan
badan. Kesulitan yang biasanya dijumpai adalah membedakan
perubahan tingkah laku karena sebab lain (lapar, haus dan cemas)
dengan perubahan tingkah laku karena nyeri. Grunau dan craig
membuat Neonatal Facial Action Coding System (NFACS) yang
terdiri dari 10 perubahan fasial yang oleh orang terlatih dapat
diidentifikasikan berdasarkan rekaman vidio. Breau dan Gilbert
membuat dan memvalidasi Child Facial Action Coding System
(CFACS). Gambar di bawah menunjukkan perubahan fasial yang
bisa diamati, antara lain kening dengan alis yang menonjol dan
lipatan vertical pada alis, alis dengan ujung tertarik kebawah dan
saling mendekat, mata menutup rapat, hidung melebar, pipi
tertarik keatas, mulut terbuka dan dagu gemetar dan berbentuk
segi empat. Perubahan fasial ternyata jauh lebih jelas pada bayi
yang tenang dan bangun dibandingkan bayi pada keadaan tidur.
System penilaian nyeri berdasarkan perubahan ekspresi fasial
biasanya hanya digunakan untuk nyeri tajam, dalam jangka waktu
pendek untuk keperluan riset.

Untuk derajat nyeri yang lama dirasakan, seperti nyeri pasca

bedah, skala pengukuran berdasarkan tingkah laku yang digunakan
antara lain Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale
 (CHEOPS). Pengamatan ini terdiri dari pengamatan terhadap 6 jenis
tingkah laku (menangis, ekspresi fasial, ekspresi verbal, posisi
tubuh, posisi sentuh dan posisi tungkai) pada anak 1 – 5 tahun.

Skor Nyeri CHEOPS

Parameter point
Menangis Tidak menangis 1
Merengek 2
Menangis 2
Menjerit 3
Fasial Tersenyum 0
Tenang 1
Meringis 2
Verbal Positif 0
Tidak ada 1
Keluhan non nyeri 1
Keluhan nyeri 2
Keluhan nyeri dan non nyeri 2
Sikap tubuh Netral 1
Terus menerus berubah posisi 2
Kaku 2
Menggigil 2
Duduk tegak 2
Tidak mau berubah posisi 2
Menyentuh bagian yang nyeri Tidak menyentuh bagian yang nyeri 1
Meraih bagian yang nyeri 2
Menyentuh dan memegang erat bagian yang
2
nyeri
Tangan tidak mau berubah posisi 2
Tungkai bawah Netral 1
Menendang sambil menjerit 2
 Kaku dan ditarik 2
Berdiri 2
Tidak mau mengubah posisi 2
Skor nyeri CHEOPS adalah jumlah nilai dari keenam parameter. Skor minimum :
4, skor maksimum : 13

g. Penatalaksaan/upaya dalam mengatasi nyeri

Atoillah dan Engkus (2013), Menyebutkan metode atau teknik
yang dapat dilakukan dalam mengatasi nyeri adalah sebagai berikut
1) Non farmakologi.
a) Teknik distraksi
Teknik distraksi adalah cara mengalihkan perhatian pasien
dari rasa nyeri. Teknik distraksi menurut Mc. Caffery:
1. Bernapas lambat dan berirama
2. Menyayi berirama
3. Aktif mendengar musik
4. Mendorong untuk menghayal
5. Menonton televisi
b) Relaksasi.
Relaksasi adalah teknik pelemasan otot sehingga akan
mengurangi ketegangan pada otot yang akan mengurangi
rasa nyeri. Teknik yang dilakukan berupa teknik nafas
dalam.
c) Kompres dingin/hangat
kompes es dapat menurunkan prostaglandin yang
memperkuat sensivitas reseptor nyeri dan subkutan lain
pada tempat cedera dengan menghambat proses inflamasi.
Kompres hangat mempunyai keuntungan meningkatkan
aliran darah ke suatu area dan kemungkinan dapat
menurunkan nyeri dengan mempercepat penyembuhan
(Smeltzer,2001:230).
d) Guide imagery
 Adalah teknik membayangkan sesuatu yang menarik dan
menyenangkan seperti pengalaman hidup yang indah,
membayangkan berwisata dan lain – lain.
e) Massage punggung
Ada beberapa teknik pijatan yang dapat dilakukan yaitu,
remasan pada otot bahu, selang seling tangan memijat
punggung dengan tekanan pendek, cepat dan bergantian
tangan, petriasi dengan menekan punggung secara
horizontal kemudian pindah tangan dengan arah yang
berlawanan dengan mengguakan gerakan meremas,
tekanan menyikat secara halus tekan punggung dengan
menggunakan ujung-ujung jari untuk mengakhiri pijatan
(Asmadi, 2008:149-151).
f) Memasang restrain
Restrain adalah terapi dengan alat alat mekanik atau
manual untuk membatasi mobilitas fisik klien, dilakukan
pada kondisi khusus, merupakan intervensi yang terakhir
jika perilaku klien sudah tidak dapat diatasi atau di kontrol
dengan strategi perilaku maupun modifikasi lingkungan
dengan tujuan menghindari hal hal yang membahayakan
pasien selama pemberian asuhan keperawatan, memberi
perlindungan kepada pasien dari kecelakaan (jatuh dari
tempat tidur), memenuhi kebutuhan pasien akan
keselamatan dan rasa aman (safety and security needs).
(Widyodinigrat. R, 2009)

2) Farmakologi
Penatalaksanaan nyeri secara farmakologi melibatkan
penggunaan opiat (narkotik), nonopiat/ obat AINS (anti
inflamasi nonsteroid), obat-obat adjuvans atau koanalgesik.
Analgesik opiat mencakup derivat opium, seperti morfin dan
kodein. Narkotik meredakan nyeri dan memberikan perasaan
 euforia. Semua opiat menimbulkan sedikit rasa kantuk pada
awalnya ketika pertama kali diberikan, tetapi dengan pemberian
yang teratur, efek samping ini cenderung menurun. Opiat juga
menimbulkan mual, muntah, konstipasi, dan depresi pernapasan
serta harus digunakan secara hati-hati pada klien yang
mengalami gangguan pernapasan (Berman, et al. 2009).
Nonopiat (analgesik non-narkotik) termasuk obat AINS
seperti aspirin dan ibuprofen. Nonopiat mengurangi nyeri
dengan cara bekerja di ujung saraf perifer pada daerah luka dan
menurunkan tingkat mediator inflamasi yang dihasilkan di
daerah luka. (Berman, et al. 2009).
Analgesik adjuvans adalah obat yang dikembangkan untuk
tujuan selain penghilang nyeri tetapi obat ini dapat mengurangi
nyeri kronis tipe tertentu selain melakukan kerja primernya.
Sedatif ringan atau obat penenang, sebagai contoh, dapat
membantu mengurangi spasme otot yang menyakitkan,
kecemasan, stres, dan ketegangan sehingga klien dapat tidur
nyenyak. Antidepresan digunakan untuk mengatasi depresi dan
gangguan alam perasaan yang mendasarinya, tetapi dapat juga
menguatkan strategi nyeri lainnya (Berman, et al. 2009)

h. Komplikasi
1) Edema pulmonal
2) Kejang
3) Masalah mobilisasi
4) Hipertensi
5) Hipertermi
6) Gangguan pola istirahat dan tidur
i. Batasan Karakteristik
Menurut (Keliat dkk., 2015) gangguan rasa nyaman mempunyai
batasan karakteristik yaitu: ansietas, berkeluh kesah, gangguan pola tidur,
gatal, gejala distress, gelisah, iritabilitas, ketidakmampuan untuk relasks,
kurang puas dengan keadaan, menangis, merasa dingin, merasa kurang
senang dengan situasi, merasa hangat, merasa lapar, merasa tidak
nyaman, merintih, dam takut.

j. Diagnosa Keperawatan
Diagnosis gangguan rasa nyaman ditegakan apabila rasa tidak
nyaman muncul tanpa ada cedera jaringan, Apabila ketidaknyamanan
muncul akibat kerusakan jaringan, maka diagnosis yang disarankan ialah
nyeri akut atau kronis (SDKI, 2016).

Diagnosa Keperawatan
(D.0077)
Nyeri Akut b.d
Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia, neoplasma)
Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)
Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi,
terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi,
trauma, latihan fisik berlebihan)

d.d gejala & tanda

Mayor :
Mengeluh nyeri
Tampak meringis
Bersikap protektif
(mis. waspada, posisi menghindari nyeri)
Gelisah
Frekwensi nadi meningkat
Sulit tidur

Minor :
Tekanan darah
meningkat
Pola nafas berubah
Nafsu makan berubah
Proses berpikir
terganggu
Menarik diri
Berfokus pada diri
sendiri
Diaforesis
k. Intervensi Keperawatan
Luaran Keperawatan Intervensi
Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri
keperawatan selama… maka
tingkat nyeri menurun dengan Observasi
kriteria hasil :  Identifikasi lokasi, karakteristik,
 Kemampuan menuntaskan durasi, kualitas, intensitas nyeri
aktivitas meningkat (5)  Identifikasi skala nyeri
 Keluhan nyeri menurun (5)  Identifikasi respons nyeri non verbal
 Meringis menurun (5)  Identifikasi faktor yang memperberat rasa
 Sikap protektif waspada nyeri
menurun (5)  Identifikasi pengetahuan tentang nyeri
 Sikap protektif menghindari  Identiikasi pengaruh budaya terhadap respon
nyeri menurun (5) nyeri
 Gelisah menurun (5)  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
 Kesulitan tidur menurun (5) hidup
 Berfokus pada diri sendiri  Monior keberhasilan terapi komplementer
menurun (5) yang sudah diberikan
 Diaforesis menurun (5)  Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Perasaan depresi atau
tertekan menurun (5) Terapeutik
 Anoreksia menurun (5)  Berikan terapi komplementer untuk
 Ketegangan otot menurun mengurangi rasa nyeri ( misal : TENS,
(5) hipnosis, akupressure, terapi musik,
 Frekwensi nadi membaik (5) biofeedback, terapi pemijatan, aroma terapi,
 Pola nafas membaik (5) tehnik imajinasi terbimbing kompres
 Tekanan darah membaik (5) hanga/dingin)
 Proses berfikir membaik (5)  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
 Kemampuan mengenali nyeri
onset nyeri meningkat (5)  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Penggunaan analgetik  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
menurun (5) pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi
 Jelaskan penyebaba, periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi meedakan nyeri
 Anjukan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Setelah dilakukkan Tindakan
intervensi keperawatan selama
…. jam di harapakan tingkat
nyeri menurun dengan kriteria
hasil :
 Keluhan nyeri menurun (5)
 Mengeringis menurun (5)
 gelisah menurun (5)
 kesulitan tidur menurun (5)
 berfokus pada diri sendiri
menurun (5)
 Perasaan depresi (tertekan)
menurun (5)
 Sikap protektif menurun
(5)
 muntah menurun (5)
 mual menurun (5)
 frekuensi nadi membaik (5)
 tekanan darah membaik (5)
Manajemen Nyeri
Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
 Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (relaksasi nafas dalam)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
intervensi keperawatan selama Observasi
…. jam maka diharapkan  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
status kenyamanan meningkat frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
dengan kriteria hasil :  Identifikasi skala nyeri
 Kesejahteraan fisik  Identifikasi respons nyeri non verbal
meningkat  Identifikasi faktor yang memperberat dan
 Kesejahteraan psikologis memperingan nyeri
meningkat  Monitor keberhasilan terapi komplementer
 Dukungan sosisal dari yang sudah diberikan
keluarga meningkat  Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Keluhan tidak nyaman
menurun Terapeutik
 Gelisah menurun  Berikan teknik nonfarmakologis untuk
 Keluhan sulit tidur mengurangi rasa nyeri (relaksasi nafas
menurun dalam)
 Memori masa lalu  Fasilitasi istirahat dan tidur
membaik  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
 Pola tidur membaik pemilihan strategi meredakan nyeri
 Pola hidup membaik
Edukasi
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 Daftar Pustaka

Herdman, T.H. (2018). NANDA International Nursing Diagnoses: definitions and

classification 2018-2020. Jakarta: EGC.
Mubarak, I. Indrawati L, Susanto J. 2015. Buku 1 Ajar Ilmu Keperawatan Dasar.
Jakarta : Salemba Medika.
Sherwood L. Fisiologi Manusia: dari Sel ke Sistem. Ed 6. Jakarta; Penerbit Buku
Kedokteran EGC, 2011. Hal 230-243.
Tetty, S. 2015. Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta: EGC
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia
(1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (I).
Jakarta.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1st ed.). Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia