LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN

NYAMAN NYERI

Disusun untuk memenuhi tugas Praktik Keperawatan Dasar Profesi

(KDP)

Oleh:
SUBAGIO
NIM : 14201.14.22241

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

UNIVERSITAS HAFSHAWATY PROBOLINGG
2023
1. Definisi
Nyeri akut dideskripsikan sebagai nyeri yang terjadi setelah cedera akut,
penyakit atau intervensi bedah dengan intensitas yang bervariasi (ringan sampai
berat) serta berlangsung singkat (kurang dari enam bulan) dan menghilang dengan
atau tanpa pengobatan setelah pulih pada area yang rusak (Mubarak, et al., 2015).
Nyeri merupakan suatu kondisiyang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang
disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri bersifat subjektif dan individual (Potter
& Perry, 2010). Nyeri juga merupakan
pengalamansensoridanemosionalyangtidakmenyenangkanakibatdarikerusakan
jaringan yang aktual atau potensial (Smeltzer & Bare,2001).
Nyeri akut adalah nyeri yang terjadi setelah cedera akut, penyakit atau
intervensi bedah, dan memiliki awitan bedah yang cepat, dengan intensitas yang
bervariasi(ringansampaiberat)sertaberlangsungsingkat(kurangdarienambulan) dan
menghilang dengan atau tanpa pengobatan setelah keadaan pulih pada area yang
rusak. Nyeri akut biasanya berlangsung singkat, misalnya nyeri pada fraktur.
Klien yang mengalami nyeri akut biasanya menunjukkan gejala perspirasi
meningkat, denyut jantung dan tekanan darahmeningkat.
Nyeriinibiasanyaberlangsungtidaklebihdarienambulan.Awitangejalanya
mendadak dan biasanya penyebab serta lokasi nyeri sudah diketahui. Nyeri akut
ditandai dengan peningkatan tegangan otot dan kecemasan yang keduanya
meningkatkan persepsinyeri.
2. Etiologi nyeriakut
Penyebab nyeri akut salah satunya adalah agen pencedera fisik
(prosedur operasi) (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
Teori Gate Control mengusulkan bahwa impuls nyeri dapat diatur atau
bahkan dihambat oleh mekanisme pertahanan disepanjang sistem saraf pusat.
Mekanisme pertahanan dapat ditemukan di sel-sel gelatinosa substansia di
dalam kornu dorsalis pada medula spinalis, talamus, dan sistem limbik. Suatu
keseimbangan aktivitas dari neuron sensori dan serabut kontrol desenden dari
otak mengatur proses pertahanan. Neuron delta-A dan C melepaskan
substansi P untuk menstransmisikan impuls melalui mekanisme petahanan.
Neuronbeta-A yang lebih tebal, yang lebih cepat yang melepaskan
neurotransmiter penghambat. Apabila masukan yang dominan berasal dari
serabut beta-A, maka akan menutup mekanisme pertahanan. Apabila
masukan yang dominan berasal dari serabutdelta- A dan serabut C, maka
akan membuka pertahanan tersebut dan klien akan mempersepsikan nyeri.
Saat impuls diantarkan keotak, terdapat pusat korteks yang lebih tinggi di
otak yang memodifikasi persepsi nyeri. Alur saraf desenden melepaskan
opiat endogen, seperti endorfin dan dinorfin, suatu pembunuh nyeri alami
yang berasal dari tubuh.Neuromodulator ini menutup mekanisme pertahanan
dengan menghambat pelepasan substansi P (Potter & Perry,2010).
Terdapat tiga komponen fisiologis dalam nyeri yaitu resepsi, persepsi,
dan reaksi. Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut
sarafperifer. Serabut nyeri memasuki medula spinalis dan menjalani salah
satu dari beberapa rutesarafdanakhirnyasampaididalammasaberwarnaabu-
abudimedulaspinalis. Terdapat pesan nyeri dapat berinteraksi dengan sel-sel
saraf inhibitor, mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau
ditransmisi tanpa hambatan ke korteks serebral, maka otak menginterpretasi
kualitas nyeri dan memproses informasi tentang pengalaman dan
pengetahuan yang dimiliki serta asosiasi kebudayaan dalam upaya
mempersiapkan nyeri (Potter & Perry, 2010).
3. Tanda danGejala
Tanda dan gejala nyeri ada bermacam-macam perilaku dari pasien. Secara
umum, orang yang mengalami nyeri akan didapatkan respon psikologis berupa:
1. Suara : Menangis, merintih, menarik/menghembuskan nafas
2. Ekspresiwajah : Meringis, menggigit lidah, mengatupkan gigi, dahi berkerut,
tertutup rapat/membuka mata atau mulut, menggigit bibir
3. Pergerakantubuh : Kegelisahan, mondar-mandir, gerakan menggosok atau
berirama, bergerak melindungi tubuh, immobilisasi, otot tegang
4. Interaksisosial : Menghindari percakapan dan kontak sosial, berfokus aktivitas
untuk menghindari nyeri, disorientasi waktu.
(Judha, et al., 2012)
4. Pathway

anggota tubuh
4

5. Pemeriksaan Penunjang
Nyeri merupakan suatu keluhan (symptom). Berkenaan dengan hal ini diagnostik
nyeri sesuai dengan usaha untuk mencari penyebab terjadinya nyeri. Langkah ini meliputi
langkah anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan kalau perlu
pemeriksaan radiologi serta pemeriksaan imaging dan lain-lain. Dengan demikian
diagnostik terutama ditujukan untuk mencari penyebab.
a. Anamnesis
Karakteristik nyeri (MetodeP,Q,R,S,T)

a. Faktorpencetus(P:Provocate),perawat mengkaji tentang penyebab atau

stimulus-stimulus nyeri klien, dalam hal ini perawat melakukan observasi
bagian-bagian tubuh yang mengalami cedera. Apabila perawat mencurigai
adanya nyeri psikogenetik maka perawat harus dapat menanyakan
perasaan apa yang dapat mencetuskannyeri.
b. Kualitas (Q: Quality), merupakan suatu yang subjektif yang diungkapkan
oleh klien. Klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-
kalimat:tajam,tumpulberdenyut,berpindah-pindah seperti bertindih, perih,
tertusuk, dan lain-lain. Dimana tiap klien mungkin berbeda-beda dalam
melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.
c. Lokasi (R: Region), untuk mengkaji lokasi nyeri, perawat meminta klien
untuk menunjukkan semua bagian daerah yang dirasakan tidak nyaman
oleh klien. Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat
memnta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik
yangpalingnyeri,kemungkinanhalituakansulitapabilanyeriyang dirasakan
bersifat difus(menyebar).
d. Keparahan (S:Severe), tingkat keparahan klien tentang nyeri merupakan
karakterisktik yang paling subjektif. Pengkajian ini klien diminta untuk
menggambarkan nyeri yang dirasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang
atau nyeriberat.
(Zakiyah, 2015)
b. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik yang benar sangat diperlukan untuk menguraikan patofisiologi
nyeri. Pemeriksaan vital sign sangat penting dilakukan untuk mendapatkan
hubungannya dengan intensitas nyeri karena nyeri menyebabkan stimulus simpatik
seperti takikardia, hiperventilasi dan hipertensi. Pemeriksaan Glasgow come scale rutin
dilaksanakan untuk mengetahui apakah ada proses patologi di intracranial. Pemeriksaan
khusus neurologi seperti adanya gangguan sensorik sangat penting dilakukan dan yang
perlu diperhatikan adalah adanya hipoastesia, hiperastesia, hiperpatia dan alodinia pada
daerah nyeri yang penting menggambarkan kemungkinan nyeri neurogenik.
4

c. Pemeriksaan psikologis
Mengingat faktor kejiwaan sangat berperan penting dalam manifestasi nyeri
yang subjektife, maka pemeriksaan psikologis juga merupakan bagian yang harus
dilakukan dengan seksama agar dapat menguraikan faktor-faktor kejiwaan yang
menyertai. Dalam menetahui permasalahan psikologis yang ada maka akan
memudahkan dalam pemilihan obat yang tepat untuk penaggulangan nyeri.
d. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan bertujuan untuk mengatahui penyebab
dari nyeri. Pemeriksaan yang dilakukan seperti pemeriksaan laboratorium dan imaging
seperti foto polos, CT scan, MRI atau bone scan.

6. Pengukuran intensitasnyeri
Intensitas nyeri merupakan gambaran tentang seberapa parah nyeri yang
dirasakan oleh individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual, serta
kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang
yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah
menggunakan respons fisiologis tubuh terhadap nyeriitu sendiri, namun pengukuran
dengan teknik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri.
1) Skala intensitas nyeri deskritif
Skala deskritif adalah alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih objektif.
Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale-VDS) merupakan sebuah garis
yang terdiri atastiga sampai lima kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang
sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini di-ranking dari “tidak terasa nyeri” sampai
“nyeri yang tidaktertahankan”.

Gambar 1 Skala Intensitas Nyeri Deskriptif

2. Skala penilaian nyerinumerik
Skala penilaian numerik (Numerical Rating Scales-NRS) lebih digunakan
sebagaipenggantialatpendeskripsidata.Dalamhalini,klienmenilainyeridengan
menggunakan skala 0-10. Skala paling efektif digunakan saat mengkaji
intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensiterapeutik.

Gambar 2 Skala Nyeri Numerik

4

3. Skala analogvisual
Skalaanalogvisual(VisualAnalogScale-VAS)tidakmelabelsubdivisi.VAS
merupakan suatu garis lurus, yang mewakili intensitas nyeri terus-menerus dan
pendeskripsiverbalpadasetiapujungnya.Skalainimemberiklienkebebasanpenuh
untuk mengidentifikasi keparahan nyeri. VAS dapat merupakan pengukuran
keparahan nyeri yang lebih sensitif karena klien dapat mengidentifikasi setiap
titik paada rangkaian daripada dipaksa memilih satu kata atau satuangka.

Gambar 3. Skala Nyeri Analog Visual

4. Skala nyeri menurut Bourbanis

Skala nyeri harus dirancang sehingga skala tersebut mudah digunakan dan
tidak menghabiskan waktu banyak saat klien melengkapinya.

Gambar 4 Skala Nyeri menurut Bourbanis

7. Tanda dan gejala
Menurut Tim Pokja SDKI PPNI (2017), data mayor dan data minor pada
nyeri akut antara lain:
Tabel 1. Tanda dan Gejala Mayor Minor Nyeri Akut
Gejala dan Tanda Mayor Objektif
Subjektif 1. Tampakmeringis
1. Mengeluh nyeri 2. Bersifat protektif (misalnya
waspada, posisi menghindari
nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadimeningkat
5. Sulit tidur
Gejala dan Tanda Minor Objektif
Subjektif 1. Tekanan darahmeningkat
1. Tidak ditemukan data subjektif 2. Pola nafasberubah
3. Nafsu makanberubah
4. Proses berpikirterganggu
5. Menarikdiri
6. Berfokus pada dirisendiri
7. Diaforesis
(Sumber : TIM POKJA SDKI DPP PPNI, Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia Definisi dan Indikator diagnostic. 2017)
4

8. Penatalaksanaan
a. Tujuan Penatalaksanaan Nyeri
a. Mengurangi intensitas dan durasi keluhan nyeri
b. Menurunkan kemungkinan berubahnya nyeri akut menjadi nyeri kronik
yang persisten
c. Mengurangi penderitaan → Meningkatkan kualitas hidup pasien dan
mengoptimalkan kemampuan pasien untuk menjalankan aktivitas hidup
sehari-hari
Beberapa tindakan yang dapat dilakukan untuk mengurangi rasa nyeri,
meliputi tindakan non farmakologis dan tindakan farmakologis.
1) Tindakan nonfarmakologis
a. Relaksasi gengggam jari, adalah sebuah teknik relaksasi yang
berhubungan dengan jari tangan serta aliran energy didalam tubuh kita.
Teknik ini dilakukan dengan cara menggenggam jari sambil menarik
napas dalam-dalam (relaksasi) sehingga dapat mengurangi ketegangan
fisik dan emosi, karena genggaman jari akan menghangatkan titik-titik
keluar dan masuk energy pada meridian (energy channel) yang terletak
pada jari tangan kita. Titik-titik refleksi pada tangan akan memberikan
rangsangan secara refleks (spontan) pada saat menggenggam.
Rangsangan tersebut akan mengalir semacam gelombang listrik
menuju otak. Gelombang tersebut diterima dan diproses dengan cepat
oleh otak, lalu diteruskan menuju saraf organ tubuh yang mengalami
gangguan, sehingga sumbatan dijalur energy menjadilancar. (Utami dan
Kartika, 2018)
b. Distraksi, merupakan metode untuk menghilangkan nyeri dengan cara
mengalihkan perhatian pada hal-hal lain sehingga klien akan lupa
terhadap nyeri yang dialami. Dalam teori Gate Control menjelaskan
distraksi dapat mengurangi nyeri dengan cara pada spinacordsel-sel
reseptor yang menerima stimulus nyeri peripheral dihambat oleh
stimulus dari serabut–serabut saraf yang lain. Maka, pesan-pesan nyeri
menjadi lebih lambat daripada pesan-pesan diversional sehingga pintu
spinacord yang mengontrol jumlah input ke otak menutup dan
perasaan nyeri klien akan berkurang. Beberapa teknik distraksi antara
lain: bernafas secara pelan-pelan, massage sambil bernafas pelan-
pelan, mendengarkan lagu sambil menepuk- nepukkan jari atau kaki,
membayangkan hal-hal indah sambil menutup mata (Sukarmin,2012).
c. Relaksasi, merupakan kebiasaan mental dan fisik dari ketegangan
danstress.Teknikrelaksasimemberikanindividukontroldiriketika terjadi
rasa tidak nyaman atau nyeri, stress fisik dan emosi pada nyeri. Ada
tiga hal utama yang diperlukan dalam relaksasi yaitu posisi yang tepat,
pikiran beristirahat, lingkungan yang tenang.
4

Posisi tubuh disokong (misal, bantal menyokong leher), persendian

fleksi dan otot-otot tidak tertarik (misal tangan dan kaki tidak
disilangkan). Untuk menenangkan pikiran klien dianjurkan pelan-
pelan memandang sekeliling ruangan. Untuk melestarikan wajah klien
dianjurkan untuk tersenyum dan membiarkan geraham bawah kendor.
Teknik relaksasi sebagai berikut :
a) Klien menarik napas dalam dan mengisi paru-paru denganudara
b) Perlahan-lahan udara dihembuskan sambil membiarkan tubuh
menjadi kendor dan merasakannyaman
c) Klien bernapas beberapa kali dengan iramanormal
d) Klien menarik napas dalam lagi dan menghembuskan pelan- pelan.
Anjurkan klien untuk mengkonsentrasikan pikiran klien pada
kakinya yang terasa ringan danhangat
e) Klien mengulang langkah 4 dan mengkonsentrasikan pikiran pada
lengan, perut, punggung dan kelompok otot-otot yanglain
f) Setelah merasa rileks, klien dianjurkan untuk bernapas secara pelan-
pelan. Bila nyeri hebat, anjurkan klien bernapas dangkal dancepat.
(Purba dan Trafina, 2017)
c. Hipnosis diri, dapat membantu mengubah persepsi nyeri melalui
pengaruh sugesti positif. Hipnosis diri menggunakan sugesti diri dan
kesan tentang perasaan yang rileks dan damai. Individu
memasukikeadaanrileksdenganmenggunakanberbagaiidepikiran
kemudian kondisi-kondisi menghasilkan respons tertentu. Hipnosis diri
sama dengan melamun konsentrasi yang intensif mengurangi
ketakutandanstresskarenaindividuberkonsentrasihanyapadasatu pikiran
(Zakiyah,2015).
d. Stimulasi kulit, dapat dilakukan dengan cara pemberian kompres
dingin, kompres hangat atau panas, massage dan stimulasi saraf
elektrik transkutan (TENS). Kompres dingin dapat memperlambat
impuls-impuls motorik menuju otot-otot pada area nyeri. Kompres
dingin dan panas dapat menghilangkan nyeri dan meningkatkan proses
penyembuhan (Purba dan Trafina, 2017).
2) Tindakanfarmakologis
a. Analgesik merupakan metode yang paling umum untuk mengatasi
nyeri. Ada tiga jenis analgesik, yakni: non narkotik dan obat
antiinflamasinonsteroid (NSAID), analgesik narkotik atau opiate, obat
tambahan ataukoanalgesik.
b. Antipiretik, pengobatan serangan akut dengan Colchicine 0,6 mg
(pemberianoral), Colchicine1,0–3,000mg (dalam Na Clintravena) tiap
8 jam sekali untuk mencegah fagositosis dari Kristal asam urat oleh
netrofil sampai nyeri berkurang, Phenilbutazone, Indomethacin,
Allopurinol untuk menekan atau mengontrol tingkat asam urat dan
mencegahserangan. (Purba dan Trafina, 2017)
4

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan pada Klien Post Op

denganMasalah NyeriAkut
2.3.1. Pengkajian
1) Anamne
2) Identitasklien
a) Namaklien : untuk mengidentifikasi klien dan membedakan
antara satu klien dengan klien yanglainnya
b) Usia : untuk mengidentifikasi usia klien
c) Jenis kelamin : menurut jenis kelaminnya laki-laki dan
perempuan mempunyai potensi yang sama dapat menderita
(Tarwoto dan Wartonah, 2015).
d) Pendidikan : bagi orang yang tingkat pendidikan
rendah/minim mendapatkan pengetahuan tentang nyeri.
3) Keluhan utama: penderita datang ke rumah sakit dengan keluhan
nyeri pada luka post op. Munculnya keluhan nyeri pada luka post
op dikarenakan luka pembedahan.
(Auerbach) (Sukarmin, 2012).
4) Riwayat Penyakit Sekarang : keluhan pasien berupa nyeri pada
luka post op.
5) Riwayat Penyakit Dahulu : pasien dengan riwayat penyakit yang
pernah di derita seperti hipertensi dan diabetes melitus.
6) Riwayat Penyakit Keluarga : diisi dengan menyebutkan nama
penyakit berat yang pernah diderita oleh keluarga dan
dikhususkan terhadap riwayat kesehatan terutama penyakit
genetik dan penyakit keturunan (Setiadi,2012).
7) Riwayat Alergi : riwayat alergi yang dimiliki klien harus
diketahui perawat. Alergen dapat berupa makanan, obat, bulu
hewan, serbuk sari maupun alergen lain yang dapat menimbulkan
alergi (Debora,2017).
8) Pola FungsiKesehatan
a) PolaNutrisi
Riwayatkeperawatan Diet:
a. Anggaran makan, makanan kesukaan, waktu makan.
b. Apakahada diet yang dilakukan secara kusus?
c. Adakahpenurunandanpeningkatanberatbadandanberapa lama periode
waktunya?
d. Adakah status fisikpasien yang dapatmeningkatkan diet seperti luka bakar
atau demam.
e. Adakah toleransi makan atau minum tertentu.
4

Faktor yang mempengaruhi diet:

a) Status kesehatan.
b) Kulturedankesehatan.
c) Status sosialekonomi.
d) Faktorpsikologis
e) Informasi yang salahtentangmakanandancara diet.
b. PolaEliminasi
Pola fungsi ekskresi feses, urine dan kulit seperti pola BAB,
BAK, dan gangguan atau kesulitan ekskresi. Faktor yang
mempengaruhi
fungsiekskresisepertipemasukancairandanaktivitas(Tarwotoda
n Wartonah,2015).

c. PolaAktivitas
Penderita juga tampak malas untuk beraktivitas, banyak
tiduran, dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari seperti makan,
BAB, BAK banyak dibantu oleh keluarga (Sukarmin, 2012).
d. Pola Istirahat
Difokuskanpadapolatidur,istirahat,relaksasi dan bantuan-bantuan
untuk merubah pola tersebut (Setiadi,2012).
e. Pola KebersihanDiri
Difokuskan pada upaya yang dilakukan individu
dalammemelihara kebersihan dan kesehatan dirinya baik
secara fisik maupun mental guna memberikan perasaan stabil
dan aman pada diri individu (Ambarwati,2014).
PemeriksaanFisik
a) Keadaan umum : kemungkinan lemah akibat penurunan
oksigen jaringan, cairan tubuh dannutrisi.
b) Tingkat kesadaran mungkin masih composmentis sampai
apatis kalau disertai penurunan perfusi dan elektrolit (kalium,
natrium, kalsium)
c) Tanda-tandavital
a. Tekanan darah: terjadi peningkatan tekanan darah.
Normalnya sistole 120-139 mmHg, diastole 80-89mmHg
b. Suhu : suhu tubuh dalam batas normal. Normalnya 36,5-
37,5◦C
c. Nadi : adanya peningkatan denyut nadikarena pembuluh
darah menjadi lemah, volume darah menurun sehingga
jantung melakukan kompensasi menaikkan heart rate
untuk menaikkan cardiac output dalam mencukupi
kebutuhan tubuh. Normalnya, 60-100x/menit
4

d. Frekuensi pernapasan : pernapasan lebih cepat sekitar 24-

30x/menit. Normalnya18-24x/menit
(Sukarmin, 2012; Debora, 2017)

d) Kondisi fisik :
1. Pemeriksaan kulit dankuku
Inspeksi : persebaran warna kulit, ada atau tidak edema, ada
atau tidak lesi, bentuk dan warna dasar kuku
Palpasi : kelembaban kulit, turgor kulit elastis atau tidak,
CRT, suhu akral dingin atau hangat (Mubarak, et al., 2015).
2. Pemeriksaankepala
Inspeksi:bentukkepala,kebersihanpadakulitkepala,kebotaka
n dan tanda-tandakemerahan
Palpasi : ada atau tidaknya massa pada kepala, ada atau
tidaknya nyeri tekan (Ambarwati, 2014).
3. Pemeriksaanmata
Inspeksi : kemungkinan kelihatan cekung akibat penurunan
cairan tubuh dan anemis akibat penurunan oksigen jaringan,
anemia perniosa, anemia defisiensi besi
Palpasi : kaji kekenyalan pada bola mata (Sukarmin, 2012).
4. Pemeriksaanhidung
Inspeksi:kesimetrisanlubanghidung,kepatenanjalannapas,ad
a atau tidak pernapasan cupinghidung
Palpasi : ada atau tidak massa, ada atau tidak pembengkakan,
ada atau tidak nyeri tekan (Debora, 2017).
5. Pemeriksaantelinga
Inspeksi : kesimetrisan daun telinga, kebersihan, ada atau
tidak lesi
Palpasi : ada atau tidaknya nyeri tekan pada daun telinga saat
ditarik dan tragus ditekan (Mubarak, et al., 2015).
6. Pemeriksaanmulut
Inspeksi : kemungkinan mukosa mulut kering akibat
penurunan cairanintraselmukosa,bibirpecah-
pecah,baumuluttidaksedap, ada atau tidaknya perdarahan
pada gusi, kebersihan lidah (Setiadi,2012).
7. Pemeriksaanleher
Inspeksi : ada atau tidaknya pembengkakan, ada atau tidak
jaringan parut
Palpasi : ada atau tidak pembesaran kelenjar limfe, teraba
atau tidak kelenjar tiroid (Estrada, 2014).
8. Pemeriksaanthoraks
a) Pemeriksaan dinding dada danparu-paru
Inspeksi : bentuk dan gerakan dinding dada, warna kulit,
ada atau tidak lesi
4

Palpasi : pergerakan dinding dada, ada atau tidak massa,

pemeriksaan taktil fremitus
Perkusi : hasil normal perkusi adalah resonan
Auskultasi : ada atau tidak suara nafas tambahan, suara
nafas vesikuler (Debora, 2017).
b) Pemeriksaanjantung
Inspeksi : tampak atau tidak ictus cordis, tampak atau
tidak vena jugularis
Palpasi : adanya peningkatan denyut nadi karena
pembuluh darah menjadi lemah, volume darah menurun
sehingga jantung melakukan kompensasi menaikkan
heart rate untuk menaikkan cardiac output dalam
mencukup kebutuhan tubuh Auskultasi : ada atau tidak
bunyi jantung tambahan (Sukarmin, 2012).
9. Pemeriksaanabdomen
Inspeksi:persebaranwarnakulit,bentukdanpergerakandinding
abdomen, tampak kembung ataunormal
Auskultasi : dengarkan bunyi peristaltik usus kemungkinan
terjadi penurunan peristaltik usus (normalnya 5-30x/menit)
karena lambung teriritasi
Perkusi : mengeluh atau tidak adanya nyeri abdomen bagian
epigastrium, terdengar bunyi timpani pada area usus dan
pekak pada area hepar dan pancreas
Palpasi : ada atau tidak massa, mengeluh atau tidak
adanyanyeri abdomen bagian epigastrium, ada atau tidak
pembesaran pada hepar (Sukarmin, 2012; Bickley, 2015;
Debora,2017).

10. Pemeriksaan ekstremitas atas danbawah

Inspeksi:kesimetrisanekstremitasatasdanbawah,adaatautidak
pembengkakan, kelengkapan jumlahjari
Palpasi : ada atau tidak nyeri tekan pada struktur tulang dan
otot pada pergelangan tangan dan kaki (Estrada, 2014).
11. Pemeriksaangenetalia
Inspeksi : kebersihan area kulit genetalia, pertumbuhan
rambut pubis, keadaan lubang uretra, cairan yang
dikeluarkan (Tarwoto dan Wartonah, 2015).
2.3.2 DiagnosaKeperawatan
Diagnosa keperawatan yang ditemukan pada klien post op adalah
nyeri akut berhubungan dengan inflamasi pada luka bekas op (Tim
Pokja SDKI DPP PPNI, 2016). Dengan data yang mendukung :
Gejala dan tanda mayor :
1) Subjektif
Klien mengeluh nyeri
4

2) Objektif
a. Tampakmeringis
b. Bersikap protektif (misal waspada, posisi menghindari nyeri)
c. Klien tampak gelisah
d. Frekuensi nadimeningkat
e. Sulit tidur
Gejala dan tanda minor :
1) Subjektif
Tidakters
edia
2) Objektif
a. Tekanan darahmeningkat
b. Pola napasberubah
c. Nafsu makanberubah
d. Menarikdiri
e. Berfokus pada dirisendiri
f. Diaforesis
(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016)
2.3.3 Rencana AsuhanKeperawatan
Intervensi Keperawatan pada klien post op debridement dengan masalah
Nyeri Akut.
Tabel 2.1 Intervensi Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Tujuan : - Keluhan nyeri Observasi 1. Dengan
Nyeri klien menurun, dalam 1. Identifikasi mengidentifika si dapat
berkurang setelah rentang skala 1- lokasi, membantu perawat untuk
dilakukan tindakan 3 (TimPokja karakteristik, berfokus pada
asuhan keperawat SLKI DPP durasi, penyebab nyeri dan
an selama 3x24 PPNI, 2018) frekuensi, manajemennya
jam - Sikap protektif kualitas dan (Muttaqin dan Sari,2013)
menurun (Tim intensitas nyeri 2. Dengan
Pokja SLKI DPP (Tim mengetahui skala nyeri
PPNI,2018) Pokja SIKI DPP klien dapat
Kemampuan PPNI, 2018) membantu perawat untuk
menggenali 2. Identifikasi mengetahui tingkat
penyebab skala nyeri nyeri (Le Mone, et al.,
nyerimeningkat (Tim Pokja 2015)
(TimPokja SLKI SIKI DPP 3. Dengan
DPP PPNI,2018) mengidentifika si respon
PPNI,2018) Identifikasi nyeri non verbal
- Kemampuan responnyerinon klien dapat mengetahui
mengontrol verbal (Tim seberapa kuat nyeri yang
nyeri meningkat Pokja SIKI DPP dirasakan oleh klien
(Tim Pokja PPNI, 2018) (Anggarini, 2018)
4

SLKI DPP Edukasi 4. Pemberian teknik

PPNI,2018) 1. Ajarkan nonfarmakolog is dapat
- Kemampuan teknik non membantu klien dalam
menggunaka n farmakologis mengurangi kecemasan
teknik non untuk nyeri (Zakiyah, 2015)
farmakologis mengurangi 5. Dengan menjelaskan
meningkat (Tim rasa nyeri tujuan dan manfaat
Pokja SLKI DPP (Tim Pokja dapat membantu klien
PPNI,2018) SIKI DPP dan keluarga dalam
- Gelisah PPNI,2018) pentingnya informasi
menurun (Tim 2.Jelaskan mengontrol nyeri
Pokja SLKI tujuan dan dan menemukan
DPP manfaat teknik dukungan keluarga
PPNI,2018) napas (Tim (Anggarini, 2018)
- Keluhan sulit Pokja SIKI DPP klien
tidur menurun PPNI,2018) 6. Untukmembantu klien
(Tim Pokja 3. Jelaskan rileks dan menurunkan
SLKI DPP prosedur teknik stimulus internal
PPNI,2018) napas (Zakiyah, 2015)
(TimPokja SIKI 7. Untukmemudahkan
DPP ekspirasi maksimal pada
PPNI,2018) klien (Anggarini, 2018)
4. Ajarkan 8. Untukmemungkinkan
melakukan ekspirasi lebih baik
inspirasi dengan dengan meningkatkan
menghirup tekanan jalan udara
udara melalui sehingga klien merasa
hidung secara rileks (Prasetyo, 2010)
perlahan 9. Dapatmembuat klien lebih
(TimPokja SIKI baik, lebih rileks dan
DPP dapat melupakan nyeri
PPNI,2018) (Khanza, et al.,2017)
8. Ajarkan 10. Untukmengetahui
melakukan seberapa jauh klien
ekspirasi dengan mampumengontrol nyeri
menghembuskan (Prasetyo, 2010)
udara (Tim 11. Pemberian posisi yang
Pokja SIKI tepat dan dirasa nyaman
DPP olehklien dapat
PPNI,2018) mengurangi resiko
9. Demonstrasi klien terhadap nyeri
kan menarik (khanza et al, 2017)
napasselama4 Pemberian analgetik dapat
detikmenahan memblok nyeri pa
4

napasselama 2 susunan saraf pusat

detik dan (Sukarmin, 2012)
menghembu
skan selama 8
detik (Tim
Pokja
SIKI DPP PPNI,
2018)
10. Anjurkan sering
mengulangi
atau melatih
teknik relaksasi
yang dipilih
(Tim Pokja
SIKI DPP
PPNI,2018)
Anjurkan
pasien
untuk
mengambi
l posisi
nyaman(s
emi
fowler)
Kolaborasi
12. Kolaborasi
pemberian
analgesic (Tim
Pokja SIKI DPP
PPNI,2018)

2.3.4 ImplementasiKeperawatan
Implementasi adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan rencana
asuhan keperawatan kedalam bentuk intervensi keperawatan guna
membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan.
Perawat
melaksanakantindakankeperawatanuntukintervensiyangdisusundala
m tahap perencanaan dan kemudian mengakhiri tahap
implementasidengan mencatat keperawatan dan respon klien
terhadap tindakan tersebut (Anggarini,2018).
2.3.5 Evaluasi
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan yaitu suatu proses yang
digunakan untuk mengukur dan memonitor kondisi klien dengan
4

membandingkanhasiltindakanyangtelahdilakukandengankriteriahasil
yang sudah ditetapkan (Debora,2017).
Hasil yang harus dicapai setelah dilakukan tindakan keperawatan
adalah sebagai berikut :
1. Keluhan nyeri menurun (rentang skala1-3)
2. Sikap protektif (melindungi diri)menurun
3. Kemampuan menggali penyebab nyerimeningkat
4. Kemampuan mengontrol nyerimeningkat
5. Kemampuan menggunakan teknik nonfarmakologismeningkat
6. Nafsu makanmeningkat
7. Gelisahmenurun
8. Kesulitan tidurmenurun
(Tim Pokja SLKI PPNI, 2018)
4

DAFTAR PUSTAKA

Alimul, A., dan Uliyah, M. 2014. Buku Pengantar Keperawatan Dasar Manusia.
Jakarta: Salemba Medika
Alimul, A., dan Uliyah,M. 2016.Buku Ajar Ilmu KeperawatanDasar Manusia.
Jakarta: Salemba Medika
Anggarini, K.D. 2018. Gambaran Asuhan Keperawatan Pada Pasien Post op
debridement Dalam Pemenuhan Gangguan Nyeri Akut Di Wilayah Kerja UPT
Kesmas Sukawati I Gianyar [skripsi]. Gianyar (ID): Politeknik Kesehatan
Denpasar.
Anggraini, A. 2015. Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Post op
debridement Di Puskesmas Rengat Kabupaten Indragiri Hulu [skripsi].
Pekanbaru (ID):STIKes Payung NegeriPekanbaru.
Ambarwati, R. 2014. Konsep Kebutuhan Dasar Manusia. Yogyakarta: Parama Ilmu.
Bickley, Lynn S. 2015. Buku Saku Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan Bates,
edisi 7. Jakarta: EGC.
Debora, O. 2017. Proses Keperawatan Dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Salemba
Medika.
Depkes RI. 2014. Data Penyakit Lambung di Indonesia.
Estrada, R. 2014. Pemeriksaan Fisik Diagnostik. Hafizah N, editor. Batam (ID):
Binarupa Aksara.
Judha, M., Sudarti, dan Afroh. 2012. Teori Pengukuran Nyeri & Nyeri Persalinan.
Yogyakarta: Nuha Medika.
Khanza, N., N. Isnandari., dan O.P. Lestari. 2017. Asuhan Keperawatan Pasien Post
op debridement [skripsi]. Klaten (ID): STIKes Muhammadiyah Klaten.
Le Mone P, Burke, Karene, dan Bauldoff. 2015. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah. Jakarta: EGC.
Le Mone P, Karene, dan Gerene. 2016. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi
5 Vol. 1. Jakarta: EGC.
Mardalena, I. 2018. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem
Pencernaan. Yogyakarta: Pustaka Baru Press.
Mubarak., Indrawati, dan J. Susanto. 2015. Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar.
Jakarta: Salemba Medika.
4

Mutaqqin, A., dan K. Sari. 2013. Gangguan Gastrointestinal. Jakarta: Salemba Medika.
Prasetyo, N.S. 2010. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Yogyakarta: Graha Ilmu
Purba dan Tafrina. 2017. Asuhan Keperawatan Pada Ny. P Dengan Prioritas Masalah
Gangguan Rasa Nyaman:NyeriPost op debridementdiLingkunganWIKelurahanSariRejo
Kecamatan Medan Polonia. Repositori Institusi USU Universitas Sumatera Utara.
Rika. 2016. Hubungan Antara Pengetahuan Dan Perilaku Pencegahan Post op debridement
Pada Mahasiswa Jurusan Keperawatan [skripsi]. Makassar (ID): UIN Allauddin
Makassar.
Rukmana, L. 2018. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi KekambuhanPost op
debridementDiSMAN1Ngaglik[skripsi].Yogyakarta(ID):UniversitasAisyiyahYogyakart
a.
Sebayang, E. N. 2011. Gambaran Pengetahuan Dan Perilaku Pencegahan Post op debridement
Pada Mahasiswa S1 Fakultas Keperawatan [skripsi]. Sumatera Utara (ID): Universitas
Sumatera Utara.
Setiadi.2012.KonsepDanPenulisanDokumentasiAsuhankeperawatan.Yogyakarta: GrahaIlmu.
Shirbeigi, L, N Halavati, L Abdi, dan J Aliasl. 2015. Dietary And Medicinal Herbal
Recommendation For Management Of Primary Bile Reflux Post op debridement In
Tradittional Persian Medicine. Iran J Public Health 44 (8). 1166 - 68
Sudoyo, A. W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata K, M., & Setiadi, S. 2010. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam, edisi 5. Jakarta: Internal Publishing.
Sukarmin. 2012. Keperawatan Pada Sistem Pencernaan. Yogyakarta: Pustaka Belajar Suratum, L.
2010. Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Gastrointestinal.
Jakarta: Trans Info Media
Takdir., La Ode, dan Lymbran. 2018. Hubungan Stres, Keteraturan Makan, Jenis
MakananDenganKejadianPost op debridementPadaSantriDiPondokPesantrenUmmusari
Kota Kediri Tahun 2017. Jurnal Ilmiah Mahasiswa Kesehatan Masyarakat.Vol. 3
(no.1):2.
Tarwoto dan Wartonah. 2015. Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan.
Jakarta: Salemba Medika.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Jakarta: DPP PPNI.
TimPokjaSIKIDPPPPNI.2018.StandarIntervensiKeperawatanIndonesia:Definisi dan
Tindakan Keperawatan, edisi 1. Jakarta: DPPPPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan, edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
Tussakinah, W., Masrul, dan I.R Burhan 2018. Hubungan Pola Makan dan Tingkat Stres
terhadap Kekambuhan Post op debridement di Wilayah Kerja Puskesmas Tarok Kota
4

Payakumbuh Tahun 2017. Jurnal Kesehatan Andalas. Vol.7 (no.2): 218.

Utami, A.D., dan I.R. Kartika. 2018. Terapi Komplementer Guna Menurunkan Nyeri Pasien
Post op debridement: Literatur Review. REAL in Nursing Journal (RNJ). Vol.1 (no.3):
127.
WHO. 2013. Disease burden and mortality estimates. Global Health Observatory (GHO)data.
Zakiyah, A. 2015. Nyeri: Konsep Penatalaksanaan dalam Praktik Keperawatan Berbasis
Bukti. Jakarta: Salemba Medika.
4
4
4
4
4
4
4
4
30