F.

      TINGKATAN NYERI.

1.      Skala intensitas.
10        : Sangat dan tidak dapat dikontrol oleh klien.
         9, 8, 7     : Sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh klien dengan aktifitas
  yang bisa dilakukan.
6          : Nyeri seperti terbakar atau ditusuk-tusuk.
5          : Nyeri seperti tertekan atau bergerak.
4          : Nyeri seperti kram atau kaku.
3          : Nyeri seperti perih atau  mules.
2          : Nyeri seperti melilit atau terpukul.
1          : Nyeri seperti gatal, tersetrum atau nyut-nyutan.
0          : Tidak ada nyeri.
2.      Tipe nyeri
10        : tipe nyeri sangat berat.
7-9       : tipe nyeri berat.
4-6       : tipe nyeri sedang.
1-3  : tipe nyeri ringan.

G.    FAKTOR YANG MEMPENGARUHI NYERI.

Pengalaman nyeri pada seseorang dapat dipengaruhi oleh beberapa hal, di antaranya
adalah :
1.      Arti nyeri.
Arti nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hamper sebagian arti nyeri
merupakan negative, seperti membahayakan,merusak dll. Keadaan ini dipengaruhi oleh
berbagai factor, seperti usia, jenis kelamin, latar belakang sosial budaya, lingkungan, dan
pengalaman.
2.      Persepsi nyeri.
Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sngat subyektif tempatnya pada korteks (pada
fungsi evaluative kognitif). Persepsi ini dipengaruhi oleh factor yang dapat memicu stimulasi
nociceptor.
3.      Toleransi nyeri.
Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi
kemampuan seseorang menahan nyeri. Factor yang dapat mempengaruhi peningkatan
toleransi nyeri antara lain alcohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan atau garukan, pengalihan
 perhatian, kepercayaan yang kuat, dsb. Sedangkan faktir yang menurunkan toleransi antara
lain kelelahan, rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang tidak kunjung hilang, sakit dll.
4.      Reaksi terhadap nyeri.
Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respons seseorang terhadap nyeri, seperti ketakutan,
gelisah, cemas, menangis, dan menjerit. Semua ini merupakan bentuk respons nyeri yang
dapat dipengaruhioleh beberapa factor, seperti arti nyeri, tingkat persepsi nyeri, pengalaman
masa lalu, nilai budaya, harapan social, kesehatan fisik dan mental, rasa takut,cemas, usia dll.

BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN

A.    PENGKAJIAN.
Pengkajian nyeri yang faktual (terkini), lengkap dan akurat akan memudahkan
perawat di dalam menetapkan data dasar, menegakkan diagnose keperawatan yang tepat,
merencanakan terapi pengobatan yang cocok, dan memudahkan perawat dalam mengevaluasi
respon klien terhadap terapi yang di berikan.
            Tindakan perawat yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama nyeri akut
adalah:
1.      Mengkaji perasaan klien (respon psikologis yang muncul).
2.      Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri.
3.      Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri.
Pengkajian selama episode nyeri akut sebaiknya tidak dilakukan saat klien dalam
keadaan waspada (perhatian penuh pada nyeri), sebaiknya perawat berusaha untuk
mengurangi kecemasan klien terlebih dahulu sebelum mencoba mengkaji kuantitas persepsi
klien terhadap nyeri. Sedangkan untuk pasien dengan nyeri kronis maka pengkajian yang
lebih baik adalah dengan memfokuskan pengkajian pada dimensi perilaku, afektif, kognitif
(NIH, 1986; McGuire, 1992).
Donovan dan Girton (1984) mengidentifikasikan komponen-komponen tersebut,
diantaranya:
1.      Penentuan ada tidaknya nyeri.
Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai ketika pasien
melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya
cedera atau luka.
a.       Karakteristik nyeri (Metode P, Q, R, S, T).
1)      Faktor Pencetus (P: Provocate),
Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini
perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian tubuh yang mengalami cedera.
2)      Kualitas (Q: Quality),
Kualitas nyeri merupakan seseuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien. Misal
kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, perih, dan
tertusuk.
3)      Lokasi (R: Region),
Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk menunjukkan semua bagian
atau daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien.
4)      Keparahan (S: Severe),
Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada
pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri
ringan, nyeri sedang atau berat.

Gambar 1 Skala Intensitas Nyeri Numerik (0-10)

Skala Numerik (Numerical Rating Scale, NRS) digunakan sebagai pengganti alat
pendeskripsi kata. Dalam hal ini psien menilai nyeri dngan skala 0 sampai 10. Angka 0
diartikan kondisi klien tidak merasakan nyeri, angka 10 mengindikasikan nyeri paling berat
yang dirasakan klien. Skala ini efektif digunakan untuk mengkaji intensitas nyeri sebelum
dan sesudah intervensi terapeutik.

Gambar 2 Skala Analog Visual (VAS)

Skala Analog Visual (Visual Analog Scale, VAS) merupakan suatu garis lurus,
yangmewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan memiliki alat pendeskripsi verbal pada
setiap ujungnya.  Skala analog visual merupakan pengukur keparahan nyeri yang lebih
sensitif karena pasien dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian daripada dipaksa
memilih satu kata atau satu angka (McGuire, 1984).

Gambar 3 Skala Deskriptif Verbal

Skala Deskriptif Verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan salah satu alat
ukur tingkat keparahan yang lebih bersifat objektif. Skala ini merupakan sebuah garis yang
terdiri dari beberapa kalimat pendeskripsi yang tersusun dalam jarak yang sama sepanjang
garis. Kalimat pendeskripsi ini diranking dari tidak ada nyeri sampai nyeri yang paling hebat.
Perawat menunjukkan skala tersebut pada klien dan meminta untuk menunjukkan intensitas
nyeri terbaru yang ia rasakan.

Gambar 4 Skala Nyeri Oucher

Untuk mengukur skala intensitas nyeri pada anak-anak dikembangkan alat yang
dinamakan “Oucher”, yang terdiri dari dua skala yang terpisah dengan nilai 0-100 pada sisi
 sebelah kiri untuk anak-anak yang berusia lebih besar dan skala fotografik enam gambar pada
sisi sebelah kanan yang digunakan pada anak-anak yang lebih kecil.

Gambar 5 Skala Nyeri Wajah yang Dikembangkan Wong & Baker

5)      Durasi (T: Time).

Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi, dan rangkaian nyeri
b.      Faktor yang memperberat/memperingan nyeri.
Perawat perlu mengkaji faktor-faktor yang dapat memperberat nyeri pasien, misalnya
peningkatan aktivitas, perubahan suhu, stres, dan lain-lain.
1.      Respon Fisiologis.
Pada saat impuls nyeri naik ke medulla spinalis menuju ke batang otak dan thalamus, system
saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari respon stres. Stimulasi pada cabang
simpatis pada system saraf otonom menghasilkan respon fisiologis. Apabila nyeri
berlangsung terus menerus, berat, dalam dan melibatkan organ-organ visceral (misal: infark,
miokard, kolik akibat kandung empedu, atau batu ginjal) maka sistem saraf simpatis
menghasilkan suatu aksi.
Beberapa respon fisiologis terhadap nyeri yaitu:
a)      Stimulasi Simpatik: (nyeri ringan, moderat, dan superficial).
         Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate.
         Peningkatan heart rate.
         Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP.
         Peningkatan nilai gula darah.
         Diaphoresis.
         Peningkatan kekuatan otot.
         Dilatasi pupil.
         Penurunan motilitas GI.
b)      Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)
         Muka pucat.
         Otot mengeras.
         Penurunan HR dan BP.
         Nafas cepat dan irregular.
         Nausea dan vomitus.
         Kelelahan dan keletihan.
2.      Respon Perilaku.
Respon perilaku terhadap nyeri yang biasa ditunjukkan oleh pasien antara lain: merubah
posisi tubuh, mengusap bagian yang sakit, menopang bagian nyeri yang sakit,
menggeretakkan gigi, menunjukkan ekspresi wajah meringis, mengerutkan alis, ekspresi
verbal menangis, mengerang, mengaduh, menjerit, meraung.
3.      Respon Afektif.
Respon ini diperhatikan oleh seorang perawat di dalam melakukan pengkajian terhadap
pasien dengan gangguan rasa nyeri.
4.      Pengaruh Nyeri Terhadap Kehidupan Klien.
Pengkajian pada perubahan aktivitas ini bertujuan untuk mengetahui sejauh mana
kemampuan klien dalam berpartisipasi terhadap kegiatan-kegiatan sehari-hari, sehingga
perawat juga mengetahui sejauh mana dia dapat membantu dalam program aktivitas pasien.
Perubahan-perubahan yang dikaji: perubaha pola tidur, pengaruh nyeri pada aktivitas, serta
perubahan pola interaksi pada orang lain.
5.      Persepsi Klien Tentang Nyeri.
Perawat mengkaji persepsi klien terhadap nyeri yang ia alami dengan proses penyakit atau
hal lain dalam diri dan lingkungan.
6.      Mekanisme Adaptasi Klien Terhadap Nyeri.
Perawat mengkaji cara-cara apa saja yang bisa klien gunakan untuk menurunkan nyeri yang
ia alami.