LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI AKUT) PADA NN. V DENGAN DIAGNOSA

MEDIS GASTRITIS AKUT DI RUANG DAHLIA
BLUD RSU KOTA BANJAR

DISUSUN OLEH:
ALAN WIDIA MAULANA
1490123117

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS GALUH
TAHUN AKADEMIK 2023/2024
1. Pengertian
Nyeri adalah pengalaman pengalaman sensori sensori dan pengalaman
pengalaman emosional emosional yang berkaitan berkaitan dengan kerusakan jaringan
yang aktual atau potensial yang dirasakan dalam kejadian dimana terjadi kerusakan
jaringan tubuh (Wahyudi & Abd.Wahid, 2016). Nyeri adalah pengalaman sensori atau
emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan
onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung
kurang dari 3 bulan (SDKI PPNI, 2018).
Nyeri akut dideskripsikan dideskripsikan sebagai sebagai nyeri yang terjadi
terjadi setelah setelah cedera akut, penyakit penyakit atau intervensi intervensi bedah
dengan intensitas intensitas yang bervariasi bervariasi (ringan (ringan sampai berat)
serta berat) serta berlangsung singkat (kurang dari berlangsung singkat (kurang dari
enam bulan) dan me enam bulan) dan menghilang dengan nghilang dengan atau tanpa
pengobatan setelah pulih pada area yang rusak (Mubarak, et al., 2015).
Gangguan rasa nyaman adalah perasaan kurang senang, lega dan sempurna
dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan dan social. (SDKI, 2016)

2. Etiologi
a. Trauma jaringan tubuh kerusakan jaringan, iritasi langsung pada reseptor nyeri,
peradangan.
b. Perubahan dalam jaringan misal : Pemekaan pada reseptor nyeri bradikinin
merangsang reseptor nyeri.
c. Sumbatan pada saluran tubuh distensi lumen saluran.
d. Kejang otot rangsangan pada reseptor nyeri.
e. Tumor penekanan pada reseptor nyeri iritasi pada ujung – ujung saraf.

Penyebab timbulnya gangguan rasa nyaman menurut SDKI (2016) :

a. Gejala penyakit

b. Kurang pengendalian situasional/lingkungan

c. Ketidakadekuatan sumber daya (mis. Dukungan finansial, social dan pengetahuan)

d. Kurangnya privasi

e. Gangguan stimulus lingkungan

 f. Efek samping terapi (mis. Medikasi, radiasi, kemoterapi)

g. Gangguan adaptasi kehamilan

3. Fisiologi
Terdapat 3 komponen fisiologis dalam nyeri yaitu resepsi, presepsi, dan
relaksasi. Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer.
Serabut nyeri memasuki medula spinalis dan melew dan melewati salah satu rute saraf
hingga sampai gga sampai di medula spinalis. Terdapat stimulus nyeri dapat
berinteraksi dengan sel-sel saraf inhibitor, mencegah stimulus nyeri tidak mencapai
otak atau ditransmisi tanpa hambatan ke korteks serebral, maka otak menginterpretasi
kualitas nyeri dan memproses informasi tentang pengalaman
dan pengetahuan pengetahuan yang dimiliki dimiliki serta asosiasi asosiasi
kebudayaan kebudayaan dalam upaya mempersiapkan mempersiapkan nyeri (Wahyudi
& Abd.Wahid, 2016).

4. Manifestasi Klinis
a. Nyeri Akut
a) Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
b) Menunjukan kerusakan
c) Gangguan tidur
d) Muka dengan ekspresi nyeri
e) Tingkah laku ekspresif (Gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)
f) Posisi untuk mengurangi nyeri
g) Penurunan Tanda-tanda vital
b. Nyeri Kronis
a) Perubahan berat badan
b) Melaporkan secara verbal dan non verbal
c) Menunjukan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri sendiri
d) Kelelahan
e) Perubahan pola tidur
f) Takut cedera
g) Interaksi dengan orang lain menurun
5. Patofisiologi
a. Nyeri diawali dengan kerusakan jaringan (tissue damage), dimana jaringan tubuh yg
cedera melepaskan zat kimia inflamatori (excitatory neurotransmitters), (histamine
dan bradykinin) sebagai vasodilator yg kuat  edema, kemerahan dan nyeri dan
menstimulasi pelepasan prostaglandins.
b. Transduksi (transduction) : perubahan energi stimulus menjadi energi elektrik, 
proses transmisi (transmission) yakni ketika energi listik mengenai nociceptor
dihantarkan melalui serabutsaraf A dan C dihantarkan dengan cepat ke substantia
gelatinosa di dorsal horn dari spinal cord  ke otak melalui spinothalamic tracts 
thalamus dan pusat-pusat yg lebih tinggi termasuk reticular formation, limbic
system, dan somatosensory cortex.
c. Persepsi (perseption) : otak menginterpretasi signal, memproses informasi dr
pengalaman, pengetahuan, budaya, serta mempersepsikan nyeri  individu mulai
menyadari nyeri.
d. Modulasi (modulation) : saat otak mempersepsikan nyeri, tubuh melepaskan
neuromodulator, seperti opioids (endorphins and enkephalins), serotonin,
norepinephrine & gamma aminobutyric acid  menghalangi /menghambat
transmisi nyeri & membantu menimbulkan keadaan analgesik, & berefek
menghilangkan nyeri.

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan dengan skala nyeri
a) Ringan
Skala nyeri 1-3 : Secara objektif pasien masih dapat berkomunikasi dengan
baik
b) Sedang
Skala nyeri 4-6 : Secara objektif pasien dapat menunjukkan lokasi nyeri,
masih merespon dan dapat mengikuti instruksi yang diberikan
c) Berat
Skala nyeri 7-9 : Secara objektif pasien masih bisamerespon, namun terkadang
klien tidak mengikuti instruksi yang diberikan
d) Nyeri sangat berat
 Skala 10 : Secara objektif pasien tidak mampu berkomunikasi dan klien
merespon dengan cara memukul.
b. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di abdomen
c. Rontgen untuk mengetahui tukang dalam yang abnormal
d. Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan fisik lainnya
e. CT-Scan mengetahui adanya pembuluh darah yang peah diotak
f. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal

7. Komplikasi
a. Syok Neurogenik.
b. Gangguan pola istirahat tidur.
c. Edema pulmonal
d. Masalah mobilisasi
e. Hipertensi
f. Hipertermi

8. Penatalaksanaan
Tujuan Penatalaksanaan Nyeri
a. Mengurangi intensitas dan durasi keluhan nyeri
b. Menurunkan kemungkinan berubahnya nyeri akut Menurunkan kemungkinan
berubahnya nyeri akut menjadi nyeri kronik i nyeri kronik yang persisten
c. Mengurangi penderitaan → Meningkat ningkatkan kua kan kualitas hidup pasien
dan mengoptimalkan kemampuan pasien untuk menjalankan aktivitas hidup sehari-
hari

Beberapa tindakan yang dapat dilakukan untuk mengurangi rasa nyeri, meliputi
tindakan non farmakologis dan tindakan farmakologis.

a. Farmakologi
a) Analgesik narkotik : Analgesik narkotik seperti morfin dan kodein. Narkotik
dapat memberikan efek penurunan nyeri dan kegembiraan karena obat ini
mengaktifkan penekan nyeri endogen pada susunan saraf pusat. Namun
penggunaan obat ini menimbulkan efek menekan pusat pernapasan di medulla
batang otak sehingga perlu pengkajian secara teratur terhadap perubahan
 dalam status pernapasan jika menggunakan analgesik jenis ini (Wahyudi &
Abd.Wahid, 2016)
b) Analgesik Analgesik non narkotik non narkotik seperti seperti aspirin, aspirin,
asetaminofen, asetaminofen, dan ibuprofen ibuprofen selain memiliki
memiliki efek anti nyeri juga memiliki efek anti inflamasi dan antipiretik.
Obat golongan ini menyebabkan penurunan nyeri penurunan nyeri dengan
menghambat dengan menghambat produksi prostalglandin produksi
prostalglandin dari jar dari jaringan yang ingan yang mengalami mengalami
atau inflamasi. Efek samping yang paling umum terjadi adalah gangguan
pencernaan seperti adanya ulkus gaster dan adanya ulkus gaster dan
perdarahan gaster (Wahyudi perdarahan gaster (Wahyudi & Abd.Wahid,
2016). & Abd.Wahid, 2016).
b. Non Farmakologi
a) Distraksi adalah suatu tindakan pengalihan perhatian pasien ke hal-hal di luar
nyeri. Dengan demikian, diharapkan pasien tidak terfokus pada nyeri lagi dan
dapat menurunkan kewaspadaan pasien terhadap nyeri bahkan meningkatkan
toleransi terhadap nyeri. Beberapa teknik distraksi antara lain: bernafas secara
pelan-pelan, massage sambil bernafas pelan-pelan, mendengarkan lagu sambil
menepuk- nepukkan jari atau kaki, membayangkan hal-hal indah sambil indah
sambil menutup mata (Sukarmin, 2012)
b) Relaksasi adalah suatu tindakan untuk membebaskan suatu tindakan untuk
membebaskan mental dan fisik dan mental dan fisik dari ketegangan dan ari
ketegangan dan stres sehingga dapat meningkatkan toleransi terhadap nyeri.
Teknik relaksasi yang sederhana terdiri atas napas abdomen dengan frekuensi
lambat, berirama. Pasien dapat memejamkan matanya dan bernapas dengan
perlahan dan nyaman
c) Imajinasi terbimbing adalah menggunakan imajinasi seseorang dalam suatu
cara yang dirancang secara khusus untuk mencapai efek positif tertentu.
Tindakan ini membutuhkan konsentrasi yang cukup. Upayakan kondisi
lingkungan klien mendukung untuk tindakan ini. Kegaduhan, kebisingan, bau
menyengat, atau cahaya yang sangat terang perlu dipertimbangkan agar tidak
mengganggu klien untuk berkonsentrasi. Beberapa klien lebih rileks dengan
cara rileks dengan cara menutup matanya (Andarmoyo, 2017 menutup
matanya (Andarmoyo, 2017).
9. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan proses
yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien menurut Lyer et al (1996,
dalam Setiadi, 2012). Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan
pasien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Dermawan, 2012).
Tujuan pengkajian menurut Dermawan (2012) adalah sebagai berikut : Untuk
memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien; Untuk menentukan masalah
keperawatan dan kesehatan pasien; Untuk menilai keadaan kesehatan pasien; Untuk
membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya.

Pengkajian Keperawatan biasanya meliputi :

a. Biodata
a) Identitas Klien
Nama, tempat tanggal lahir/umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, pendidikan,
pekerjaan, status perkawinan, alamat, tanggal masuk RS, No Medrec, Diagnosa
medis.
b) Identitas Penanggung Jawab
Nama penanggung jawab, hubungan dengan klien, alamat.

b. Riwayat Kesehatan Klien

a) Keluhan Utama
Keluhan saat dikaji dengan menggunakan pendekatan PQRST.
b) Riwayat Kesehatan Sekarang
Riwayat kesehatan klien sejak timbulnya gejala (sebelum masuk RS) dan
penanganan yang dilakukan dirumah dan di RS sampai dengan menjadi kasus
kelolaan.
c) Riwayat Penyakit Masa Lalu
Penyakit apa saja yang pernah diderita, terutama yang berhubungan dengan
penyakit sekarang.
d) Riwayat Penyakit Keluarga
 Catat riwayat penyakit keluarga yang berkaitan dengan penyakit yang diderita
saat ini. Apakah ada predisposisi genetik terhadap penyakit yang diderita saat ini
atau perilaku yang didapat (memiliki kepribadian tipe A, gaya hidup yang penuh
stress).

c. Pemeriksaan Fisik : Data Fokus

a) Keadaan Umum
1. Tingkat Kesadaran :
 Kualitatif : Compos Mentis, apatis, Somnolent, Sopor, Soporocomatus,
Coma.
 Kuantitatif : GCS.
b) Tanda-tanda vital
 Tekanan darah: terjadi peningkatan tekanan darah. Normalnya sistole
120-139 mmHg, diastole 80-89 mmHg
 Suhu : suhu tubuh dalam batas normal. Normalnya Normalnya 36,5-
37,5◦C
 Nadi : adanya peningkatan denyut nadi karena pembuluh darah menjadi
lemah, volume darah menurun sehingga jantung jantung melakukan
kompensasi menaikkan heart rate untuk menaikkan cardiac output dalam
mencukupi kebutuhan tubuh. Normalnya, 60-100x/menit
 Frekuensi pernapasan : pernapasan lebih cepat sekitar 24- 30x/menit.
Normalnya 18-24x/menit
c) Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan kulit dan kuku
Inspeksi : persebaran warna kulit, ada atau tidak edema, ada atau tidak
lesi, bentuk dan warna dasar kuku
Palpasi : kelembaban kulit, turgor kulit elastis atau tidak, CRT, suhu akral
dingin atau hangat (Mubarak, et al., 2015).
 Pemeriksaan kepala
Inspeksi : bentuk kepala, kebersihan pada kulit kepala, kebotakan dan
tanda-tanda kemerahan
Palpasi : ada atau tidaknya massa pada kepala, ada atau tidaknya nyeri
tekan nya nyeri tekan (Ambarwati, 2014).
 Pemeriksaan mata
Inspeksi : kemungkinan kelihatan cekung akibat penurunan cairan tubuh
dan anemis akibat penurunan oksigen jaringan, anemia perniosa, anemia
defisiensi besi Palpasi : kaji kekenyalan pada bola mata (Sukarmin, 2012)
 Pemeriksaan hidung
Inspeksi : kesimetrisan lubang hidung, kepatenan jalan napas, ada atau
tidak pernapasan cuping hidung
Palpasi : ada atau tidak massa, ada atau tidak pembengkakan, ada atau
tidak nyeri tekan (Debora, 2017).
 Pemeriksaan telinga
Inspeksi : kesimetrisan daun telinga, kebersihan, ada atau tidak lesi
Palpasi : ada atau tidaknya nyeri tekan pada daun telinga saat ditarik dan
tragus ditekan (Mubarak, et al., 2015).
 Pemeriksaan mulut
Inspeksi:kemungkinan mukosa mulut kering
akibat penurunan penurunan cairan intrasel intrasel mukosa, mukosa,
bibir pecah-pecah, pecah-pecah, bau mulut tidak sedap, ada atau tidaknya
perdarahan pada gusi, kebersihan lidah (Setiadi, 2012 ).
 Pemeriksaan leher
Inspeksi : ada atau tidaknya pembengkakan, ada atau tidak jaringan parut
Palpasi : ada atau tidak pembesaran kelenjar limfe, teraba atau tidak
kelenjar tiroid (Estrada, 2014).
 Pemeriksaan thoraks
a) Pemeriksaan dinding dada dan paru-paru
Inspeksi : bentuk dan gerakan dinding dada, warna kulit, ada atau tidak
lesi Palpasi : pergerakan dinding dada, ada atau tidak
massa, pemeriksaan taktil fremitus
Perkusi : hasil normal perkusi adalah resonan
Auskultasi : ada atau tidak suara nafas tambahan, suara nafas vesikuler
(Debora, 2017).
 Pemeriksaan jantung
Inspeksi : tampak atau tidak ictus cordis, tampak atau tidak vena jugularis
 Palpasi : adanya peningkatan denyut nadi karena pembuluh pembuluh
darah menjadi menjadi lemah, volume darah menurun menurun sehingga
jantung melakukan kompensasi menaikkan heart rate untuk menaikkan
cardiac output dalam mencukup kebutuhan tubuh
Auskultasi : ada atau tidak bunyi jantung tambahan (Sukarmin, 2012).
 Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : persebaran warna kulit, bentuk dan pergerakan dinding
abdomen, tampak kembung atau normal
Auskultasi : dengarkan bunyi peristaltik usus kemungkinan terjadi
penurunan peristaltik usus (normalnya 5-30x/menit) karena lambung
teriritasi
Perkusi : mengeluh atau tidak adanya nyeri abdomen bagian epigastrium,
terdengar bunyi timpani pada area usus dan pekak pada area hepar dan
pancreas
Palpasi : ada atau tidak massa, mengeluh atau tidak adanya nyeri abdomen
bagian epigastrium, ada atau tidak pembesaran pembesaran pada hepar
(Sukarmin, (Sukarmin, 2012; Bickley, Bickley, 2015; Debora, 2017).
 Pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi : kesimetrisan ekstremitas atas dan bawah, ada atau tidak
pembengkakan, kelengkapan jumlah jari
Palpasi : ada atau tidak nyeri tekan pada struktur tulang dan otot pada
pergelangan tangan dan kaki (Estrada, 2014)
 Pemeriksaan genetalia
Inspeksi : kebersihan area kulit genetalia, pertumbuhan rambut pubis,
keadaan lubang uretra, cairan yang dikeluarkan (Tarwoto dan Wartonah,
2015)
10. Diagnosa yang mungkin muncul
Menurut SDKI (2018), diagnosa keperawatan yang awatan yang muncul berhubungan
dengan gangguan rasa nyaman nyeri adalah :
Nyeri Akut (D.0077)
11. Intervensi Keperawatan
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan
Nyeri Akut (D.0077) Setelah dilakukan tindakan
keperawatan nyeri
klien berkurang setelah
dilakukan tindakan asuhan
keperawat an selama
3x24 jam.
Kriteria hasil : (L.08066)
 Keluhan nyeri menurun,
dalam rentang skala 1-3
 Sikap protektif menurun
Kemampuan
menggenali penyebab
nyeri meningkat
 Kemampuan mengontrol
nyeri meningkat
 Kemampuan
menggunakan teknik non
farmakologis meningkat
 Gelisah menurun
 Keluhan sulit tidur
menurun
(Tim Pokja SLKI DPP PPNI,
2018)
Intervensi
Manajemen Nyeri (I08238)
Observasi
 Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri
non verbal
Edukasi
 Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Jelaskan tujuan dan
manfaat Teknik nafas
 Jelaskan prosedur
teknik napas
 Ajarkan melakukan
inspirasi dengan
menghirup udara
melalui hidung
secara perlahan
 Ajarkan melakukan
ekspirasi dengan
menghembuskan udara
 Demonstrasi kan
menarik napas selama
4 detik menahan napas
selama 2 detik dan
menghembu skan
selama 8 detik
  Anjurkan sering
mengulangi atau melatih
teknik relaksasi yang
dipilih
 Anjurkan pasien untuk
mengambi l posisi
nyaman (semi fowler)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgesic
(Tim Pokja SIKI DPP PPNI,
2018)

12. Evaluasi
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan yaitu suatu proses yang digunakan
untuk mengukur dan memonitor kondisi klien dengan membandingkan hasil tindakan
yang telah dilakukan dengan kriteria hasil yang sudah ditetapkan (Debora, 2017).
Hasil yang harus dicapai setelah dilakukan Tindakan keperawatan adalah sebagai
berikut :
 Keluhan nyeri menurun (rentang skala 1-3)
 Sikap protektif (melindungi di ungi diri) menurun
 Kemampuan menggali penyebab nyer ab nyeri meningkat
 Kemampuan mengontrol nyeri meningkat
 Kemampuan menggun menggunakan teknik nonfarmakologis meningka eningkat
 Nafsu makan meningkat
 Gelisah menurun
 Kesulitan tidur menurun
(Tim Pokja SLKI PPNI, 2018)
 Daftar Pustaka

Andarmoyo, Sulistyo. 2013. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri . Yogyakarta :

ArRuzz Media.

Bickley, Lynn S. 2015. Buku Saku Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan Bates

Debora, O. 2017. Proses Keperawatan Dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Salemba

Tetty, S. 2015. Knsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta : EGC
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia :
Definisi Dan Indicator Diagnostik, Edisi 1 Cetakan III. Jakarta : DPP PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia :
Definisi Dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta : DPP PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia :
Definisi Dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta : DPP
PPNI