LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

PADA PASIEN DENGAN ISPA DI RUANG ASOKA RSUD BANGIL

KABUPATEN PASURUAN

Tugas Praktik Klinik Anak

Dibimbing oleh : Dr. Tri Ratnaningsih, S.Kep. Ns., M.Kes

OLEH :

TIWUK STYOWATI

202173043

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
BINA SEHAT PPNI KAB. MOJOKERTO
2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Pengesahan laporan Asuhan Keperawatan Anak praktik profesi Ners (Anak) di Rumah Sakit
Umum Daerah Bangil, yang disusun oleh :
Nama : Tiwuk Styowati

NIM : 202173043

Telah melaksanakan praktik Profesi Ners Rumah Sakit (RS) pada:

Tanggal : 09-28 Mei 2022

Ruang : Asoka
Adapun rincian asuhan keperawatan terangkum dalam laporan ini.

Mojokerto,
Mahasiswa

Tiwuk Styowati
202173043

Preceptor Akademik Preceptor Klinik

Ibu Dr. Tri Ratnaningsih, S.Kep. Ns., M.Kes Indri Bonivita

NIP/NIK NIP/NIK

Mengetahu, Kepala Ruangan

Linda Nur M

NIP/NIK
 KONSEP ISPA

A. PENGERTIAN
Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA) adalah penyakit yang menyerang
salah satu bagian dan atau lebih dari saluran pernafasan mulai dari hidung hingga
alveoli termasuk jaringan aneksanya seperti sinus, rongga telinga tengah dan
pleura, infeksi akan terjadi jika ketahanan tubuh (imunologi) menurun (Marni,
2014). ISPA paling banyak ditemukan pada anak dibawah lima tahun karena mememiliki
sistem kekebalan tubuh masih rentan terhadap berbagai penyait, yang bersifat akut dengan
berbagai macam gejala (sindrom) (Hariani, dkk, 2014). ISPA merupakan infeksi
saluran pernafasan yang berlangsung kurang lebih 14 hari, mengenai struktur
saluran di atas laring tetapi kebanyakan penyakit ini mengenai bagian saluran
atas dan bawah secara stimulan atau berurutan, jika masuk ke dalam paru paru
akan menyababkan pneumonia (Muttaqin, 2008).
Jadi disimpulkan bahwa ISPA adalah suatu tanda dan gejala akut akibat
infeksi yang terjadi disetiap bagian saluran pernafasan atau struktur yang
berhubungan dengan pernafasan yang berlangsung kurang lebih 14 hari.

B. ETIOLOGI
Proses terjadinya ISPA diawali dengan masuknya beberapa bakteri dan
virus, bakteri penyebab ISPA antara lain adalah dari genus Streptokokus,
Stafilokokus, Pneumokokus, Hemofillus, Bordetelia dan Korinebakterium. Virus
penyebab ISPA antara lain adalah golongan Miksovirus, Adenovirus,
Koronavirus, Pikornavirus, Mikoplasma, Herpesvirus (Suhandayani, 2007).
1. Faktor Pencetus
a) Usia
Anak yang usianya lebih muda, kemungkinan untuk menderita atau
terkena penyakit ISPA lebih besar bila dibandingkan dengan anak yang
usianya lebih tua karena daya tahan tubuhnya lebih rendah.
b) Status Imunisasi
Anak dengan status imunisasi yang lengkap, daya tahan tubuhnya lebih
baik dibandingkan dengan anak yang status imunisasinya tidak lengkap.
c) Lingkungan
 Lingkungan yang udaranya tidak baik, seperti polusi udara di kota-kota
besar dan asap rokok dapat menyebabkan timbulnya penyakit ISPA pada
anak.

2. Faktor Pendukung terjadinya ISPA

a) Kondisi Ekonomi
Keadaan krisis ekonomi yang berkepanjangan berdampak peningkatan
penduduk miskin disertai dengan kemampuannya menyediakan
lingkungan pemukiman yang sehat mendorong peningkatan jumlah
Balita yang rentan terhadap serangan berbagai penyakit menular
termasuk ISPA.
b) Kependudukan
Jumlah penduduk yang besar mendorong peningkatan jumlah populasi
Balita yang besar pula. Ditambah lagi dengan status kesehatan
masyarakat yang masih rendah, akan menambah berat beban kegiatan
pemberantasan penyakit ISPA.
c) Geografi
Sebagai daerah tropis, Indonesia memiliki potensi daerah endemis
beberapa penyakit infeksi yang setiap saat dapat menjadi ancaman bagi
kesehatan masyarakat. Pengaruh geografis dapat mendorong terjadinya
peningkatan kaus maupun kemaian penderita akibat ISPA. Dengan
demikian pendekatan dalam pemberantasan ISPA perlu dilakukan
dengan mengatasi semua faktor risiko dan faktor-faktor lain yang
mempengaruhinya.
d) Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
PHBS merupakan modal utama bagi pencegahan penyakit ISPA.
Perilaku bersih dan sehat tersebut sangat dipengaruhi oleh budaya dan
tingkat pendidikan penduduk. Dengan makin meningkatnya tingkat
pendidikan di masyarakat diperkirakan akan berpengaruh positif
terhadap pemahaman masyarakat dalam menjaga kesehatan Balita agar
tidak terkena penyakit ISPA yaitu melalui upaya memperhatikan rumah
sehat dan lingkungan sehat.
 Infeksi saluran pernafasan biasanya terjadi pada saat terjadi perubahan
musim, tetapi juga biasa terjadi pada musim dingin (Kusumawati, 2010).
C. KLASIFIKASI
Klasifikasi ISPA menurut Depkes RI (2002) adalah :
1. ISPA ringan Seseorang yang menderita ISPA ringan apabila ditemukan
gejala batuk, pilek dan sesak.
2. ISPA sedang ISPA sedang apabila timbul gejala sesak nafas, suhu tubuh
lebih dari 39oC dan bila bernafas mengeluarkan suara seperti mengorok.
3. ISPA berat Gejala meliputi: kesadaran menurun, nadi cepat atau tidak
teraba,
nafsu makan menurun, bibir dan ujung nadi membiru (sianosis) dan gelisah.

D. PATOFISIOLOGI
Proses terjadinya ISPA diawali dengan masuknya beberapa bakteri
dari genus streptokokus, stafilokokus, pneumokokus, hemofillus, bordetella
dan korinebakterium dan virus dari golongan mikrovirus (termasuk
didalamnya virus para influenza dan virus campak), adenoveirus,
koronavirus, pikornavirus, herpesvirus kedalam tubuh manusia melalui
partikel udara (droplet infection). Kuman ini akan melekat pada sel epitel
hidung dengan mengikuti proses pernapasan maka kuman tersebut bisa
masuk ke bronkus dan masuk ke saluran pernapasan, yang mengakibatkan
demam, batuk, pilek, sakit kepala dan sebagainya (Marni, 2014).
Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus
dengan tubuh. Masuknya virus sebagai antigen ke saluran pernafasan
menyebabkan silia yang terdapat pada permukaan saluran nafas bergerak ke
atas mendorong virus ke arah pharing atau dengan suatu tangkapan refleks
spasmus oleh laring. Jika refleks tersebut gagal maka virus merusak lapisan
epitel dan lapisan mukosa saluran pernafasan. Iritasi virus pada kedua
lapisan tersebut menyebabkan timbulnya batuk kering. Kerusakan stuktur
lapisan dinding saluran pernafasan menyebabkan kenaikan aktifitas kelenjar
mukus yang banyak terdapat pada dinding saluran nafas, sehingga terjadi
pengeluaran cairan mukosa yang melebihi normal. Rangsangan cairan yang
berlebihan tersebut menimbulkan gejala batuk (Kusumawati, 2010).
Adanya infeksi virus merupakan predisposisi terjadinya infeksi
 sekunder bakteri. Akibat infeksi virus tersebut terjadi kerusakan mekanisme
mukosiliaris yang merupakan mekanisme perlindungan pada saluran
pernafasan terhadap infeksi bakteri sehingga memudahkan bakteri-bakteri
patogen yang terdapat pada saluran pernafasan atas seperti streptococcus
pneumonia, haemophylus influenza dan staphylococcus menyerang mukosa
yang rusak tersebut (Kusumawati, 2010).
Infeksi sekunder bakteri ini menyebabkan sekresi mukus bertambah
banyak dan dapat menyumbat saluran nafas sehingga timbul sesak nafas dan
juga menyebabkan batuk yang produktif. Invasi bakteri ini dipermudah
dengan adanya fakor-faktor seperti kedinginan dan malnutrisi. Suatu laporan
penelitian menyebutkan bahwa dengan adanya suatu serangan infeksi virus
pada saluran nafas dapat menimbulkan gangguan gizi akut pada bayi dan
anak (Hariani, dkk, 2014). Dampak infeksi sekunder bakteripun bisa
menyerang saluran nafas bawah, sehingga bakteri-bakteri yang biasanya
hanya ditemukan dalam saluran pernafasan atas, sesudah terjadinya infeksi
virus, dapat menginfeksi paru-paru sehingga menyebabkan pneumonia
bakteri (Kusumawati, 2010).

E. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Muttaqin (2008) tanda dan gejala penyakit ISPA dibedakan menjadi
tiga yaitu:
1. Gejala dari ISPA Ringan
Seseorang dinyatakan menderita ISPA ringan jika ditemukan satu atau lebih
gejala- gejala sebagai berikut :
a) Batuk
Serak, yaitu anak bersuara parau pada waktu mengeluarkan suara
(misalnya pada waktu berbicara atau menangis)
b) Pilek, yaitu mengeluarkan lendir atau ingus dari hidung
c) Panas atau demam, suhu badan lebih dari 37oC
2. Gejala dari ISPA Sedang
Seseorang dinyatakan menderita ISPA sedang jika dijumpai gejala dari ISPA
ringan disertai satu atau lebih gejala-gejala sebagai berikut :
a) Pernafasan cepat (fast breating) sesuai umur yaitu: untuk kelompok
umur kurang dari 2 bulan frekuensi nafas 60 kali per menit atau lebih
 dan kelompok umur 2 bulan sampai kurang dari 5 tahun : frekuensi
nafas 50 kali atau lebih untuk umur 2 sampai kurang dari 12 bulan dan
40 kali per menit atau lebih pada umur 12 bulan sampai kurang dari 5
tahun.
b) Suhu lebih dari 39oC (diukur dengan termometer)
c) Tenggorokan berwarna merah
d) Timbul bercak-bercak merah pada kulit menyerupai bercak campak
e) Telinga sakit atau mengeluarkan nanah dari lubang telinga
f) Pernafasan berbunyi seperti mengorok (mendengkur)
3. Gejala dari ISPA Berat
Seseorang dinyatakan menderita ISPA berat jika dijumpai gejal-gejala ISPA
ringan atau ISPA sedang disertai satu atau lebih gejala-gejala sebagai berikut:
a) Bibir atau kulit membiru
b) Anak tidak sadar atau kesadaran menurun
c) Pernafasan berbunyi seperti mengorok dan anak tampak gelisah
d) Sela iga tertarik kedalam pada waktu bernafas
e) Nadi cepat lebih dari 160 kali per menit atau tidak teraba
f) Tenggorokan berwarna merah

F. KOMPLIKASI
Penyakit ini sebenarnya merupakan self limited disease, yang sembuh
sendiri 5 sampai 6 hari, jika tidak terjadi invasi kuman lain. Tetapi penyakit
ISPA yang tidak mendapatkan pengobatan dan perawatan yang baik dapat
menimbulkan komplikasi seperti: sinusitis paranasal, penutupan tuba eustachi,
empiema, meningitis dan bronkopneumonia serta berlanjut pada kematian
karena adanya sepsis yang menular (Ngastiyah, 2014).

 Sinusitis paranasal : hanya teradi pada anak besarkarena pada bayi dan anak
kecilsinus paranasal belum tumbuh.

 Penutupan tuba eustachii : tuba yang bunt akan memberi gejala tuli dan
infeksi dapat menembus langsung telinga tengadan menyebabkan otitis
media akut (OMA), yang sering terjadi pada bayi dan anak karena eberapa
faktor yaitu : tuba eustachii pendek, posisi bayi dan anak selalu terlentang
merintangi penyaluran sekret, hipertropi kelenjarlimfod nasofaring
G. PENCEGAHAN ISPA
Mnurut Hastuti (2013) pencegahan ISPA dilakukan dengan :
1. Menyediakan makanan bergizi sesuai denganpreferensi anak dan kemampuan
untuk mengkonsumsimakanan untuk mendukung kekebalan tibuh alamiah.
2. Pemberian imunisasi lengkap pada anak.
3. Keadaan fisik rumah yang baik, seperti ventilasi di rumah dan kelembaban yang
memenuhi syarat.
4. Menjafga kbersihan rumah, tubuh makanan, dan lingkungan agar bebas kuman
penyakit.
5. Menghindarai pajanan asap rokok dan asap dapur.
6. Mencegah kontak dengan penderita ISPAdan isolasi penderitaISA untuk
mencegahpenyebaran penyakit.
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dalam pemeriksaan penunjang merupakan bagian dari pemeriksaan medis yang

dilakukan oleh dokter untuk mendiagnosa penyakit tertentu, yang dilakukan
setelah pemeriksaan fisik, penelusuran riwayat keluhan atau riwayat penyakit
pada pasien. yang dilakukan pada penderita ISPA antara lain:

1. Kultur : pemeriksaan kultur untuk mengidentifikasi mikroganisme yang

menyebabkan infeksi klinis pada sistem pernafasan.
2. Uji fungsi pulmonal : pemeriksaan fungsi pulmonal untuk mendapatkan data
tentang pengukuran volume paru, mekanisme pernafasan dan kemampuan
difusi paru.
3. Biopsi :pengambilan bahan spesimen jaringan untuk bahan pemeriksaan.

4. Pemeriksaan gas darah arteri : pemeriksaan untuk memberikan data objektif

tentang oksigenasi darah arteri, pertukaran gas, ventilasi alveolar dan
keseimbangan asam basa.
5. Radiologi dada: untuk mendeteksi penyakit paru antara lain: TB, pneumonia,
abses paru dll
6. Pemeriksaan sputum : untuk mengidentifikasi organisme patogenik dan
untuk menentukan apakah terdapat sel-sel maligna atau tidak. (Kunoli, 2012)
I. PENATALAKSANAAN
Pedoman penatalaksanaan kasus ISPA akan memberikan petunjuk
standar pengobatan penyakit ISPA yang akan berdampak mengurangi
pengunaan antibiotik untuk kasus kasus batuk pilek biasa, serta mengurangi
pengunaan obat batuk yang kurang bermanfaat.
1. Ringan : tampa pemberian obat antibiotik, diberikan perawatan dirumah,
untuk batuk dapat digunakan obat batuk tradisional atau obat batuk lain yang
tidak mengandung zat yang merugikan. Bila demam diberikan obat penurun
panas yaitu parasetamol

2. Sedang : ISPA yang sedang diberikan obat kotrimoksazol peroral. Jika

keadaan penderita menetap, dapat dipakai obat antibiotik pengganti yaitu
ampisilin, amoksilin, atau penisilin prokain.
3. Berat : dirawat dirumah sakit dan diberikan anti biotik parenteral, oksigen
dan sebagainnya.(Kunoli, 2012)
I. PATHWAY
Invasi kuman, virus
↓
Peradangan pada saluran pernapasan (faring dan tonsil)

Inflamasi Kuman melepas endotoksin Perubahan status kesehatan anak

Merangsang tubuh Hospitalisasi Kurang

Mera ngsang
pengeluaran zat seperti Pola Napas untuk melepas pirogen ↓ pengetahuan
mediator kimia, Tidak oleh leukosit Perubahan orang tua
Efektif
bradikinin, serotonin, ↓ proses ↓
histamine, dan Hipotalamus ke bagian keluarga Stressor bagi
prostaglandin System imun termoregulator orang tua
↓ menurun ↓ tentang
Nociseptor ↓ Suhu tubuh meningkat penyakit
↓ Risiko Infeksi ↓ ↓
Spinal cord Koping tidak
Hipertermia
↓ efektif
Thalamus ↓ ↓
↓ Merangsang mekanisme pertahanan tubuh
Ansietas
Korteks serebri terhadap adanya mikroorganisme
↓ ↓
Meningkatkan produksi mucus oleh sel-sel
Nyeri Akut
basilica sepanjang saluran pernapasan
↓
Penumpukan sekresi mucus pada jalan napas

Suplai O2 ke jaringan Obstruksi jalan

menurun napas
↓ ↓
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Penurunan metabolism sel
↓
Intoleransi Aktivitas
J. KONSEP DASAR IMUNISASI
Imunisasi adalah suatu upaya untuk menimbulkan/meningkatkan kekebalan
seseorang secara aktif terhadap suatu penyakit sehingga bila suatu saat terpajan
dengan penyakit tersebut tidak akan sakit atau hanya mengalami sakit ringan
(Kemenkes, 2017)
1. Sistem kekebalan :
Sistem kekebalan ada 2 macam yaitu :
a. Kekebalab aktif : kekebalan yang di buat oleh tubuh sendiri akibat terpajan
pada antigen
1) Alamiah didapatkan jika seseorang menderita sakit (mis: campak)
2) Buatan didapatkan bila seseorang mendapatkan vaksin/imunisasi
b. Kekebalan pasif : kekebalan /perlindungan yang didapatkan dari luar tubuh,
bukan di buat oleh tubuh sendiri
1) Alamiah kebalan janin dari ibu misal ASI, transplasenta (3 bulan -1
tahun)
2) Buatan kekebalan yang diberikan dengan menyuntikkan
imunoglobulin/zat antibodi (misal suntik ATS)
2. Tujuan imunisasi:
Secara umum tujuan imunisasi anatara lain:
1) Diharapkan anak menjadi kebal terhadap penyakitsehingga dapat
menurunkan angka morbidtas dan mortalitasserta dapat mengurangi
kecacatan akibat penyakit tertentu.
2) Melalui imunisasi, tubuh tidak mudah terserang penyakit menular
3) Bila terjadi penyakit tidak terlalu parah/berat,.
4) Imunisasi menurunkan angka kesakitan mencegah gejala yanag
menimbulkan cacat dan kematian pada balita
3. Manfaat Imuisasi:
1) Menghindari bayi dari serangan penyakit
2) Memperkecil kemungkinan terjadinya penyakit menular
3) Meningkatkan kesehatan nasional
4. Syarat Pemberian Imunisasi:
1) Anak yang akan mendapatkan imunisasi harus dalam kondisi sehat sebab
pada prinsipnya imuniasi itu merupakan pemberian virus dengan
memasukkan virus, bakteri atau bagian bakteri ke dalam tubuh dan
 kemudian menimbulkan antibodi (Hanum, 2010).
2) Vaksin harus baik
3) Pemberian imunisasi dengan tehnik yang tepat
4) Mempertahankan dosis
5) Mengetahui jadwal umur dan jeis imunisasi yang diterima.
5. Imunisasi yang diwajibkan :
1) BCG
2) Hepatitis B
3) DPT
4) Polio
5) Campak
6. Macam Imunisasi:
1. BCG : baru lahir 1x
2. DPT :7x (usia 2,4,6,18 bulan dan 5,10,18 tahun)
3. Folio :5x (baru lahir, 2,4,6,18 bulan dan 5 tahun)
4. Hepatitis B:3x (lahir, 2ddan 6 bulan)
5. Hib :4x (2,4,6 dan 15 bulan)
6. Rotavirus :3c (2,4,6 bulan)
7. PCV :4x (2,4,6,12 bulan)
8. Influenza :sejak umur satu tahun di ulang tiap tahun.
9. Campak :2x (9 bulan dan 5 tahun)
10. MMR :2x (15 bulan dan 3 tahun)
11. Tifoid : sejak usia 2 tahun di ulang setiap 3 tahun
12. Hepatitis A : sejak usia 2 tahun 2x diulang interval 6-12 bulan
13. Varisela : sejak umur satu tahun diberikan hanya 1 kali
14. HPV : sejak usia 10 tahun di ulang 3 kali

K. NUTRISI PADA BAYI DAN ANAK

1. DEFINISI NUTRISI
Nutrisi berasal dari kata nutrients artinya bahan gizi. Nutrisi adalah
zat-zat penting yang berasal dari makanan yang telah dicerna dan diolah oleh
tubuh menjadi zat yang berguna, zat makanan yang di perlukan oleh tubuh
untuk dapat hidup, untuk pembentukan, pemeliharaan dan penggantian sel
 tubuh, yang diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan, aktivitas,
mencegah defisiensi, memeliharan kesehatan dan mencegah penyakit,
memelihara fungsi tubuh, kesehatan jaringan, dan suhu tubuh, meningkatkan
kesembuhan, dan membentuk kekebalan.
Secara umum faktor yang mempengaruhi kebutuhan nutrisi adalah
faktor fisiologis untuk kebutuhan metabolisme basal, faktor patofisiologi
seperti adanya enyakit tertentu yang mengganggu pencernaan atau
meningkatkan kebutuhan nutrisi, faktor sosio-ekonomi seperti adanya
kemampuan individu dalam memenuhi kebutuhan nutrisi (Dwipuji, 2016).

2. JENIS-JENIS NUTRISI
Menurut Tarwoto, Wartonah (2006), Elemen nutrient/zat gizi terdiri atas:
1. Karbohidrat.
2. Protein.
3. Lemak.
4. Vitamin.
5. Mineral.
Fungsi nutrisi adalah:
1) Mempertahankan kahidupan
2) Merangsang pertumbuhan dan perkembangan
3) Mengganti unsur-unsur yang hilang
4) Menyediakan energi
5) Sebagai pelindung dan pengatur
3. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEBUTUHAN NUTRISI:
1) Pengetahuan
2) Kebiasaan (misal: pantangan pada makanan tertentu)
3) Kesukaan, kurang variasimakanan sehingga tubuhtidak memperoleh zat-zat
gizi yang dibutuhkan secara cukup.
4) Ekonomi, menyebabkan kesulitan dalammenyediakan makanan yang bergizi
4. KEBUTUHAN NUTRISI ANAK TERGANTUNG DARI:
1) Jenis kelamin
2) Pertumbuhan dan perkembangan (sesuai umur).
3) Tingkat aktivitas
5. LANGKAH –LANGKAH PENGATURAN MAKANAN UNTUK BAYI
DAN ANAK:
1) Menentukan jumlah kebutuhan dar setiap nutrien
2) Menentukan jenis bahan makanan yang dipilih
3) Menentukan jenis makanan yang akan diolah sesuai dengan menu yang
dikehendaki.
4) Menentukan jadwal waktu makan dan cara makan.
5) Memperhatikan masukan /input
6. CARA PEMBERIAN MAKANAN YANG BENAR:
Diberikan secara bertahap yaitu
1) Usia 0-6 bulan : ASI
2) Usia 6-12 bulan : MP-ASI
3) Usia 1-3 tahun : makanan lumat, lembek dan makanan keluarga
4) Usia pre scool : memotivasi pola makan dan jenis makanan baru,
menyediakan camilan.
5) Usia sekolah : makanan keluarga
6) Usia 13-18 tahun : makanan keluarga

7. MACAM-MACAM GANGGUAN KEBUTUHAN NUTRISI

Alimul, Aziz (2015) menuliskan secara umum, gangguan kebutuhan nutrisi
terdiri atas kekurangan dan kelebihan nutrisi, obesitas, malnutrisi, diabetes
militus, hipertensi, jantung coroner, kanker, dan anoreksia nervosa.
1) Kekurangan Nutrisi
Kekurangan nutrisi merupakan keadaan yang dialami seseorang dalam
keadaan yang dialami seseorang dalam keadaan tidak berpuasa (normal) atau
risiko penurunan berat badan akibat ketidakcukupan asupan nutrisi untuk
kebutuhan metabolisme.
2) Kelebihan Nutrisi
Kelebihan nutrisi merupakan suatu keadaan yang dialami seseorang yang
mempunyai risiko peningkatan berat badan akibat asupan kebutuhan
metabolisme secara berlebih.
3) Obesitas
Obesitas merupakan masalah peningkatan berat badan yang mencapai lebih
dari 20% berat badan normal.Status nutrisinya adalah melebihi kebutuhan
 metabolisme karena kelebihan asupan kalori dan penurunan dalam
penggunaan kalori.
4) Malnutrisi
Malnutrisi adalah masalah yang berhubungan dengan kekurangan zat gizi
pada tingkat seluler atau dapat dikatakan sebagai masalah asupan zat gizi
yang tidak sesuai dengan kebutuhan tubuh.
5) Diabetes Melitus
Diabetes mellitus merupakan gangguan kebutuhan nutrisi yang ditandai
dengan adanya gangguan metabolisme karbohidrat akibat kekurangan insulin
atau penggunaan karbohidrat secara berlebihan.
6) Hipertensi
Hipertensi merupakan gangguan nutrisi yang juga disebabkan oleh berbagai
masalah pemenuhan kebutuhan seperti penyebab dari obesitas, serta asupan
kalsium, natrium dan gaya hidup yang berlebihan.
7) Penyakit Jantung Koroner
Penyakit jantung coroner merupakan gangguan nutrisi yang sering
disebabkan oleh adanya peningkatan kolesterol darah dan merokok.
Gangguan ini sering dialami karena adanya perilaku atau gaya hidup yang
tidak sehat, obesitas, dan lain-lain.
8) Kanker
Kanker merupakan gangguan kebutuhan nutrisi yang disebabkan oleh
konsumsi lemak secara berlebihan.
9) Anoreksia Nervosa
Anoreksia Nervosa merupakan penurunan berat badan secara mendadak dan
berkepanjangan, ditandai dengan adanya konstipasi, pembengkakan badan,
nyeri abdomen, kedinginan, letargi, dan kelebihan energi.
Tanda-tanda klinik untuk mengetahui status kesehatan individu:

No Bagian Tubuh Tanda klinik Kemungkinan

kekurangan

1 Tanda umum Penurunan berat Kalori, Air, dan

badan dehidrasi, haus vitamin A
pertumbuhan
 terhambat

2 Rambut Kekuningan Protein

kekurangan
pigmen,kusut

3 Kulit Deatitis Niasin, riboflavin,

Dermatosis pada biotin
bayi Lemak
Petechial Asam askorbat
hemorrhages
Eksema

4 Mata Photopobia Riboflavin

Rabun senja Vitamin A

5 Mulut Stomatitis Riboflavin

Glositis Niasin, asam folik,
vitamin B12, zat besi

6 Gigi Karies Flour

7 Neuromoskuler Kejang otot Vitamin D

Lemah otot

8 Tulang Riketsia Vitamin D

9 Gastrointestinal Anoreksia Mual dan Thiamin, garam

muntah dapur, NaCl

10 Endokrin Gondok Iodium

11 Kardipovaskuler Pendarahan peny, Vitamin K, thiamin,

Jantung, anemia pyridoxine, zat besi

12 Sistem saraf Kelainan mental dan Vitamin B12

saraf
 Tanda klinik gangguan nutrisi di golongkan sebagai berikut:
1. Protein calorie malnutrision (PCM/PEM)
Suatu kondisi status nutrisi buruk akibat kekurangan kualitas dan kuantitas
konsumsi nutrisi, dengan kateggori sebagai berikut:
a. PCM/PEM ringan: BB kurang dari  80% dari BB normal sesuai umur
b. PCM/PEM sedang: 60% dari BB normal sesuai umur Sd 80% dari BB
normal
c. PCM/PEM berat: BB kurang dari 60% dari BB normal sesuai umur
2. Kwashior
Malnutrisi yang terjadi akibat diet protein yang tidak adekuat pada bayi
ketika sudah tidak mendapatkan ASI.
Defisiensi protein dapat berakibat: retardasik metal, kemunduran, apatis,
edema, otot-otot tidak tumbuh dll. Tanda klinis kwashiokor:
a. Edema
b. Gangguan pertumbuhan
c. Perubahan kejiwaan
d. Otot tumbuh terlihat lemah
3. Maramus
Sindrom akibat defisiensi calorie protein (tampak kurus kering).
4. Obesitas
Status obesitas dapat ditegakkan apabila berat badan lebih dari normal (20-
30%>normal)
5. Over weight
Suatu keadaan berat badan 10% melebihi berat badan ideal

L. KONSEP TUMBUH KEMBANG

i. Jenis parameter antropologi: umur, BB, TB, lingkar lengan atas, LK, LD dan
jaringan lunak
Perkiraan BB menurut Behrman1992:
1-12 bulan : umur (bulan)+ 9/2
1-6 tahun : umur (tahun)x2+8
6-12 tahun : umur(tahun) x 7- 5/2
Perkiraan tinggi badan :
1 tahun =1,5 x TB lahir
 4 tahun= 2 x TB lahir
6 tahun = 1,5 x TB setahun
13 tahun = 3 x TB lahir
Dewasa = 3,5 x TB lahir (2 x TB 2 tahun atau 2-12 tahun = umur (tahun)
x 6=77
Lingakar Lengan Atas :
Menunjukkan status gizi anak umur 1-5 tahun
Mengetahui risiko kurag energi Protein (KEP)
Melihat perubahan status gizi jangka panjang
Diukur pada lengan kiri pertengahan akromion dikur dengan pita yang
tidak melar (< 11,5 cm merah/gizi buruk, 11,5-12,5 cmkuning/gizi
kurang, >12,5 cm hijau/gizi baik)
Lingkar Kepala:
Memeriksa keadaan patologi dan besarnya kepala
Menentukan ukuran otak , tulang kepala
Ukuran rata –rata LK bayi baru lahir 34-35 cm
LK bertambah 2 cm perbulan pada usia 0-3 bulan
LK bertambah 1 cm pernulan pada usia 4-6 bulan
LK bertambah 0,5 cm perbulan pada usia 6-12 bulan
Lingkar dada biasa dilakuka pada usia 2-3 tahun
Jaringan lunak menentukan status gizi yang dilakukan pengukuran pada
otot dan lemak
Indek IMT : normal= (TB-100)-10% (TB-100) atau 0,9x(TB-100)

ii. Pertumbuhan
1. Kenaikan BB karena umur 1 –3 tahun berkisar antara 1,5-
2,5 kg (rata-rata 2 kg), PB 6-10 cm (rata-rata 8 cm)
pertahun.
2. Kenaikan linkar kepala: 12cm ditahun pertama dan 2 cm
ditahun kedua dan seterusnya.
3. Tumbuh gigi 8 buah: tambahan gigi susu; geraham
pertama dan gigi taring, seluruhnya berjumlah 14 –
16 buah
4. Erupsi gigi: geraham perama menusul gigi taring.
iii. Perkembangan
Tahap perkembangan Psikoseksual menurut Sigmund Freud:
Fase anal: Pengeluaran tinja menjadi sumber kepuasan libido,
mulai menunjukan keakuannya, cinta diri sendiri/egoistic,
mulai kenal dengan tubuhnya, tugas utamanyan adalah latihan
kebersihan, perkembangan bicra dan bahasa (meniru
dan mengulang kata sederhana, hubungna interpersonal,
bermain).
Tahap perkembangan psikososial menurut Erik Erikson:
1) Autonomy vs Shame and doundt 
2) Perkembangn ketrampilan motorik dan bahasa dipelajari anak
toddler dari lingkungan dan keuntungan yang ia peroleh
Dario kemam puannya untuk mandiri melalui dorongan orang
tua untuk makan, berpakaian, BAB sendiri, jika orang tua
terlalu over
 protektif menuntut harapan yanag terlalu tinggi maka anak akan
merasa malu dan ragu-ragu seperti juga halnya perasaan tidak
mampu yang dapat berkembang pada diri anak.
3) Gerakan kasar dan halus, bacara, bahasa dan
kecerdasan, bergaul dan mandiri: Umur 2-3 tahun :
a) berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan
sedikitpun
b) hitungan (GK)
c) Meniru membuat garis lurus (GH)
d) Menyatakan keinginan sedikitnya dengan dua kata (BBK)
e) Melepas pakaian sendiri (BM)

M. KONSEP DENVER DEVELOPMENTAL SCREENING TEST (DDST II)

DDST adalah metode pengkajian yang digunakan untukmenilai perkembangan anak
umur 0-6 tahun.terdiri dari 125 item tugas perkembangan sesuai dengan umur 0-6
tahun dan terbagi menjadi 4 sektor yaitu:
1) Personal social (kepribadian) : kemampuan mandiri, sosialisasi dan interaksi
dengan lingkungan.
2) Fine motor adaptive (gerakan motorik halus): kemampua mengamati sesuatu,
melakukan gerakan yang melibatkan bagian tubuh tertentu yang dilakukan oleh
otot kecil
3) Language (bahasa) : komonikasi
4) Gross motor (motorik kasar) : ketrampilan otot besar

1. Pelaksanaan DDST:
1) Tahap I : usia 3-6 bulan, usia 9-12 bulan, usia 18-24 bulan, usia 3 tahun, 4 tahun
dan 5 tahun
2) Tahap II : jika adanya curiga mengalami hambatan perkembangan
 2. Tujuan DDST:
1) Menilai tingkat perkembanagan anak sesuai dengan usia
2) Menilai tingkat perkembanagan anak sehat
3) Menilai tingkat perkembanagan anak yang tidak menunjukkan gejala
kemungkinan adanya kelainan perkembagan
4) Memastikan dan memantau anak yang diduga mengalami perkembangan
3. Hasil penilaian DDST:
1) Normal : bila tidak ada keterlambatan dan atau paling banyak satu caution
2) Suspect/ curiga : bila terdapat lebih dari atau 2 caution dan lebih dari 1
keterlambatan
3) Unstable/tidak dapat diuji : bila ada skor menolakpada lebih dari 1 uji coba
terletak di sebelah kiri garis umur atau menolak lebih dari 1 uji coba yang
ditembus garis umur pada daerah 75-90%

N. KONSEP DASAR BERMAIN PADA ANAK

Bermain adalah cerminan kemampuan fisik, intelektual, emosional dan sosial,
merupakan media yang baik untuk belajar karena dengan bermain anak akan berkata
kata, belajar menyesuaikan diri dengan lingkungan, melakukan apa yang
dapatdilakukan, mengenal waktu, jarak serta suara (Wong, 2000).
1. FUNGSI BERMAIN:
1) Perkembangan sensorik motorik
2) Perkembangan intelektual
3) Perkembangan sosial
4) Perkembangan kreatifitas
5) Perkembanagan kesdaran diri
6) Perkembangan moral
7) Terapi

2. TUJUAN BERMAIN
1) Melanjutkan tumbuh kembang yang normal pada saat sakit
2) Mengekspresikan perasaan, keinginan, fantasi dan ide idenya.
 3) Mengmbangkan kreatifitas dan kemampuan memecahkan masalah
4) Dapat beradaptasi secara efektifterhadap stress karena sakit dan di rawat di
RS.
3. FAKTOR YANG MEMPENGARUI BERMAIN
1) Tahap perkembanagan anak
2) Status kesehatan
3) Jenis kelamin
4) Lingkungan yang mendukung
5) Alat dan jenis permainan yang cocok
4. TAHAP PERKEMBANAGAN BERMAIN:
Harlock (1981), ada 4 tahapan yaitu:
1) Tahap penjelasan (exploratory stage) : kegiatan mengenai obyek/orang
lain,mencoba menjangkau/meraih benda di kelilingnya lalu megamatinya
2) Tahap mainan (toy stage) : mencapai puncak pada usia 5-6 tahun, anak
berfikir bahwa benda mainannya dapat berbicara, makan, merasa sakit dsb.
3) Tahap bermain (play stage) : terjadi pada saat anak mulai masuk sekolah
dasar, bermain dengan alat permainan yang alama kelamaan berkembang
menjadi game, olahrraga dan bentukpermaianan lain yang juga dilakukan
orang dewasa.
4) Tahap melamun (daydream stage): diawai saat anak mendekati pubertas,
banyak menghabiskan waktu untuk melamun/berkhayal.
5. TUJUAN BERMAIN DI RS:
1) Melanjutkan fase tumbuh kembang secara optimal
2) Mengembangkan kreatifitas anak
3) Beradaptasi secara lebih efektif terhadap stress.
6. PRINSIP BERMAIN DI RS :
1) Tidak banyak mengeluarkan energi, singat dan sederhana
2) Mempertimbangan keamanan dan infeksi silang
3) Kelompok umur yang sama
4) Permainan tidak bertentangan dengan pengobatan
5) Semuaa alat permainan dapat di cuci
 6) Melibatkan orang tua
7. SASARAN TERAPI BERMAIN:
1) Anak gangguan mental dengan penyerta gangguan psikis, sosial, emosi dan
komunikasi, sasaran pada mental, psikolo sosial, emosional dan
komunikasinya
2) Anak berkesuliatan belajar dengan gangguan penyerta psikologs, gerak
kurang koordinasi,tremor, kelayuan atau kaku.
3) Anak gangguan prilaku atau emosi
4) Anak gangguan bahasa
5) Anak ganggun pendengaran
6) Anak gangguan penglihatan
7) Anak gangguan fisik dan kesehatananak cacat ganda penyerta majemuk
(penyimpangan perilaku)
8) Anak dengan kecerdasan luar biasa atau berbakat
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas Pasien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, tanggal masuk RS, tanggal
pengkajian, no. MR, diagnosa medis, nama orang tua, umur orang tua, pekerjaan, agama,
alamat, dan lain-lain.

2. Keluhan utama

Adanya demam, kejang, sesak nafas, batuk produktif, tidak mau makan, anak rewel,
gelisah dan skit kepala.

3. Riwayat Kesehatan
- Riwayat penyakit sekarang

Biasanya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah, nyeri otot
dan sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit tenggorokan.
- Riwayat penyakit dahulu

o Biasanya klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit ini

o Riwatyat kelahiran (riwayat kehamilan, persalinan dan prenatal)

o Penyakit, cedera atau operasi sebelumnya

o Alergi terkait riwayat alergi yang dimiliki pasien

o Pengobatan terbaru

o Imunisasi yang pernah didapatkan anak serta pengalaman/reaksiterhadap

imunisasi yang pernah didapat sebelumnya

o Pertumbuhan dan perkembanagan anak:

• Riwayat prenatal : meliputi pengkajian terkait kehamilan anak seperti

keluhan yang dialami saat hamil, riwayat pengobatan, asupan nutrisi saat
hamil.
 • Riwayat natal : pengkajian terkait riwayatvkelahiran anak dan kendala saat
melahirkan.

• Riwatyat post natal : meliputi pengkajian terkait kondisi anak setelah di

lahirkan. Pertumbuhan dan perkembangan.

o Kebiasaan anak yang dapat mempengaruhi kesehatannya

o Pengkajian nutrisi meliputi pengkajian terhadapasupan diet dan pemeriksaan

klinis.

- Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit infeksi, TBC, pneumonia dan ifeksi saluran nafas lainnya. Menurut
anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit klien
tersebut.
- Riwayat sosial

Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat
penduduknya

4. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum : Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit berat.
2. Tanda vital
 TB/BB : sesuai dengan pertumbuhan dan perkembangan

 Kuku : bagaimana kondisi kuku, apakah sianosis atau tidak apakah ada kelainan.

 Kepala : Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala, apakah
ada kelainan atau lesi pada kepala
 Wajah : Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak.
 Mata : Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak, sclera ikterik/
tidak, keadaan pupil, palpebra dan apakah ada gangguan dalam penglihatan
 Hidung : Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada hidung serta
cairan yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada gangguan dalam penciuman
 Mulut : Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah kotor/
tidak, apakah ada kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada gangguan dalam
 menelan, apakah ada kesulitan dalam berbicara.

 Leher : Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan distensi

vena jugularis
 Thoraks : Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan, apakah
ada wheezing, apakah ada gangguan dalam pernafasan. Pemeriksaan Fisik
Difokuskan Pada Pengkajian Sistem Pernafasan
 Inspeksi
 Membran mukosa- faring tampak kemerahan
 Tonsil tampak kemerahan dan edema
 Tampak batuk tidak produktif
 Tidak ada jaringan parut dan leher
 Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan cuping
hidung
 Palpasi
 Adanya demam
 Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan pada
nodus limfe servikalis
 Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
 Perkusi: Suara paru normal (resonance)
 Auskultasi : Suara nafas terdengar ronchi pada kedua sisi paru
3. Abdomen : Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak, apakah terdapat
nyeri tekan pada abdomen, apakah perut terasa kembung, lakukan pemeriksaan bising
usus, apakah terjadi peningkatan bising usus/tidak.
4. Genitalia : Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin , warna rambut
kelamin. Pada laki-laki lihat keadaan penis, apakah ada kelainan/tidak. Pada wanita
lihat keadaan labia minora, biasanya labia minora tertutup oleh labia mayora.
5. Integumen : Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit kering/ tidak,
apakah ada nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas.
6. Ekstremitas atas:Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik, nyeri otot serta
kelainan bentuk.
B. Diagnosis Keperawatan
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan akumulasi sekret
2. Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan proses inflamasi
3. Nyeri Akut berhubungan dengan proses inflamasi
4. Hipertermia berhubngan dengan gangguan termoregulasi
5. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan
6. Ansietas berhubungan dengan koping tidak efektif
7. Risiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun
C. INTERVENSI
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Bersihan Jalan Napas Pertukaran Gas Manajemen Jalan Napas
Tidak Efektif Observasi:
D.0001 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam oksigenasi - Monitor pola napas
dan/atau eliminasi karbondioksida pada membran alveolus-kapiler - Monitor bunyi napas tambahan
Normal. - Monitor sputum (jumlah,warna,aroma)
Pengertian : Kriteria Hasil: Terapeutik
Ketidakmampuan Cukup Cukup - Pertahankan kepatenan jalan napas
Menurun Sedang Meningkat
membersihkan sekret Menurun Meningkat - Posisikan semi fowler atau fowler
atau obstruksi jalan 1 Batuk Efektif - Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
napas untuk 1 2 3 4 5 - Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
mempertahankan Cukup Cukup - Berikan oksigen, jika perlu
Meningkat Sedang Menurun
jalan napas tetap Meningkat Menurun Edukasi
paten 2 Produksi Sputum - Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak
1 2 3 4 5 kontraindikasi
3 Mengi Kolaborasi
1 2 3 4 5 - Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
4 Sianosis mukolitik, jika perlu
1 2 3 4 5
5 Gelisah Pemantauan Respirasi
1 2 3 4 5 Observasi:
Cukup Cukup - Monitor pola nafas
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik - Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
6 Pola Nafas napas
1 2 3 4 5 - Monitor saturasi oksigen, monitor nilai AGD
- Monitor adanya sumbatan jalan nafas
- Monitor produksi sputum
Terapeutik
- Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Pola nafas tidak efektif Pola Napas Pemantauan Respirasi
D.0005 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam inspirasi Observasi:
dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat membaik . - Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
Pengertian : Kriteria Hasil: - Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
Inspirasi dan/atau Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat napas
ekspirisasi yang tidak Menurun Meningkat - Monitor adanya sumbatan jalan nafas Terapeutik
memberikan ventilasi 1 Dipsnea - Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
adekuat 1 2 3 4 5 pasien
2 Penggunaan otot bantu napas
1 2 3 4 5 Edukasi
Memburu Cukup Sedang Cukup Membaik - Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
k Memburuk Membaik - Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
3 Frekuensi napas
1 2 3 4 5 Terapi Oksigen
4 Kedalaman napas Observasi:
1 2 3 4 5 - Monitor kecepatan aliran oksigen
- Monitor posisi alat terapi oksigen
- Monitor tanda-tanda hipoventilasi
- Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik:
- Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea,
jika perlu
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Berikan oksigen jika perlu Edukasi
- Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di rumah
Kolaborasi
- Kolaborasi penentuan dosis oksigen

Perencanaan Keperawatan
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri Akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
D.0077 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan tingkat nyeri menurun - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Pengertian : Kriteria Hasil: frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Pengalaman sensorik Cukup Cukup - Identifikasi skala nyeri
Memburuk Sedang Membaik
atau emosional yang Memburuk Membaik - Identifikasi respons nyeri non verbal
berkaitan dengan 1 Frekuensi nadi - Identifikasi faktor yang memperberat dan
kerusakan jaringan 1 2 3 4 5 memperingan nyeri
aktual atau fungsional, 2 Pola nafas - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
dengan onset mendadak 1 2 3 4 5 nyeri
atau lambat dan Cukup Cukup - Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
Meningkat Sedang Menurun
berintensitas ringan Meningkat Menurun - Monitor efek samping penggunaan analgetik
hingga berat yang 3 Keluhan nyeri Terapeutik :
berlangsung kurang 1 2 3 4 5 - Berikan teknik nonfarmakologi untuk
dari 3 bulan. 4 Meringis mengurangi rasa nyeri
1 2 3 4 5 - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
5 Gelisah nyeri
1 2 3 4 5 - Fasilitasi istirahat dan tidur
6 Kesulitan tidur - Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
1 2 3 4 5 pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Hipertermia Termoregulasi Manajemen Hipertermia
D.0130 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 jam Observasi:
diharapkan suhu tubuh tetap berada pada rentang normal - Identifikasi penyebab hipertermia (mis.
Pengertian : Kriteria Hasil: dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
Suhu tubuh meningkat Cukup Cukup penggunaan inkubator)
Meningkat Sedang Menurun - Monitor suhu tubuh
di atas rentang normal Meningkat Menurun
1 Menggigil - Monitor kadar elektrolit
tubuh
1 2 3 4 5 - Monitor haluaran urine
Cukup Cukup - Monitor komplikasi akibat hipertermia
Memburuk Sedang Membaik Terapeutik:
Memburuk Membaik
- Sediakan lingkungan yang dingin
3 Suhu tubuh
- Longgarkan atau lepaskan pakaian
1 2 3 4 5 - Basahi dan kipasi permukaan tubuh
4 Suhu kulit - Berikan cairan oral
1 2 3 4 5 - Hindari pemberian antipiretik atau asprin
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian intravena, jika perlu
 Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Intoleransi aktivitas Toleransi Aktivitas Manajemen Energi
D.0056 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan toleransi aktivitas meningkat. - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
Pengertian : Kriteria Hasil: mengakibatkan kelelahan
Ketidakcukupan energi Cukup Cukup - Monitor pola dan jam tidur
Menurun Sedang Meningkat
untuk melakukan Menurun Meningkat - Monitor kelelahan fisik dan emosional
aktivitas sehari-hari 1 Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari Edukasi
1 2 3 4 5 - Anjurkan tirah baring
2 Kekuatan tubuh bagian atas dan bawah - Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
1 2 3 4 5 Terapeutik:
Cukup Cukup - Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun stimulus
3 Keluhan lelah - Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau
1 2 3 4 5 aktif
4 Dispnea saat aktivitas - Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
1 2 3 4 5 - Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau berjalan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
 Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Ansietas Tingkat Ansietas Reduksi Ansietas
D.0080 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan tingkat ansietas menurun - Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
Pengertian : Kriteria Hasil: - Identifikasi kemampuan mengambil
Kondisi emosi dan Cukup Cukup keputusan
Memburuk Sedang Menurun
pengalaman subjektif Memburuk Menurun - Monitor tanda-tanda ansietas
individu terhadap objek 1 Konsentrasi Terapeutik:
yang tidak jelas dan 1 2 3 4 5 - Ciptakan suasana teraupetik untuk
spesifik akibat antisipasi 2 Pola tidur menumbuhkan kepercayaan
bahaya yang 1 2 3 4 5 - Temani pasien untuk mengurangi kecemasan,
memungkinkan individu Cukup Cukup jika memungkinkan
Meningkat Sedang Menurun
melakukan tindakan Meningkat Menurun - Pahami situasi yang membuat ansietas
untuk menghadapi 3 Perilaku gelisah - Dengarkan dengan penuh perhatian
ancaman 1 2 3 4 5 - Gunakan pendekatan yang tenang dan
4 Verbalisasi kebingungan meyakinkan
1 2 3 4 5 - Motivasi mengidentifikasi situasi yang
5 Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi memicu kecemasan
1 2 3 4 5 Edukasi
6 Perilaku tegang
- Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
1 2 3 4 5
mungkin dialami
- Informasikan secara faktual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis
- Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
- Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
- Latih teknik relaksasi
 Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Infeksi Tingkat Infeksi Pencegahan infeksi
D.0142 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam derajat Observasi:
infeksi menurun. - Monitor tanda gejala infeksi lokal
Pengertian : Kriteria Hasil: dan sistemik
Berisiko mengalami Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun Terapeutik
peningkatan terserang 1 Demam - Batasi jumlah pengunjung
oganisme patogenik 1 2 3 4 5 - Berikan perawatan kulit pada
2 Kemerahan daerah edema
1 2 3 4 5 - Cuci tangan sebelum dan sesudah
3 Nyeri kontak dengan pasien dan
1 2 3 4 5 lingkungan pasien
4 Bengkak - Pertahankan teknik aseptik pada
1 2 3 4 5 pasien berisiko tinggi
Memburuk Cukup Memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik Edukasi
5 Kadar sel darah putih - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
1 2 3 4 5 - Ajarkan cara memeriksa luka
- Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian imunisasi,
Jika perlu
D. IMPLEMENTASI
Implementasi adalah tindakan yang dilaksanakan dalam fase intervensi yang telah
ditetapakan sebelumnya (Tarwoto & Wartonah, 2015). Implementasi terdiri dari
tindakan dan mendokumentasikan hasil. Implementasi adalah kategori dari perilaku
keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang
diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi
keperawatan dilakukan sesuai dengan perencanaan atau intervensi yang telah ditentukan
sebelumnya

E. EVALUASI
Evaluasi merupakan suatu kegiatan yang terjadi pada setiap langkah dari proses
keperawatan dan pada kesimpulan (Herdman, 2015). Evaluasi keperawatan adalah tahap
terakhir dari proses keperawatan. Evaluasi keperawatan ialah evaluasi yang dicatat
disesuaikan dengan setiap diagnosa keperawatan. Evaluasi keperawatan terdiri dari dua
tingkat yaitu evaluasi sumatif dan evaluasi formatif. Evaluasi sumatif yaitu evaluasi
respon (jangka panjang) terhadap tujuan, dengan kata lain, bagaimana penilaian terhadap
perkembangan kemajuan ke arah tujuan atau hasil akhir yang diharapkan. Evaluasi
formatif atau disebut juga dengan evaluasi proses, yaitu evaluasi terhadap respon yang
segera timbul setelah intervensi keperawatan di lakukan. Format evaluasi yang
digunakan adalah SOAP. S: Subjective yaitu pernyataan atau keluhan dari pasien, O:
Objective yaitu data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga, A: Analisys yaitu
kesimpulan dari objektif dan subjektif, P: Planningyaitu rencana tindakan yang akan
dilakukan berdasarkan analisis (Dinarti dkk, 2013).
 DAFTAR PUSTAKA

Dewit, S. C., Stromberg, H., & Dallred, C. 2016. Medical Surgical Nursing : Concept and
Practice. Philadelphia: Elsevier. Philadelphia: Elsevier
Dinarti, R., Aryani, H., Nurhaeni, Chairani, & Tutiany. (2013). Dokumentasi Keperawatan.
Jakarta: CV Trans Info Media.
Firdausia, A. (2013). Hubungan Tingkat Pendidikan Dan Pekerjaan Ibu Dengan Perilaku
Pencegahan ISPA Pada Balita Di Wilayah Kerja Puskesmas Gang Sehat Pontianak.
Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura
Pontianak.
Hariani, dkk. (2014). Hubungan Status Imunisasi, Status Gizi, Dan Asap Rokok Dengan
Kejadian ISPA Pada Anak Dipuskesmas Segeri Pangkep. Jurnal ilmiah kesehatan
Diagnosis Volume 5 Nomor 5 Tahun 2014 ISSN : 2302-1721. Poltekkes Kemenkes
Makassar dan STIKES Nani Hasanuddin Makassar.
Herdman. (2015). Diagnosa Keperawatan Definisi & Klasifikasi. Jakarta : EGC.
Hidayat, A. Aziz Alimul.2015. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia, Edisi 2 Buku 2.
Jakarta:Salemba Medika
Kunoli, F. J. (2012). Asuhan Keperawatan Penyakit Tropis. Jakarta Timur: Trans Info Media
Kusumawati. (2010). Hubungan Antara Status Merokok Anggota Keluarga Dengan Lama
Pengobatan ISPA Balita Di Kecamatan Jenawi. Program Pasca Sarjana Universitas Sebelas
Maret Surakarta.
Maramis, dkk. (2013). Hubungan Tingkat Pendidikan Dan Pengetahuan Ibu Tentang ISPA
Dengan Kemampuan Ibu Merawat Balita ISPA Pada Balita Di Puskesmas Bahu Kota
Manado. ejournal keperawatan (e-Kp) Volume 1. Nomor 1. Agustus 2013.
Marni. (2014). Asuhan Keperawatan Pada Anak Sakit Dengan Gangguan Pernapasan.
Mardi H, Addi & Rahayu,Sunarsih. 2016. Kebutuhan Dasar Manusia II. Jakarta: Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia.
Muttaqin, A. (2008). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Sistem Pernafasan.
Jakarta, Salemba Medika
Ngastiyah. (2014). Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam. Edisi I. Jakarta: EGC.
Nurarif. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnose Medis Dan NANDA NIC
NOC. Mediaction: Yogyakarta
Suhandayani, I. (2007). Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian ISPA pada Balita di
Puskesmas Pati I Kabupaten Pati Tahun 2006. Skripsi IKMFIKUNNES.Semarang.
Yogyakarta: Gosyen Publishing.
Tarwoto, Wartonah. 2014. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta:
Salemba Medika
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi
1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
 FORMAT ASUAHAN KEPERAWATAN
ANAK
A. PENGKAJIAN
1) PENGUMPULAN DATA
I. BIODATA
IDENTITAS ANAK IDENTITAS BAPAK
Nama : An. L Nama : Tn. S
No. Register : 00435xxx Umur : 46 tahun
Umur (bln, hr) : 2 tahun 0 bulan Jenis kelamin : Laki-laki
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Malang
Alamat : Pasuruan Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Indonesia Pekerjaan : Swasta
Tanggal lahir/Umur : 18 Juni 2019 Suku bangsa : Indonesia
Tgl MRS : 15 Mei 2022 No. Tlp/HP
pkl : 03 15 wib
Tanggal pengkajian : 16 Mei 2022
pkl : 13.00 Wib
Yang merujuk : Datang sendiri IDENTITAS IBU
Diagnosa medis : ISPA Nama : Ny. Y
Umur : 42 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Malang
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Suku bangsa : Indonesia
No. Tlp/HP

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. KELUHAN UTAMA
Ny. Y mengatakan anak L mengalami demam, batuk pilek sejak ±3 hari yang lalu.
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Ny. Y mengatakan bahwa An. L mengalami batuk dan pilek sudah ±3 hari yang lalu, demam ±
2 hari dan terlihat sesak saat bernafas. Ny. Y mengatakan An. L ketika sehat, ia sering
mengkonsumsi makanan dan minuman yang manis-manis, suka makan permen dan makanan
cemilan di warung sehingga membuat batuk pada An. L sering kambuh. Ny. Y mengatakan An.
L sudah diberikan obat dari Puskesmas namun belum juga sembuh, Ny. Y mengatakan sesak
nafas pada An. L bertambah ketika berpaparan dengan debu. Ny. Y mengatakan An. N nafsu
makannya berkurang dan makan tidak habis. An. L tampak gelisah muntah (lendir) 1x di
rumah.

3. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

a) Penyakit-penyakit waktu kecil : Tidak pernah
b) Pernah dirawat di rumah sakit : Tidak Pernah
c) Obat-obatan : Tidak ada
d) Tindakan (misalnya : operasi) : Tidak Pernah
e) Allergi : Tidak ada
f) Pernahkah anak menderita penyakit seperti saat ini ?
Upaya apa yang sudah dikaukuan
g) Kecelakaan : Tidak Pernah :
 RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
h) Prenatal : Selama hamil Ny. Y jarang memeriksakan kehamilannya ke layanan
kesehatan, terdapat keluhan pusing, mual, dan terkadang perdarahan saat masuk trimester
ketiga
i) Intranatal : Ny. Y mengatakan berat badan An. L ketika lahir 2.100 gram, An. L lahir
kurang bulan dan masuk inkubator karena mengalami BBLR ketika lahir.
j) Postnatal : An. L juga tidak mendapatkan ASI eksklusif secara memadai. An. L
mendapatkan ASI eksklusif hingga umur 6 bulan
k) Imunisasi : Hepatitis B0, BCG,Polio 1, DPT-HB-Hib 1, Polio 2, DPT-HB-Hib 2, Polio 3,
DPT-HB-Hib 3, Polio 4, Campak.
l) Pernahkah anak menderita penyakit seperti ini : pernah
Upaya yang dilakukan : dengan membawa ke puskesmas dan rumah sakit
(poliklinik anak RSUD bangil)

4. RIWAYAT KELUARGA
Tidak ada riwayat penyakit menular dan ketururnan pada keluarga

5. GENOGRAM KELUARGA

Keterangan
= Laki-laki

= Perempuan
= Klien/Pasien

= Meninggal

= Tinggal Serumah

III. KEMAMPUAN FUNSIONAL

1. POLA PERSEPSI KESEHATAN

a) Yang mengasuh : Bapak kandung dan Ibu Kandung

b) Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
c) Hubungan dengan teman sebaya : Anak sering diajak bermain dengan tetangga
dan teman sebaya
 d) Pembawaan secara umum : Anak selalu ingin bersama ayah,ibu
e) Lingkungan rumah : Lingkungan rumah bersih dan baik

2. POLA NUTRISI METABOLISME

 ASI : eklusif Sejak kapan : sejak lahir sampai usia 6 bulan
 Diit Khusus : diet tinggi protein
 Nafsu makan : menurun
 Masalah dgn makanan : (dysfagia, Alergi makanan, makanan kesukaan, perubahan BB)
 Jumlah makanan yg dimakan : ½ porsi makan yang disajikan
 NUTRISI
Kebutuhan kalori : Kkal/hari
Bentuk/jenis nutrisi yang diberikan : padat, buah, sayuran, lauk pauk, nasi
Cara pemberian : oral
Frekwensi pemberian : 3x1hari habis ½ porsi
Alergi/Pantangan : tidak ada
Nafsu makan : menurun
 Cairan intra vena : IVFD KAEN 3B 1000/24 jam
 CAIRAN
Kebutuhan cairan dalam 24 jam: tidak dikaji
Jenis cairan yang diberikan : susu, teh, dan air putih
Cara/rute pemberian : oral
 Masukan dan keluaran : Balance cairan dalam 24 jam :
- Intake : ± 1100 cc
- Output: urin + IWL = 500cc + (15.5x22) = 500 + 341 = 841
- Balance cairan = 1100 – 841 = + 259
3. POLA ELIMINASI
ELIMINASI URINE
Volume urine : ± 450 – 500 cc/keluar
Warna : kuning jernih
Frekwensi : 3-5x/hari
Cara BAK (spontan/kateter) : spontan
Kelaianan pemenuhan BAK : tidak ada kelainan
ELIMINASI ALVI
Volume feses : tidak terkaji
Warna feses : kuning kecoklatan
Konsistensi : normal
Frekwensi : 1x per hari

4. POLA AKTIVITAS/LATIHAN
Kemampuan motorik (motorik kasar, motorik halus)

 PERNAFASAN
 Keluhan saat melakukan aktifitas : tidak ada
 Riwayat penyakit pernafasan : tidak ada
 Riwayat peny. paru dalam keluarga: kakek mempunyai kencing manis
 Kebutuhan oksigen : Pasien bernafas spontan, tidak ada alat
bantu nafas
 Dosis oksigen : -
 Cara pemberian: -

 SIRKULASI
  Keluhan saat melakukan aktifitas :-
 Riwayat penyakit jantung :-
 Riw. peny. Jantung dlm keluarga :-
 Obat-obatan yang dipakai :-

5. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

Jumlah jam tidur dalam 24 jam : 6-7 jam
Kualitas tidur (sering terbangun, rewel, tidak bisa tidur) : sering terbangun

6. POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL

Pendengaran : normal
Alat bantu pendengaran : tidak ada
7. PERSEPSI DIRI/ KONSEP DIRI

8. POLA PERAN –HUBUNGAN

Komunikasi : normal sesuai dengan usia

Bahasa sehari-hari : indonesia dan jawa
Hubungan dengan orang lain : selama sakit jarang bermain bersama dengan teman sebayanya
Dampak sakit erhadap diri : kadang rewel
Keinginan untuk menubah diri : ingin cepat sembuh
Gugup atau rilek : 4-5
Hubungan orangtua dengan anak : baik
Yang mengasuh : orang tua kandung

9. SEKSUALITAS / REPRODUKSI
Tidak terkaji hanya jenis kelamin perempuan
10. KOPING /TOLERANSI STRESS
- Stressor pada tahun lalu : tidak ada
- Metode koping yang biasa digunakan : menangis
- Sistem pendukung : ayah dan ibu
- Penggunaan alkohol dan obat resep dokter
serta obat ilegal untuk mengatasi stres : tidak ada
- Efek penyakit terhadap tingkat stres : kadang menangis

11. NILAI KEPERCAYAAN

Menggambarkan sistem spiriyual, nilai dan kepercayaan
- Agama ; Spiritualitas : Islam
- Kegiatan keagamaan dan budaya : jawa
- Berbagi dengan orang lain : mulai di berikan pembelajaran untuk berbagi

IV. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Keadaan Umum
Postur : normal
Kesadaran : compos mentis
b. Kepala dan rambut
Kebersihan : Rambut bersih
Bentuk kepala : normal, bulat, tidak ada lesi
Keadaan rambut : hitam, tidak merata
 Keadaan kulit kepala : Caput succedanum, cefalohematom : tidak ada kelainan
Fontanela anterior : lunak/menonjol/tegas/cekung/datar: teraba keras
Sutura sagitalis : tepat/terpisah/menjauh: tepat
Distribusi rambut : merata/tidak merata: merata
c. Mata
Kebersihan : bersih
Pandangan : baik
Sclera : tampak kemerahan
Conjungtiva : anemis
Pupil : isokor
Gerakan bola mata : tidak ada kelainan, dapat membuka dan menutup kelopak
mata Sekret : tidak ada secret
Pengkajian lain : tidak ada kelainan
d. Hidung
Pernafasan Cuping hidung : tidak ada
Struktur : simetris, struktur lengkap
Kelainan lain : polip/perdarahan/peradangan: tidak ada
Sekresi : mukosa lembab, tampak sekret ( pilek)
e. Telinga
Kebersihan : telinga bersih
Sekresi : tidak ada sekret
Struktur : tidak ada kelainan
Fistula aurikel : tidak ada
Membran timpani : normal
f. Mulut dan Tengorokan
Jamur (stomatitis, moniliasis) : tidak ada
Kelaianan bibir dan rongga mulut (gnato/labio/palato skizis) : tidak ada kelainan
Problem menelan : tidak ada kelainan
Mukosa bibir : kering
g. Leher
Vena jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis
Arteri karotis : teraba
Pembesaran tiroid dan limfe : tidak ada pembesaran tiroid dan limfe
Torticoliis : tidak ada kelainan
h. Dada/Thorak (jantung dan Paru)
Bentuk dada : simetris, tidak ada kelainan
Pergerakan kedua dinding dada : simetris
Tarikan dinding dada ke atas/bawah : tidak ada kelainan
Suara pernafasan : ronkhi pada lapang paru kanan atas
Frekwensi nafas : 43x/menit
Abnormalitas suara nafas : ronkhi
Suara jantung : lup dup (S1,S2),tidak gallop.tidak ada mur-mur
i. Ekstremitas atas
Tonus otot : baik (5/5/5/5)
CRT : <2detik
Trauma, deformitas : tidak ada trauma/deformitas
Kelainan struktur : tidak ada kelainan struktur
j. Perut
Bentuk perut : normal, membulat
Bising usus : 9x/menit
Ascites : tidak ada acites
Massa : tidak ada masa
Turgor kulit : <2detik
Vena : tidak ada pembesaran pembuluh darah vena
Hepar : tidak ada pembesaran hepar
Lien : tidak ada pembesaran lien
Distensi : tidak ada distensi abdomen
k. Punggung
Spina bifida : tidak ada kelianan, struktur tulang belakang
Deformitas : tidak ada
Kelainan struktur : tidak ada kelainan
l. Kelamin dan anus
Keadaan kelamin luar (kebersihan, lesi, kelainan): alat kelamin bersih, tidak ada lesi, tidak ada
kelainan
Anus : normal, lubang anus ada
Kelainan : tidak ada kelainan
m. Ekstremitas bawah
Tonus otot : baik,kuat (5/5/5/5)
Trauma, deformitas : tidak ada
Kelainan struktur : tidak ada

n. Integumen
Warna kulit : sawo matang, bersih, tampak memerah
 Kelembaban : baik, akral hangat, berkeringat
Turgor : baik < 2 detik
Lesi : tidak ada
Oedem : tidak ada
Warna kuku : merah muda
Reflek lutut :baik (bereakksi dengan ketukan hammer)
Kelainan : tidak ada kelainan

V. PENGUKURAN ANTROPOMETRI
Berat badan : 10 Kg
Panjang/Tinggi badan : 81 cm
Lingkar kepala : 36,5 cm
Lingkar dada :-
Lingkar lengan Atas : 11,5cm
Kesimpulan Status gizi :gizi kurang (kuning), kurus, Sangat kurus, Gemuk, Sangat gemuk
(lingkari salah satu)

VI. RIWAYAT IMUNISASI

Sebutkan imunisasi yang sudah diberikan beserta umur saat
diimunisasi 0 hari : Hepatitis B0
1 bulan : BCG,Polio 1
2 bulan : DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 bulan : DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 bulan : DPT-HB-Hib 3, Polio 4
9 bulan : Campak.

VII. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

VIII. TANDA-TANDA VITAL

a) Tekanan Darah :-
b) Denyut Nadi : 104x/menit
c) Pernafasan : 43/menit
d) Suhu Tubuh : 37,9oC

IX. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (KPSP/Denver)

DDST DENVER II:
X. RADIOLOGI
1. Radiologi
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
16-05-2022 Foto thorax AP/PA Kesan :
Saat ini foto thoraxtak tampak kelainan

2. Laboratorium
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
15 – 05 2022 Imunoserologi negatif
Antigen SARS COV-2

3. Pemeriksaan Lainnya
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
XI. TERAPI
IVFD : KAEN 3B 1000 ml/24 jam
Injeksi : Ceftriaxone 2x400 mg
Oral : OMZ 1x 10 mg
Paracetamol K/p
Lacto B 1x1
Ketokenazole 1x 200 mg
Nebulizer (combivent) / 12 jam
2) ANALISA MASALAH
Hari/Tanggal
KEMUNGKINAN
NO DATA MASALAH
PENYEBAB
1 DS : Bersihan Jalan Napas Peradangan pada saluran
- Ny. Y mengatakan bahwa Tidak Efektif pernapasan
An. N sekarang ini sedang ↓
batuk dan pilek + 5 hari, Inflamasi
demam + 1 minggu ↓
- Ny. Y mengatakan An. N Peningkatan produksi
terlihat sesak bila bernafas, mucus disepanjang jalan
- Ny. Y mengatakan An. N napas
sudah diberikan obat dari ↓
Puskesmas namun belum Obstruksi jalan napas
juga sembuh ↓
- Ny. Y mengatakan sesak Bersihan jalan napas
nafas pada An. N bertambah tidak efektif
ketika terpapar dengan debu
DO:
- An. N tampak batuk dan
pilek
- Terlihat sesak saat bernafas
- Terdengar ronkhi pada
lapang paru kanan bagian
atas
- Tampak keluar ingus dari
hidung
- RR : 43 x/menit
- Nadi : 104 x/menit
- Suhu : 37,9oC
2 DS: Hipertermia Peradangan pada saluran
- Ny. Y mengatakan badan An. pernapasan
N terasa panas ↓
- Ny. Y mengatakan An. N Inflamasi
demam + 1 minggu ↓
DO: Kuman melepas
- Kulit An. N teraba hangat, endotoksin
- An. N terlihat gelisah ↓
- Mata An. N terlihat memerah Merangsang tubuh untuk
- Suhu : 37,9oC. melepas pirogen oleh
leukosit
↓
Suhu tubuh meningkat
↓
Hipertermia
3 DS : Risiko Deficit Nutrisi Peradangan pada saluran
- Ny. Y mengatakan An. N pernapasan
susah untuk makan
 - Ny. Y mengatakan An. N ↓
jika makan tidak pernah Inflamasi
habis ↓
- Ny. Y mengatakan jika An. Rasa tidak nyaman pada
N sakit, nafsu makannya
mulut dan tenggorokan
berkurang,
- An. N mengatakan ia tidak ↓
nafsu makan. Anoreksia
DO : ↓
- An. N tampak main-main Risiko deficit nutrisi
ketika makan
- Habis ½ porssi
- Konjungtiva tampak anemis,
- TB : 81 cm
- BB : 10 kg
- LLA : 11,5, cm (kuning )

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
1 16 Mei 2022 Bersihan jalan napas tidak efektif b.d hipersekresi jalan
napas d.d An. N batuk pilek ±5hari, terdengar ronkhi pada
lapang paru kanan atas, An. N tampak sesak, keluar ingus,
RR: 43x/menit, N: 98x/menit
2 16 Mei 2022 Hipertermi b.d agen infeksi d.d Ny. Y mengatakan An. N
demam ±1 minggu yang lalu, kulit tampak memerah,
sclera tampak memerah, kulit teraba hangat, An. N
tampak
gelisah, N: 98x/menit, S: 37,9 oC
3 16 Mei 2022 Risiko deficit nutrisi b.d anoreksia d,d nafsu makan
menurun, mukosa bibir kering, makanan habis ½ porsi,
konjuctiva anemis, BB: 15,5 kg, TB: 106 cm, IMT: 13,7

C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intevensi
Hasil
1 Bersihan jalan napas Setelah dilakukan Observasi :
tidak efektif b.d tindakan asuhan - Monitor pola napas
hipersekresi jalan napas keperawatan selama - Monitor bunyi napas tambahan
- Monitor sputum
d.d An. N batuk pilek 3x24 jam, di
harapkan jalan nafas (jumlah,warna,aroma)
±5hari, terdengar ronkhi menjadi paten dengan - Monitor frekuensi dan kedalaman
pada lapang paru kanan KH : napas
atas, An. N tampak - Batuk efektif = 5 Terapeutik :
sesak, keluar ingus, RR: (Meningkat) - Pertahankan kepatenan jalan napas
43x/menit, N: 98x/menit - Produksis sputum - Posisikan semi fowler 30 – 45o
= 5 (Menurun) - Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Dipsnea = 5 Edukasi :
(Menurun) - Ajarkan cara batuk efektif
- Frekuensi nafas = - Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari,
5 (Membaik) jika tidak kontraindikasi
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
 2 Hipertermi b.d agen Setelah dilakukan Observasi:
infeksi d.d Ny. Y tindakan asuhan - Identifikasi penyebab hipertermia
mengatakan An. N keperawatan selama (mis. dehidrasi, terpapar lingkungan
demam ±1 minggu yang 3 x 24 jam panas, penggunaan inkubator)
lalu, kulit tampak diharapkan suhu - Monitor suhu tubuh
memerah, sclera tampak tubuh membaik - Monitor haluaran urine
memerah, kulit teraba dengan KH: - Monitor komplikasi akibat
hangat, An. N tampak 1. Suhu tubuh = 5 hipertermia
gelisah, N: 98x/menit, S: (Membaik) Terapeutik:
37,9 oC 2. Menggigil = 5 - Sediakan lingkungan yang dingin
(Menurun) - Longgarkan atau lepaskan pakaian
3. Suhu kulit = 5 - Basahi dan kipasi permukaan tubuh
(Membaik) - Berikan cairan oral
- Lakukan kompres hangat
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antipiretik,
jika perlu
3 Risiko deficit nutrisi b.d Setelah dilakukan Manajemen Gangguan Makan
anoreksia d,d nafsu tindakan asuhan Observasi:
makan menurun, keperawatan selama 1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi
mukosa bibir kering, 3 x 24 jam
makanan
makanan habis ½ porsi, diharapkan tidak 3. Monitor asupan dan keluarnya
konjuctiva anemis, BB: terjadi deficit nutrisi makanan dan cairan
10 kg, TB: 81 cm, LLA: dengan KH: Terapeutik:
11,5 cm (kuning) 1. Porsi makanan 4. Timbang berat badan secara rutin
yang dihabiskan = 5. Lakukan oral hygiene sebelum
5 (Meningkat) makan, Jika perlu
6. Sajikan makanan secara menarik dan
2. Frekuensi makan
suhu yang sesuai
= 5 (Meningkat) Edukasi
3. Nafsu makan = 5 7. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
(Meningkat) 8. Anjurkan makan sedikit sedikit tapi
sering

D. IMPLEMENTASI
No.
Hari/Tanggal Jam Tindakan Keperawatan TTD
DX
1 Selasa 14.00 1. Memonitor pola napas
16 Mei Pola napas dispnea
2022 2. Memonitor bunyi napas tambahan
Terdengar ronkhi pada lapang paru kanan
bagian atas
3. Memonitor sputum
(jumlah,warna,aroma) Tampak secret
bening dari hidung
4. Memonitor frekuensi dan kedalaman napas
RR: 43x/menit
5. Mempertahankan kepatenan jalan napas
6. Memposisikan semi fowler 30 – 45o
 7. Melakukan fisioterapi dada
8. Mengajarkan cara batuk efektif
Ny. Y dan An. N mengerti dan dapat
mempraktekkan ulang
9. Menganjurkan asupan cairan 2000ml/hari,
jika tidak kontraindikasi
10.Menyarankan control ke puskesmas jika
obat habis
2 Selasa 14.00 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia
16 Mei Adanya infeksi pada saluran napas atas
2022 2. Memonitor suhu tubuh
S: 37,9oC
3. Memonitor haluaran urine
±500cc
4. Memonitor komplikasi akibat hipertermia
Tidak ada komplikasi
5. Menyediakan lingkungan yang dingin
6. Melonggarkan atau lepaskan pakaian
Memberikan pakaian longgar dari katun
7. Membasahi dan kipasi permukaan tubuh
8. Memberikan cairan oral
9. Melakukan kompres hangat
10. Menganjurkan tirah baring
11. Menganjurkan ibu memberikan paracetamol
3 Selasa 14.00 1. Mengidentifikasi status nutrisi
16 Mei BB: 10 kg, TB: 81cm, LLA:
2022 11,5 cm
2. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi
makanan
Tidak ada alergi
3. Memonitor asupan dan keluarnya makanan
dan cairan
Makan 3x sehari habis ½ porsi, bab 1x
sehari
4. Menimbang berat badan secara rutin
5. Melakukan oral hygiene sebelum makan
6. Menyajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
7. Menganjurkan posisi duduk saat makan
8. Menganjurkan makan sedikit tapi sering
1 Rabu 15.00 1. Memonitor pola napas
17 Mei Dipsnea berkurang
2022 2. Memonitor bunyi napas tambahan
Ronkhi berkurang
3. Memonitor sputum
(jumlah,warna,aroma) Tampak secret
bening dari hidung
4. Memonitor frekuensi dan kedalaman napas
RR: 38x/menit
5. Memposisikan semi fowler 30 – 45o
6. Melakukan fisioterapi dada
7. Mendampingi An. N saat batuk efektif
An. N dapat melakukan batuk efektif, keluar
secret sedikit
 8. Menganjurkan asupan cairan 2000ml/hari,
jika tidak kontraindikasi
9. Menyarankan mengkonsumsi obat secara
rutin
2 Rabu 15.00 1. Memonitor suhu tubuh
17 Mei S: 37,5oC
2022 2. Memonitor haluaran urine
±570cc
3. Memonitor komplikasi akibat
hipertermia Tidak ada komplikasi
4. Menyediakan lingkungan yang dingin
5. Melonggarkan atau lepaskan pakaian
Memberikan pakaian longgar dari katun
6. Membasahi dan kipasi permukaan tubuh
7. Memberikan cairan oral
8. Melakukan kompres hangat
9. Menganjurkan tirah baring
10. Menganjurkan ibu memberikan paracetamol
3 Rabu 15.00 1. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi
17 Mei makanan
2022 Tidak ada alergi
2. Memonitor asupan dan keluarnya makanan
dan cairan
Makan 3x sehari habis ¾ porsi, bab 1x
sehari
3. Menimbang berat badan secara rutin
4. Melakukan oral hygiene sebelum makan
5. Menyajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
6. Menganjurkan posisi duduk saat makan
7. Menganjurkan makan sedikit tapi sering
1 Kamis 14.00 1. Memonitor pola napas
18 Mei Napas teratur
2022 2. Memonitor bunyi napas tambahan
Tidak ada suara napas tambahan
3. Memonitor sputum (jumlah,warna,aroma)
Terkadang keluar sputum bening dari hidung
4. Memonitor frekuensi dan kedalaman napas
RR: 30x/menit
5. Memposisikan semi fowler 30 – 45o
6. Mendampingi An. N saat batuk efektif
An. N dapat melakukan batuk efektif, tidak
ada secret yang keluar
7. Menganjurkan asupan cairan 2000ml/hari,
jika tidak kontraindikasi
8. Menyarankan mengkonsumsi obat secara
rutin
2 Kamis 04.00 1. Memonitor suhu tubuh
18 Mei S: 37oC
2022 2. Memonitor haluaran urine
±590cc
3. Menyediakan lingkungan yang dingin
 4. Melonggarkan atau lepaskan pakaian
Memberikan pakaian longgar dari katun
5. Membasahi dan kipasi permukaan tubuh
6. Memberikan cairan oral
7. Melakukan kompres hangat
8. Menganjurkan tirah baring
9. Menganjurkan ibu memberikan paracetamol
3 Kamis 14.00 1. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi
18 Mei makanan
2022 Tidak ada alergi
2. Memonitor asupan dan keluarnya makanan
dan cairan
Makan 3x sehari habis 1 porsi, bab 1x sehari
3. Melakukan oral hygiene sebelum makan
4. Menyajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
5. Menganjurkan posisi duduk saat makan
6. Menganjurkan makan sedikit tapi sering
E. EVALUASI
TANGGAL
NO DX. KEP 18 Mei 2022 18 Mei 2022 18 Mei 2022
1 Bersihan jalan napas S: S: S:
tidak efektif b.d - Ny. Y mengatakan An. N batuk - Ny. Y mengatakan batuk pilek pada - Ny. Y mengatakan An.N sudah
hipersekresi jalan pilek semenjak 5 hari yang lalu dan An. N masih ada tapi sudah membaik, hanya terkadang masih
sesak berkurang daripada sebelumnya batuk kering
napas d.d An. N batuk
O: O: O:
pilek ±5hari, terdengar - An. N tampak batuk pilek - An. N tampak batuk pilek - Napas teratur
ronkhi pada lapang - Pola napas dipsnea - Dipsnea berkurang - Tidak ada ronkhi
paru kanan atas, An. N - Terdengar ronkhi pada lapang paru - Ronhki berkurang/tidak jelas - Sputum tidak ada
tampak sesak, keluar kanan bagian atas - Tampak keluar secret dari hidung - RR: 30x/menit
ingus, RR: 43x/menit, - Tampak keluar secret dari hidung - RR: 38x/menit
N: 98x/menit - RR: 43x/menit - An. N dapat mempraktekkan batuk A: Masalah Teratasi
- An. N dapat mempraktekkan batuk efektif, keluar secret sedikit
efektif P: Hentikan intervensi
A: Masalah Teratasi Sebagian
A: Masalah Belum Teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1 – 4, 7 – 10
P: Lanjutkan intervensi 1 – 4, 6 – 10
2 Hipertermi b.d agen S: S: S:
infeksi d.d Ny. Y - Ibu An. N mengatakan anaknya - An. N mengatakan badannya masih - Ibu An. N mengatakan demam
mengatakan An. N batuk pilek dan demam sejak 1 terasa hangat sudah turun
minggu yang lalu O: O:
demam ±1 minggu
O: - S: 37,5oC - S: 37oC
yang lalu, kulit tampak - S: 37,9 C
o
- Urine : ±570cc - Urine : ±590cc
memerah, sclera - Urine : ±500cc - Tidak ada komplikasi hipertermia - Dilakukan kompres hangat
tampak memerah, kulit - Tidak ada komplikasi hipertermia - Dilakukan kompres hangat
teraba hangat, An. N - Dilakukan kompres hangat A: Masalah Teratasi
tampak gelisah, N: A: Masalah Teratasi Sebagian
98x/menit, S: 37,9 oC A: Masalah Belum Teratasi P: Hentikan intervensi
P: Lanjutkan intervensi 2, 3, 5-11
P: Lanjutkan intervensi 2 – 11
3 Risiko deficit nutrisi S: S: S:
b.d anoreksia d,d nafsu - Ibu An. N mengatakan nafsu makan - Ibu An. N mengatakan nafsu makan - Ibu An. N mengatakan nafsu makan
anaknya menurun anaknya sedikit membaik anaknya meningkat
makan menurun, O: O: O:
mukosa bibir kering, - BB: 10 kg, TB: 81cm - BB: 10 kg, TB: 81cm - BB: 10 kg, TB: 81cm
makanan habis ½ - Tidak ada alergi - Tidak ada alergi - Tidak ada alergi
- Makan 3x sehari habis ½ porsi - Makan 3x sehari habis ¾ porsi - Makan 3x sehari habis 1 porsi
porsi, konjuctiva
- Bab 1x sehari - Bab 1x sehari - Bab 1x sehari
anemis, BB: 10 kg, - Nafsu makan menurun - Nafsu makan sedikit meningkat - Nafsu makan meningkat
TB: 81 cm, LLA: 11,5 - Mukosa bibir kering - Mukosa bibir lembab - Mukosa bibir lembab
cm (kuning) - Konjungtiva anemis
A: Masalah Teratasi Sebagian A: Masalah Teratasi
A: Masalah Belum Teratasi
P: Lanjutkan intervensi 2,3, 4-8 P: Hentikan intervensi
P: Lanjutkan intervensi 2-8