ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA Tn. Rn DENGAN INFEKSI SALURAN PERNAFASAN AKUT

(ISPA) DI RSUD JOMBANG

DOSEN PEMBIMBING :

Heni Maryati. S.Kep.Ns.M.Kes

DISUSUN OLEH :

Novaliano Rabbani Syahrandy 181301043

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PEMKAB JOMBANG

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

TAHUN 2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dengan kasus

Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) sebagai pemenuhan tugas Mahasiswa
Stikes Pemkab Jombang dalam Praktik Pra Profesi

Nama : Novaliano Rabbani Syahrandy

NIM : 181301043
Prodi : Sarjana Keperawatan

Telah di konsulkan dan direvisi sebagai laporan tugas asuhan keperawatan stase
Keperawatan Medikal Bedah dalam Praktik Pra Profesi pada :

Hari : Senin
Tanggal : 04 September 2021

Jombang, 04 September 2021

Pembimbing Akademik Mahasiswa

Heni Maryati. S.Kep.Ns.M.Kes Novaliano Rabbani Syahrandy

NIK. 021980080320070726 181301043
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
Rahmat dan barokahNya sehingga kami dapat menyusun Asuhan Keperawatan
Medikal Bedah dengan kasus Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA), Program
Studi Sarjana Keperawatan.

Besar harapan saya agar Asuhan Keperawatan ini berguna dan bermanfaat bagi
mahasiswa Sarjana Keperawatan STIKES Pemkab Jombang, dengan ini saya
mempersembahkan dengan penuh terimakasih.

Jombang, 28 Agustus 2021

Novaliano Rabbani Syahrandy

 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

ISPA adalah penyakit infeksi yang sangat umum dijumpai pada

anak-anak dengan gejala batuk, pilek, panas atau ketiga gejala tersebut
muncul secara bersamaan (Meadow, Sir Roy. 2002:153).
ISPA (lnfeksi Saluran Pernafasan Akut) yang diadaptasi
dari bahasa Inggris
Acute Respiratory Infection (ARl) mempunyai pengertian sebagai
berikut:
1. Infeksi adalah masuknya kuman atau mikoorganisme kedalam
tubuh manusia dan berkembang biak sehingga menimbulkan gejala
penyakit.
2. Saluran pernafasan adalah organ mulai dari hidung hingga alfeoli
beserta organ secara anatomis mencakup saluran pemafasan bagian
atas.
3. Infeksi akut adalah infeksi yang berlansung sampai 14 hari. Batas
14 hari diambil untuk menunjukkan proses akut meskipun untuk
beberapa penyakit yang digolongkan ISPA. Proses ini dapat
berlangsung dari 14 hari (Suryana, 2005:57).
Infeksi saluran nafas adalah penurunan kemampuan pertahanan alami
jalan nafas dalam menghadapi organisme asing (W  haley and Wong;
1991; 1418)
1.2 TUJUAN

1.2.1 Tujuan Umum

Mahasiswa mampu memahami konsep dan melaksanakan Asuhan
Keperawatan pada pasien dengan penyakit ISPA

1.2.2 Tujuan Khusus

Untuk mengetahui, memahami dan menambah pengetahuan atau
wawasan tentang asuhan keperawatan pada pasien ISPA.

1.3 MANFAAT :

Peneliti :
- Manfaat penulisan bagi peneliti adalah untuk menambah wawasan bagi
peneliti dalam melakukan Asuhan Keperawatan Medikal Bedah pada
pasien Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) dengan masalah sesak
nafas.

Bagi instansi :
- pendidikan Manfaat bagi instansi pendidikan adalah sebagai tolak ukur
kemampuan mahasiswa dalam melakukan penelitian untuk meningkatkan
kualitas mahasiswa khususnya mahasiswa S1 Keperawatan Fakultas
Keperawatan Stikes Pemkab Jombang.

Bagi Pasien :

- Manfaat penulisan bagi pasien adalah pasien dapat menerima asuhan

keperawatan secara komprehensif selama penulisan ini berlangsung
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

ISPA  adalah penyakit saluran pernafasan akut dengan disertai atau tanpa
radang perenkim paru (pneumonia),  yang diebabkan oleh infeksi jasad renik
atau bakteri, virus maupun reketsia ke dalam saluran pernafasan yang
menimbulkan gejala penyakit yang dapat berlangsung sampai 14
hari. (Wijayaningsih, 2013, hal. 1).
ISPA dapat ditularkan melalui air ludah, darah, bersin, udara pernapasan
yang mengandung kuman yang terhirup oleh orang sehat kesaluran
pernapasannya. Kelainan pada sistem pernapasan terutama infeksi saluran
pernapasan bagian atas dan bawah, asma dan ibro kistik, menempati bagian
yang cukup besar pada lapangan pediatri. Infeksi saluran pernapasan bagian
atas terutama yang disebabkan oleh virus, sering terjadi pada semua golongan
masyarakat pada bulan -bulan musim dingin. Tetapi ISPA yang berlanjut
menjadi pneumonia sering terjadi pada anak kecil terutama apabila terdapat
gizi kurang dan dikombinasi dengan keadaan lingkungan yang tidak hygiene.
Risiko terutama terjadi pada anak-anak karena meningkatnya kemungkinan
infeksi silang, beban immunologisnya terlalu besar karena dipakai untuk
penyakit parasit dan cacing, serta tidak tersedianya atau berlebihannya
pemakaian antibiotik. (Kunoli, 2012, hal. 218) .
Secara anatomis, ISPA dapat dibagi dalam dua bagian yaitu ISPA atas dan
ISPA bawah, dengan batas anatomis adalah bagian dalam tenggorokan yang
biasa disebut epligotis.
1. ISPA atas : ISPA atas yang perlu diwaspadai adalah radang saluran
tenggorokan atau pharingitis dan radang telinga tengah atau otitis.
Pharingitis yang disebabkan kuman tertentu (streptococcus hemolyticus)
dapat berkomplikasi dengan penyakit jantung (endokarditis). Sedangkan
radang telinga tengah yang tidak diobati dapat berakibat ketulian.
2. ISPA bawah yang berbahaya adalah pneumonia dimana penyakit ini
menyerang paru-paru dan ditandai dengan batuk dan kesukaran bernafas. 
(Stillwell, 2011, hal. 128).
2.2 ETIOLOGI

Etiologi ISPA terdiri lebih dari 300 jenis bakteri ( diplococcus

pneumoniea, pneumococcus, stretokokus, stafilokokus, hemofillus dan
korinebacterium), virus (influenza, adenovirus, sitomegagalovirus dll), jamur
(aspergilus sp. Gandida albicans histoplasm) dan aspirasi (makanan, asap
kendaraan bermotor, bahan bakar minyak tanah, cairan  amnion pada saat lahir,
benda asing (biji-bijian) mainan plastik kecil, dll.) (Morton, 2011, hal. 721).

ISPA sendiri sering disebabkan oleh bacteri stafilokokus dan streptokokus

serta virus influenza yang ada di udara bebas akan masuk dan menempel pada
saluran pernafasan bagian atas yaitu tenggorokan dan hidung. Biasanya bakteri
dan virus tersebut menyerang anak-anak yang berusia dibawah 2 tahun dimana
kekebalan tubuhnya masih lemah, adanya peralihan musim kemarau ke musim
hujan dapat menimbulkan resiko serangan ispa. Faktor lain yang dapat
diperkirakan adanya rendah asupan antioksidan, status gizi kurang dan
buruknya sanitasi lingkungan. (Wijayaningsih, 2013, hal. 2)

Beberapa faktor pencetus terjadinya ISPA diantaranya yaitu:

1. Usia : Anak yang usianya lebih muda, kemungkinan untuk menderita atau
terkena penyakit ISPA lebih besar bila dibandingkan dengan anak yang
usianya lebih tua karena daya tahan tubuhnya lebih rendah.
2. Status Imunisasi : Anak dengan status imunisasi yang lengkap, daya tahan
tubuhnya lebih baik dibandingkan dengan anak yang status imunisasinya
tidak lengkap.
3. Lingkungan : Lingkungan yang udaranya tidak baik, seperti polusi udara
di kota-kota besar dan asap rokok dapat menyebabkan timbulnya penyakit
ISPA pada anak.(Wijayaningsih, 2013, hal. 3) .
2.3 PATHWAY
2.4 KLASIFIKASI

Program Pemberantasan ISPA (P2 ISPA) mengklasifikasi ISPA

sebagai berikut:
1.   Pneumonia berat: ditandai secara klinis oleh adanya
tarikan dinding dada kedalam (chest indrawing).
2.   Pneumonia: ditandai secara klinis oleh adanya napas cepat.
3.   Bukan pneumonia: ditandai secara klinis oleh batuk pilek,
bisa disertai demam, tanpa tarikan dinding dada kedalam,
tanpa napas cepat. Rinofaringitis, faringitis dan tonsilitis
tergolong bukan pneumonia

2.5 PATOFISIOLOGI
Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan
berinteraksinya virus dengan tubuh. Masuknya virus sebagai
antigen ke saluran pernafasan menyebabkan silia yang terdapat
pada permukaan saluran nafas bergerak ke atas mendorong virus
ke arah faring atau dengan suatu tangkapan refleks spasmus oleh
laring. Jika refleks tersebut gagal maka virus merusak lapisan
epitel dan lapisan mukosa saluran pernafasan (Kending dan
Chernick, 1983 dalam DepKes RI, 1992).
Adanya infeksi virus merupakan predisposisi terjadinya
infeksi sekunder bakteri. Akibat infeksi virus tersebut terjadi
kerusakan mekanisme mukosiliaris yang merupakan mekanisme
perlindungan pada saluran pernafasan terhadap infeksi bakteri
sehingga memudahkan bakteri-bakteri patogen yang terdapat pada
saluran pernafasan atas seperti streptococcus pneumonia,
haemophylus influenza dan staphylococcus menyerang
mukosa yang rusak tersebut (Kending dan Chernick, 1983).
Infeksi sekunder bakteri ini menyebabkan sekresi mukus
bertambah banyak dan dapat menyumbat saluran nafas sehingga
timbul sesak nafas dan juga menyebabkan batuk yang produktif.
Invasi bakteri ini dipermudah dengan adanya fakor-faktor seperti
kedinginan dan malnutrisi. Suatu laporan penelitian menyebutkan
bahwa dengan adanya suatu serangan infeksi virus pada saluran
nafas dapat menimbulkan gangguan gizi akut pada bayi dan anak
(Tyrell, 1980).
Virus yang menyerang saluran nafas atas dapat menyebar
ke tempat-tempat yang lain dalam tubuh, sehingga dapat
menyebabkan kejang, demam, dan juga bisa menyebar ke saluran
nafas bawah (Tyrell, 1980). Dampak infeksi sekunder bakteripun
bisa menyerang saluran nafas bawah, sehingga bakteri-bakteri
yang biasanya hanya ditemukan dalam saluran pernafasan atas,
sesudah terjadinya infeksi virus, dapat menginfeksi paru-paru
sehingga menyebabkan pneumonia bakteri (Shann, 1985)
2.6 KOMPLIKASI
1. Penemonia
2. Bronchitis
3. Sinusitis
4. Gagal nafas
5. Laryngitis
6. Kejang deman (Soegijanto, S, 2009)

2.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang lazim dilakukan adalah :
1. Pemeriksaan kultur/ biakan kuman (swab); hasil yang
didapatkan adalah biakan kuman (+) sesuai dengan jenis
kuman,
2. Pemeriksaan hitung darah (deferential count); laju endap
darah meningkat disertai dengan adanya leukositosis dan
bisa juga disertai dengan adanya thrombositopenia dan,
3. Pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan (Suryadi,
Yuliani R, 2001)

2.8 PENATALAKSANAAN
Tujuan utama dilakukan terapi adalah menghilangkan adanya
obstruksi dan adanya kongesti hidung pergunakanlah selang
dalam melakukan penghisaapan lendir baik melalui hidung
maupun melalui mulut. Terapi pilihan adalah dekongestan dengan
pseudoefedrin hidroklorida tetes pada lobang hidung, serta obat
yang lain seperti analgesik serta antipiretik. Antibiotik tidak
dianjurkan kecuali ada komplikasi purulenta pada sekret.

Prinsip perawatan ISPA antara lain :

1. Menigkatkan istirahat minimal 8 jam perhari 2. 
2. Meningkatkan makanan bergizi
3. Bila demam beri kompres dan banyak minum
4. Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung
dengan sapu tangan yang bersih
5. Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis
tidak terlalu ketat.
6. Bila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila
anak tersebut masih menetek
7. Mengatasi panas (demam) dengan memberikan kompres,
memberikan kompres, dengan menggunakan kain bersih,
celupkan pada air (tidak perlu air es).
8. Mengatasi batuk
9. Dianjurkan memberi obat batuk yang aman yaitu ramuan
tradisional yaitu jeruk nipis ½ sendok teh dicampur dengan
kecap atau madu ½ sendok teh , diberikan tiga kali sehari.
 ASKEP TEORI

1. Pengkajian
Menurut Nursalam (2005) pengkajian pada ISPA sebagai berikut:

a. Identitas Pasien
b. Data dasar: Usia Diderita oleh usia bayi dan usia dewasa. Pada usia
bayi kebanyakan diderita dengan usia 0-5 tahun, pada usia dewasa
diderita pada umur 18-30 tahun.
c. Jenis kelamin Jenis kelamin perempuan mayoritas yang terkena
penyakit ini karena kekebalan tubuh perempuan lebih rendah
dibanding laki-laki.

2. Riwayat Kesehatan
• Riwayat penyakit sekarang
Biasanya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala,
badan lemah, nyeri otot dan sendi, nafsu makan menurun,
batuk,pilek dan sakit tenggorokan.
• Riwayat penyakit dahulu
Biasanya klien sebelumnya sudah pernah mengalami
penyakit ini
• Riwayat penyakit keluarga
Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami
sakit seperti penyakit klien tersebut.
• Riwayat sosial
Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang
berdebu dan padat penduduknya. (Nursing Student, 2015).

3. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit
berat.
2. Tanda vital
Bagaimana suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah klien
3. Kepala
Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk
kepala, apakah ada kelainan atau lesi pada kepala
4. Wajah
Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak
5. Mata
Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva
anemis/tidak, sclera ikterik/ tidak, keadaan pupil, palpebra dan
apakah ada gangguan dalam penglihatan
6. Hidung
Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada
hidung serta cairan yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada
gangguan dalam penciuman

7. Mulut
Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab,
lidah kotor/ tidak, apakah ada kemerahan/ tidak pada lidah, apakah
ada gangguan dalam menelan, apakah ada kesulitan dalam
berbicara.
8. Leher
Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah
ditemukan distensi vena jugularis.
9. Thoraks
Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola
pernafasan, apakah ada wheezing, apakah ada gangguan dalam
pernafasan.

Pemeriksaan Fisik Pada Pengkajian Sistem Pernafasan

a. Inspeksi
• Membran mukosa- faring tamppak kemerahan
• Tonsil tampak kemerahan dan edema
• Tampak batuk tidak produktif
• Tidak ada jaringan parut dan leher
• Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan,
pernafasan cuping hidung
b. Palpasi
• Adanya demam
• Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah
leher/nyeri tekan pada nodus limfe servikalis
• Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
c. Perkusi
• Suara paru normal (resonance)
d. Auskultasi
• Suara nafas vesikuler/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi
paru.
10. Abdomen
Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak,
apakah terdapat nyeri tekan pada abdomen, apakah perut terasa
kembung, lakukan pemeriksaan bising usus, apakah terjadi
peningkatan bising usus/tidak.
 11. Genitalia
Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut
kelamin ,warna rambut kelamin. Pada laki-laki lihat keadaan penis,
apakah ada kelainan/tidak. Pada wanita lihat keadaan labia minora,
biasanya labia minora tertutup oleh labia mayora.
12. Integumen
Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit
kering/ tidak, apakah ada nyeri tekan pada kulit, apakah kulit
teraba panas.
13. Ekstremitas atas
Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik, nyeri
otot serta kelainan bentuk. (Nursing Student, 2015).

4. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan menurut Capernito (2009) adalah :
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses
inflamasi saluran pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
obstruksi mekanis, inflamasi, peningkatan sekresi.

5. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan dibuat berdasarkan pengkajian, diagnosis
keperawatan, pernyataan keluarga, dan perencanaan , dengan merumuskan
tujuan, mengidentifikasi strategi intervensi alternative dan sumber, serta
menentukan prioritas, intervensi tidak bersifat rutin, acak, atau standar,
tetapi dirancang bagi klien tertentu dengan siapa perawat sedang bekerja
(Friedman, 2010).
6. Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah suatu proses pelaksanaan terapi keperawatan
yang berbentuk intervensi mandiri atau kolaborasi melalui
pemanfaatan sumber-sumber yang dimiliki klien. Implementasi di
prioritaskan sesuai dengan kemampuan klien dan sumber yang dimiliki
klien. (Friedman, 2010)
7. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan. Evaluasi
merupakan sekumpulan metode dan keterampilan untuk menentukan
apakah program sudah sesuai dengan rencana dan tuntutan keluarga.
(Ayu, 2010) Penyusunan evaluasi dengan menggunakan SOAP yang
operasional, dengan pengertian S adalah ungkapan perasaan dan
keluhan yang dirasakan saat implemantasi. O adaah objektif dengan
pengamatan objektif perawat setelah implementasi. A merupakan
analisa perawat setelah mengetahui respon subjektif dan objektif
keluarga yang dibandingkan dengan kriteria dan standar mengacu pada
intervensi keperawatan keuarga. P adalah perencanaan selanjutnya
setelah perawat meakukan analisa. (Kucoro Fadli,2013).
 BAB III
ASKEP KASUS

Seorang laki –laki berusia 40 tahun di rawat di ruang penyakit dalam dengan
keluhan sesak napas sejak 2 hari. Hasil pemeriksaan didapatkan data klien
tampak sianosis, mukosa kering , napas cepat dan dangkal, napas cuping
hidung, auskultasi paru terdengar suara ronchi, TD : 100/70 mmHg, frekuensi
nadi 100x/menit, frekuensi napas 30x/menit, suhu 37,90C

3.1 Biodata
Nama : Tn. Rn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 40 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Pendidikan trakhir : S1
Alamat : Pulo gentengan, Jombang
No registrasi :-
Tanggal MRS : 28 Agustus 2021
Tanggal pengkajian : 31 Agustus 2021
Diagnosa medis : Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA)

3.2 Riwayat Kesehatan

• Keluhan Utama

Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan mengeluh sesak nafas sejak 2 hari.
• Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan bahwa tidak pernah mengalami penyakit
tersebut.
• Riwayat penyakit keluarga
Keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama atau
penyakit paruparu, sesak nafas yang menahun.
• Riwayat sosial
1. Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu
dan padat penduduknya.
2. Hubungan dengan anggota keluarga Terjalin dengan baik
3. Hubungan dengan teman sebaya Aktif dan suka bermain
3.3 Pengkajian Fisik

A. Tanda-tanda vital :
TD : 100/70 mmHg
Suhu : 37,9 ºC
Nadi : 100 x/menit
Pernafasan : 30 x/menit

B. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
 Rambut
Rambut agak kuning lurus, dan halus
 Wajah
Wajah tampak sianosis
 Mata
Bentuk simetris, tidak tampak sekret, skleramata kelihatan,
agak merah
 Teilinga
Bentuk simetris, tidak ada serumen
 Hidung
Bentuk simetris, hidung merah, ingus meleleh
 Mulut dan Gigi
Mukosa kering, gigi bersih
2. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjer limfe
3. Thorax
Paru-paru
I : Bentuk simetris, pergerakan dinding dada simetris, ada
retraksi otot pernafasan
P : Tidak ada benjolan mencurigakan
P:-
A : Irama nafas cepat dan dangkal,nafas cuping hidung, suara
nafas ronchi.
4. Jantung
I : Prekordium simetris
P : Prekordium simetris, Ictus kordi teraba di ICS 5 Mid
clavicula sinistra, denyut nadi cepat dan melemah
P : Bunyi pekak
A : BJ 1 BJ 2 tunggal reguler
5. Abdomen
I : Bentuk simetris, pembesaran tidak ada
P :Turgor kulit langsung kembali dalam 1 detik
P : Hipertympani
 A:-

6. Punggung
Tidak ada lordosis, kifosis, atau skoliosis
7. Ekstremitas
• Atas Pergerakan baik, tidak ada lesi
• Bawah Pergerakan baik, tidak ada lesi, tidak oedema
• Kekuatan otot Kekuatan otot baik
8. Genitalia
Tidak ada penyakit kelamin, tidak ada nyeri
9. Integumen
Klien tampak bersih, turgor kulit baik, dan kelembaban
baik

3.4 ANALISA DATA

DATA MASALAH ETIOLOGI

Ds : Pola nafas tidak efektif Invasi kuman

- Pasien mengatakan sesak
napas sejak 2 hari Peradangan pada saluran
pernafasan (fering dan tonsil)
Do :
TD : 100/70 mmHg Inflamasi
Suhu : 37,9 ºC
Nadi : 100 x/menit Pola nafas tidak efektif
Pernafasan : 30 x/menit
- Membran pada mukosa
kering
Merangsang mekanisme
Ds : Bersihan jalan nafas tidak pertahanan tubuh terhadap
- Pasien mengatakan sesak efektif adanya mikroorganisme
napas sejak 2 hari
meningkatkan produksi mucus
Do : oleh sel-sel basilia sepanjang
TD : 100/70 mmHg saluran pernafasan
Suhu : 37,9 ºC
Nadi : 100 x/menit penumpukan sekresi mucus
Pernafasan : 30 x/menit pada jalan nafas
- Membran pada mukosa
kering obstruksi jalan nafas
- Terdapat suara nafas
tambahan (ronchi) bersihan jalan nafas tidak
efektif
 3.5 Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi
saluran pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi
mekanis, inflamasi, peningkatan sekresi.

3.6 Intervensi
Nomor Diagnosa Tujuan atau Intervensi Rasional
Keperawatan kriteria hasil
1 Pola nafas tidak - Kapasitas Observasi : - Untuk
efektif berhubungan vital menurun - Monitor mengetahui
dengan proses - Penggunaan frekuensi, frekuensi nafas
inflamasi saluran otot bantu irama, - Untuk
pernafasan sedang kedalaman dan mengetahui
- Pernafasan upaya nafas adanya
cuping hidung - Monitor sumbatan jalan
menurun adanya nafas
- Frekuensi sumbatan jalan - Untuk
nafas nafas mengetahui
memburuk - Auskultasi bunyi nafas
- Kedalaman bunyi nafas - Untuk
nafas - Monitor mengetahui
memburuk saturasi oksigen saturasi oksigen
- Ekskrusi Terapeutik : - Untuk
dada - Atur interval mengetahui
memburuk pemantauan respirasi
respirasi sesuai - Untuk
kondisi pasien mengetahui
Edukasi : tujuan dan
- Jelaskan prosedur
tujuan dan pemantauan
prosedur
pemantauan

2 Bersihan jalan nafas - Sianosis Observasi : - Untuk

tidak efektif menurun - Monitor mengetahui
berhubungan - Frekuensi frekuensi, frekuensi nafas
dengan obstruksi nafas cukup irama, - Untuk
mekanis, inflamasi, memburuk kedalaman dan mengetahui
peningkatan sekresi - Pola nafas upaya nafas adanya
memburuk - Monitor sumbatan jalan
adanya nafas
sumbatan jalan - Untuk
nafas mengetahui
- Auskultasi bunyi nafas
 bunyi nafas - Untuk
- Monitor mengetahui
saturasi oksigen saturasi oksigen
Terapeutik : - Untuk
- Atur interval mengetahui
pemantauan respirasi
respirasi sesuai - Untuk
kondisi pasien mengetahui
Edukasi : tujuan dan
- Jelaskan prosedur
tujuan dan pemantauan
prosedur
pemantauan

3.7 Implementasi

Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Waktu

Senin, 06 Pola nafas tidak Observasi : 12.00 WIB
- Memonitor frekuensi,
September 2021 efektif
irama, kedalaman dan upaya
berhubungan nafas
- Memonitor adanya
dengan proses
sumbatan jalan nafas
inflamasi saluran - Mengauskultasi bunyi
nafas
pernafasan
- Memonitor saturasi
oksigen
Terapeutik :
- Mengatur interval
pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
Edukasi :
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan

Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Waktu

Kamis, 09 Pola nafas tidak Observasi : 12.00 WIB
- Memonitor frekuensi,
September 2021 efektif
irama, kedalaman dan upaya
berhubungan nafas
- Memonitor adanya
dengan proses
sumbatan jalan nafas
inflamasi saluran - Mengauskultasi bunyi
nafas
 pernafasan - Memonitor saturasi
oksigen
Terapeutik :
- Mengatur interval
pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
Edukasi :
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan

Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Waktu

Senin, 06 Bersihan jalan Observasi : 12.00 WIB
- Memonitor frekuensi,
September 2021 nafas tidak efektif
irama, kedalaman dan upaya
berhubungan nafas
- Memonitor adanya
dengan obstruksi
sumbatan jalan nafas
mekanis, - Mengauskultasi bunyi
nafas
inflamasi,
- Memonitor saturasi
peningkatan oksigen
Terapeutik :
sekresi
- Mengatur interval
pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
Edukasi :
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan

Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Waktu

Kamis, 09 Bersihan jalan Observasi : 12.00 WIB
- Memonitor frekuensi,
September 2021 nafas tidak efektif
irama, kedalaman dan upaya
berhubungan nafas
- Memonitor adanya
dengan obstruksi
sumbatan jalan nafas
mekanis, - Mengauskultasi bunyi
nafas
inflamasi,
- Memonitor saturasi
peningkatan oksigen
Terapeutik :
sekresi
- Mengatur interval
pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
 Edukasi :
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan

3.8 Evaluasi

Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi

Sabtu, 11 September Pola nafas tidak efektif S:
2021 berhubungan dengan Pasien mengatakan
proses inflamasi saluran sesak napas sejak 2 hari
pernafasan O:
- TD : 110/70 mmHg
- Suhu : 36,5 ºC
-Nadi : 90 x/menit
- Pernafasan : 30
x/menit
- Membran pada
mukosa kering
- Terdapat suara nafas
tambahan (ronchi)
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Sabtu, 11 September Bersihan jalan nafas S:
2021 tidak efektif Pasien mengatakan
berhubungan dengan sesak napas sejak 2 hari
obstruksi mekanis, O:
inflamasi, peningkatan - TD : 110/70 mmHg
- Suhu : 36,5 ºC
sekresi
-Nadi : 90 x/menit
- Pernafasan : 30x/menit
- Membran pada
mukosa kering
- Terdapat suara nafas
tambahan (ronchi)
 A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi

Senin, 13 September Pola nafas tidak efektif S:
2021 berhubungan dengan Pasien mengatakan tidak
proses inflamasi sesak napas
saluran pernafasan O:
- TD : 110/70 mmHg
- Suhu : 36,5 ºC
-Nadi : 90 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
- Membran mukosa
normal
- Suara nafas tambahan
normal
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi
Senin, 13 September Bersihan jalan nafas S:
2021 tidak efektif Pasien mengatakan tidak
berhubungan dengan sesak napas
obstruksi mekanis, O:
inflamasi, peningkatan - TD : 110/70 mmHg
- Suhu : 36,5 ºC
sekresi
-Nadi : 90 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
- Membran mukosa
normal
- Suara nafas tambahan
normal
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi