LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN BERSIHAN JALAN NAFAS

TIDAK EFEKTIF PADA PASIEN AN. N DENGAN ISPA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik

Mata Kuliah Keperawatan Dasar

Dosen Pembimbing :
H. Wasludin, S.KM., M.Kes.

Disusun Oleh :
Rosa Tegar Septama
P27901121039

2A/D3 KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN JURUSAN

KEPERAWATAN PRODI D-III KEPERAWATAN
KOTA TANGERANG
2022/2023

Jl. DR. Sitanala, RT.002/RW.003, Karang Sari, Kec. Neglasari,

Kota Tangerang, Banten 15121 Telp (021)5522250
A. DEFINISI
Infeksi saluran pernapasan akut (ISPA) adalah suatu kondisi radang
akut saluran pernapasan atas atau pada bagian bawah yang disebabkan oleh
mikroorganisme renik atau bakteri, maupun virus yang disertai atau tanpa
disertai dengan radang parenkim paru. Gejala infeksi saluran pernapasan akut
(ISPA) umumnya berlangsung selama 14 hari (Kardiyudiani et al, 2019).
Infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) ialah infeksi pada saluran pernapasan
atas atau bawah, dan dapat menyebabkan berbagai spektrum penyakit infeksi
ringan. sampai penyakit yang parah (Lebuan & Sonia, 2017). Berdasarkan
pengertian diatas, dapat disimpulkan bahwa infeksi saluran pernafasan akut
(ISPA) adalah penyakit yang disebabkan oleh masuknya mikroorganisme
kedalam saluran nafas yang dapat menimbulkan reaksi peradangan.
Bersihan jalan nafas tidak efektif merupakan suatu keadaan dimana
individu mengalami ancaman yang nyata atau potensial berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk batuk secara efektif (Carpenito & Moyet, 2013).
Pengertian lain juga menyebutkan bahwa bersihan jalan nafas tidak efektif
adalah ketidakmampuan membersihkan sekret atau obtruksi jalan napas untuk
mempertahankan jalan napas tetap paten. (PPNI T. P., 2016).

B. ETIOLOGI
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa virus adalah penyebab paling
umum Infeksi Saluran Pernafasan Akut pada anak kecil. Masalah Infeksi
Saluran Pernafasan Akut di saluran pernapasan disebabkan oleh infeksi virus
atau bakteri seperti saluran pernapasan atas atau saluran pernapasan bawah.
Diketahui lebih dari 200 jenis virus telah terkait dengan masalah ISPA dan
jumlah ini setiap tahun meningkat. (Kumar et al, 2017). Walaupun demikian,
infeksi virus paling sering menyebabkan ISPA dan bagian yang paling sering
terjadi disaluran pernapasan atas. Beberapa jenis virus yang menyebabkan
ISPA adalah:
1. Rhinovirus
2. Respiratory syntical viruses (RSVS)

1
3. Adenovirus
4. Parainfluenza virus
5. Virus influenza
6. Virus Corona

Sementara itu, beberapa jenis bakteri yang kadang juga bisa menyebabkan
ISPA adalah:
1. Streptococcus
2. Haemophilus
3. Staphylococcus aureus
4. Klebsiella pneumoniae
5. Mycoplasma pneumoniae
6. Chlamydia (Alodokter, 2022)

Penularan ISPA dapat terjadi melalui infeksi virus atau bakteri akibat
kontak dengan percikan air liur orang yang telah terinfeksi ISPA. Percikan
liur yang mengadung virus atau bakteri awalnya menyebar diudara, kemudian
terhirup masuk kedalam hidung atau mulut orang lain. Selain infeksi karena
kontak langsung dengan percikan liur penderita, virus dapat juga menyebar
melalui kontak dengan benda yang telah terkontaminasi, atau melalui
sentuhan tangan seperti melakukan jabat tangan dengan penderita. (Siregar,
2020).
Menurut Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016) penyebab dari bersihan jalan
nafas tidak efektif antara lain:
1. Spasme jalan nafas
2. Hipersekresi jalan nafas
3. Disfusi neuromuscular
4. Benda asing dalam jalan nafas
5. Sekresi yang tertahan
6. Proses infeksi
7. Respon alergi

2
C. PATOFISIOLOGI
Patofisiologi terjadinya infeksi saluran pernapasan atas (ISPA) adalah
invasi pathogen sehingga terjadi reaksi inflamasi akibat respon imun.
Penyakit yang termasuk ISPA adalah rhinitis (common cold), sinusitis,
faringitis, tonsilofaringitis, epiglotitis, dan laringitis. Perjalanan klinis
penyakit ISPA diawali dengan adanya interaksi antara virus dengan tubuh.
Masuknya virus sebagai antigen kesaluran pernapasan menyebabkan respon
imun, silia yang terdapat pada permukaan saluran nafas bergerak ke atas
mendorong virus ke arah faring atau dengan suatu tangkapan refleks spasmus
oleh laring. Jika refleks respon imun tersebut gagal maka virus akan merusak
lapisan epitel dan lapisan mukosa saluran pernapasan dan menimbulkan
akibat lanjut penyebab penyakit ISPA (Kending dan Chernick, 1983 dalam
Depkes RI, 1992).
ISPA melibatkan invasi langsung mikroba ke dalam mukosa saluran
pernapasan. Inokulasi virus dan bakteri dapat ditularkan melalui udara,
terutama jika seseorang yang terinfeksi batuk atau bersin. Sesaat setelah
terjadi inokulasi, maka virus dan bakteri akan melewati beberapa mekanisme
pertahanan pada saluran napas, seperti barrier fisik, mekanis sistem imun
humoral, dan mekanis sistem imun seluler. Barrier yang terdapat pada saluran
napas atas adalah rambut-rambut halus pada lubang hidung yang berfungsi
untuk mennyaring pathogen, lapisan mukosa yang terdapat pada dinding
mukosa pada persimpangan hidung posterior ke laring, dan sel-sel silia.
Selain itu barier -barier tersebut, terdapat pula mekanisme pertahanan lainnya
seperti tonsil dan adenoid yang mengandung sel-sel imun.
Pathogen yang berhasil masuk akan melewati beberapa sistem
pertahanan saluran napas melalui berbagai mekanisme. Reaksi inflamasi
terjadi ketika virus maupun bakteri dapat menginvasi sel-sel saluran napas
dan mengakibatkan respon imun. Beberapa respon imun yang kemungkinan
terjadi adalah pembengkakan pada daerah lokal, aritema, edema, sekresi,
mukosa bibir berlebih, dan demam (Alomedika, 2022).

3
D. PATHWAY

4
E. MANIFESTASI KLINIS
Penyakit ISPA umumnya disebabkan oleh infeksi virus atau bakteri.
Manifestasi klinis penyakit ini diawali dengan panas disertai salah satu atau
lebih gejala seperti tenggorokan sakit atau nyeri saat menelan, pilek, batuk
kering atau berdahak (Balitbangkes, 2013). Manifestasi klinis infeksi saluran
pernapasan yang disebabkan oleh agen-agen ini pada kebanyakan kasus
serupa, seperti batuk, demam 38°C, sakit kepala dan rasa sesak atau sulit
bernafas. Di sisi lain, spectrum klinis yang ditimbulkannya bervariasi, mulai
dari infeksi ringan, yang dapat diobati secara rawat jalan, hingga bentuk yang
lebih serius yang memerlukan rawat inap, terutama pada pasien dengan
penyakit kardiopati atau metabolik (Correia et al, 2021).
Manifestasi klinik yang biasanya muncul pda pasien ISPA menurut
(Padila, 2012) sebagai berikut :
1. Batuk yang sangat produktif dan mudah memburuk oleh udara dingin
atau infeksi.
2. Hipoksia,hipoksia merupakan keadaan kekurangan oksigen di jarigan
atau tidak adekuatnya pemenuhan kebutuhan oksigen seluler akibat
defesiensi oksigen yang diinspirasi atau meningkatnya penggunaan
oksigen pada tingkat seluler (Tarwoto & Wartonah, 2015).
3. Takipnea adalah pernapasan lebih cepat dari normal dengan frekuensi
lebih dari dua puluh empat kali permenit (Tarwoto & Wartonah, 2015).
4. Sesak napas atau dipsnea.

F. KOMPLIKASI
Apabila masalah komplikasi yang dapat terjadi akibat penyakit ISPA
dengan bersihan jalan nafas tidak ditangani secara cepat maka bisa
menimbulkan masalah yang lebih berat seperti penyakit gagal jantung
kongestif, sesak nafas dan gagal napas akibat paru-paru berhenti berfungsi.
Hal yang perlu digaris bawahi, komplikasi ISPA yang berat dapat
mengakibatkan kerusakan permanen bahkan kematian.

5
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan yang biasa dilakukan pada pasien infeksi saluran pernafasan

akut menurut (Muttaqim,2008) sebagai berikut :

1. Pemeriksaan darah di laboratorium

2. Pemerikasaan sputum

Pemeriksaan sputum yang dilakukan adalah pemeriksaan gram kuman atau

kultur adanya infeksi campuran. Kuman pathogen yang ditemukan adalah
Steptococcus pneumonia dan Hemophylus Influenza.

3. Pemeriksaan radiologi

Foto toraks dengan x-ray atau CT scan, kedua pemeriksaan ini bertujuan
untuk menyelisik lebih jauh kondisi paru-paru.

H. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Penatalaksanaan Keperawatan
a) Saat terjadi serangan mendadak yang harus diperhatikan pertama
kali adalah ABC (Airway, Breathing, Circulation).
b) Setelah ABC aman. Baringkan pasien ditempat yang rata untuk
mencegah terjadinya perpindahan posisi tubuh kearah depan.
c) Lepaskan pakaian yang mengganggu pernapasan.
d) Singkarkan benda-benda yang ada di sekitar pasien yang bisa
menyebabkan bahaya.
e) Memberikan minuman hangat agar pasien merasa nyaman.
f) Melatih batuk efektif pada pasien setelah dilakukan inshalasi.
g) Jauhkan anak dari polusi udara atau asap roko pada lingkungan
terdekat contohnya keluarga.
h) Melatih nafas dalam pada pasien saat dilakukan inshalasi.
i) Mengumpulkan sputum untuk dilakukan pemeriksaan.

6
 2. Penatalaksanaan Medis
a) Obat anti inflamasi
b) Antibiotik
c) Indikasi oksigen
d) Diazepam
e) Inshalasi dengan ventolin
f) Pct 3x70 mg dan Rencana pemeriksaan EEG

I. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
Pengkajian mencangkup pengumpulan informasi tentang gejala-gejala
terkhir juga menifestasi dari penyakit sebelumnya. Pengkajian adalah
proses mengumpulkan informasi atau dasar tentang klien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenal masalah-masalah kebutuhan kesehatan dan
keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan. Tujuan dari
pengkajian adalah untuk memperoleh informasi tentang kesehatan klien,
menentukan masalah keperawatan klien, menilai keadaan kesehatan
klien, membuat keputusan-keputusan yang tepat dalam menentukan
langkah-langkah berikutnya menurut (Dermawan, 2012).
a. Anamnesis

1) Identitas Pasien

Meliputi nama lengkap, tempat tinggal, jenis kelamin, tanggal lahir,

tempat lahir, asal suku bangsa, agama, nama orang tua,
pekerjaan orang tua, pendiddikan, penghasilan orang tua. Umur
pasien dapat menunjukkan tahap perkembangan baik secara fisik
maupun psikologis. Jenis kelamin dan pekerjaan dikaji untuk
mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap masalah atau
penyakit.

7
2) Riwayat Kesehatan

Riwayat kesehatan yang dikaji adalah data saat ini dan masalah
yang lalu. Berfokus pada manisfestasi klinik dari keluhan utama
yang dialami dan yang membuat kondisi sekarang ini. Masalah
keperawatan yang pernah dialami adalah mengalami bersihan jalan
nafas tidak efektif dan pernah mengalami batuk dengan sputum
(Tarwoto & Wartonah, 2015).

a) Keluhan Utama

Keluhan utama akan menentukan prioritas intervensi dan

mengkaji pengetahuan pasien tentang kondisinya saat ini.
Keluhan utama yang biasa muncul adalah berupa batuk dan
pengeruaran sputum, badan lemah. Menurut (Tarwoto &
Wartonah, 2015) keluhan yang bisa dirasakan adalah adanya
batuk, adanya sputum, sesak napas dan kesulitan bernapas,
perubahan pola napas dan bersihan jalan nafas tidak efektif.

b) Riwayat Penyakit Sekarang

Orang tua klien mengatakan badan anaknya terasa panas, nafsu

makan anaknya berkurang, lama terjadinya kejang biasanya
tergantung pada jenis kejang demam yang dialami anak. Pasien
dengan ISPA yang mengalami bersihan jalan nafas tidak
efektif datang mencari pertolongan biasanya dengan keluhan
batuk, penumpukan lendir yang sangat banyak sehingga
menyumbat jalan napas.

c) Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Orang tua klien mengatakan bahwa klien baru pertama kali

sakit seperti ini, sebelumnya tidak pernah.

8
 d) Riwayat kesehatan keluarga

Tujuan riwayat kesehatan keluarga dan sosial penyakit ISPA

antara lain :

1) Penyakit infeksi tertentu, maanfaat menanyakan riwayat

kontak dengan orang yang terinfeki akan dapat diketahui
penularannya.

2) Kelainan alergi

3) Tempat tinggal pasien, kondisi lingkungan misalnya polusi

udara

3) Riwayat Perkembangan Anak

Pada pasien dengan Inspeksi saluran pernafasan terintelegensi pada

anak serta mengalami kelemahan pada anggota gerak (hemifarise).

4) Riwayat imunisasi

Anak dengan riwayat imunisasi tidak lengkap rentan tertular

penyakit infeksi atau virus seperti virus influenza.

5) Riwayat nutrisi

Saat sakit, biasanya anak mengalami penurunan nafsu makan

karena mual dan muntahnya.

6) Pengetahuan Keluarga, pemahaman penyakit dan perawatan.

9
b. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan umum, biasanya anak rewel.

2) TTV

a) Suhu : >38,0⁰C

b) Respirasi: Pada usia 2- < 12 bulan : biasanya > 49 kali/menit

Pada usia 12 bulan - <5 tahun : biasanya >40 kali/menit

c) Nadi : >100 x/menit

3) BB

Pada anak dengan ISPA biasanya tidak terjadi penurunan berat

badan yang berarti.

4) Kepala

Tampak simetris dan tidak ada kelainan yang tampak.

5) Mata

Biasanya simetris kiri-kanan, sklera tidak ikterik, konjungtiva

anemis.

6) Mulut dan lidah

Mukosa bibir tampak kering, tonsil hiperemis, lidah tampak kotor.

7) Telinga

Bentuk simetris kiri-kanan, keluar cairan, terjadi gangguan

pendengaran yang bersifat sementara, nyeri tekan mastoid.

8) Hidung

Penciuman baik, ada pernafasan cuping hidung, bentuk simetris,

mukosa hidung berwarna merah muda.

10
9) Leher

Terjadi pembesaran kelenjar getah bening.

10) Dada

a) Thoraks

Inspeksi : gerakan dada simetris, tidak ada penggunaan otot

bantu pernapasan.

Palpasi : vremitus kiri kanan sama.

Auskultasi : ditemukan bunyi napas tambahan seperti ronchi.

b) Jantung

Terjadi penurunan atau peningkatan denyut jantung I: Ictus

cordis tidak terlihat.
P : Ictus cordis di SIC V teraba

P : batas kiri jantung : SIC II kiri di linea parastrenalis kiri

(pinggang jantung),
SIC V kiri agak ke mideal linea midclavicularis kiri. Batas
bawah kanan jantung disekitar ruang intercostals III-IV kanan,
dilinea parasternalis kanan, batas atasnya di ruang intercosta II
kanan linea parasternalis kanan.

A : BJ II lebih lemah dari BJ I

11) Abdomen

Lemas dan datar, kembung.

12) Anus

Tidak terjadi kelainan pada genetalia anak.

11
 13) Ekstermitas

a) Atas : Tonus otot mengalami kelemahan, CRT > 2 detik, akral

dingin.

b) Bawah : Tonus otot mengalami kelemahan, CRT > 2 detik,

akral dingin.

c. Aktifitas Kejang

Meliputi karakteristik kejang, lama kejang, dan frekuensi kejang.

d. Penilaian Tingkat Kesadaran

1) Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar
sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan
sekelilingnya, nilai GCS: 15-14.
2) Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan
dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh, nilai GCS: 13 - 12.
3) Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu),
memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal,
nilai GCS: 11 - 10.
4) Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon
psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat
pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur
lagi, mampu memberi jawaban verbal, nilai GCS: 9 – 7.
5) Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi
ada respon terhadap nyeri, nilai GCS: 6 – 4.
6) Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon
terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun
reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap
cahaya), nilai GCS: ≤ 3.

12
 2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan
nafas SDKI D.0001
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan kurang pengendalian
situasional atau lingkungan SDKI D. 00074
3. Defisit pengetahuan tentang kejang berhubungan dengan kurang
terpapar informasi SDKI D.0111

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

TUJUAN DAN
DIAGNOSA INTERVENSI
NO KRITERIA HASIL RASIONAL
KEPERAWATAN (SIKI)
(SLKI)
(SDKI)
1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Intervensi Utama : Intervensi Utama :
tidak efektif tindakan keperawatan 3 Manajemen Jalan Manajemen Jalan
berhubungan dengan x 24 jam diharapkan Napas (I.01012) Napas (I.01012)
spasme jalan nafas. bersihan jalan napas Observasi : Observasi :
(D.0001) meningkat dengan 1) Monitor pola 1. Mengetahui pola
kriteria hasil : napas napas (frekuensi,
Bersihan Jalan Napas (frekuensi, kedalaman, usaha
(L.01001) kedalaman, napas)
a. Batuk efektif usaha napas) 2. Mengetahui
meningkat 2) Monitor bunyi bunyi napas
b. Produksi sputum napas tambahan tambahan (mis
menurun (mis gurgling, gurgling, mengi,
c. Mengi menurun mengi, wheezing, ronkhi
d. Wheezing wheezing, kering)
menurun ronkhi kering) 3. Mengetahui
e. Mekonium 3) Monitor sputum sputum (jumlah,
menurun (jumlah, warna, warna, aroma)

13
f. Dyspnea menurun aroma)
g. Ortopnea menurun Terapeutik : Terapeutik :
h. Sulit bicara 1) Pertahankan 1. Menjaga
menurun kepatenan jalan kepatenan jalan
i. Sianosis menurun napas dengan napas dengan
j. Gelisah menurun head-tilt dan head-tilt dan chin-
k. Frekuensi napas chin-lift lift
membaik 2) Posisikan semi- 2. Memberikan rasa
l. Pola napas fowler atau nyaman pada
membaik fowler pasien
3) Berikan minum 3. Memberikan rasa
hangat nyaman pada
4) Lakukan pasien
fisioterapi dada, 4. Mengetahui hasil
jika perlu fisioterapi dada,
5) Lakukan 5. Mengeluarkan
penghisapan lender
lender kurang 6. Memberikan
dari 15 detik oksigen
6) Lakukan 7. Agar tidak ada
hiperoksigenasi sumbatan dijallan
sebelum nafas
penghisapan 8. Memenuhi
endotrakeal kebutuhan
7) Keluarkan oksigen
sumbatan benda
padat dengan Edukasi :
forsep McGill 1. Memenuhi
8) Berikan asupan cairan
oksigen, jika 2000 ml/hari
perlu 2. Mengetahui

14
 teknik batuk
Edukasi : efektif
1) Anjurkan
asupan cairan Kolaborasi :
2000 ml/hari, 1) Agar dapat
jika tidak dilakukan
kontraindikasi pemberian
2) Ajarkan teknik bronkodilator,
batuk efektif ekspektoran,
mukolitik
Kolaborasi :
1) Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu
2 Gangguan rasa Setelah dilakukan Terapi Relaksasi Terapi Relaksasi
nyamanberhubungan tindakan keperawatan (I.0936) (I.0936)
dengan kurang selama 3 x 24 jam Observasi Observasi
pengendalian diharapkan Status  Identifikasi  Mengetahui
situasional atau Kenyamanan penurunan penurunan tingkat
lingkungan Meningkat dengan tingkat energi, energi,
(D.00074) kriteria hasil : ketidakmampuan ketidakmampuan
(L.08064) berkonsentrasi, berkonsentrasi,
 Kesejahteraan fisik atau gejala lain atau gejala lain
meningkat yang yang mengganggu
 Kesejahteraan mengganggu kemampuan
psikologis kemampuan kognitif
meningkat kognitif  Mengetahui teknik

15
 Dukungan sosial  Identifikasi relaksasi yang
dari keluarga teknik relaksasi pernah efektif
meningkat yang pernah digunakan
 Dukungan sosial efektif digunakan  Mengetahui
dari teman  Identifikasi kesediaan,
menigkat kesediaan, kemampuan, dan
 Perawatan sesuai kemampuan, dan penggunaan teknik
keyakinan budaya penggunaan sebelumnya
meningkat teknik  Mengetahui
 Perawatan sesuai sebelumnya ketegangan otot,
kebutuhan  Periksa frekuensi nadi,
meningkat ketegangan otot, tekanan darah, dan
 Kebebasan frekuensi nadi, suhu sebelum dan
melakukan ibadah tekanan darah, sesudah latihan
meningkat dan suhu sebelum  Mengetahui respon
 Rileks meningkat dan sesudah terhadap terapi

 Keluhan tidak latihan relaksasi

nyaman menurun  Monitor respon

 Gelisah menurun terhadap terapi Terapeutik

 Keluhan sulit tidur relaksasi  Agar pasien

menurun menrasa nyaman

 Keluhan Terapeutik  Mengetahui

kedinginan  Ciptakan informasi tertulis

menurun lingkungan tentang persiapan

 Keluhan tenang dan tanpa dan prosedur

kepanasan gangguan dengan teknik relaksasi

menurun pencahayaan dan  Agar pasien

suhu ruang merasa rileks dan
 Gatal menurun
nyaman, jika nyaman
 Mual menurun
memungkinkan  Agar pasien tidak
 Lelah menurun

16
 Merintih menurun  Berikan tegang
 Menangis menurun informasi tertulis  Agar pasien
 Iritabilitas tentang persiapan merasa nyaman
menurun dan prosedur
 Menyalahkan diri teknik relaksasi Edukasi
sendiri menurun  Gunakan pakaian  Mengetahui
 Konfusi menurun longgar tujuan, manfaat,

 Konsumsi alkohol  Gunakan nada batasan, dan jenis

menurun suara lembut relaksasi yang

 Penggunaan zat dengan irama tersedia

menurun lambat dan  Mengetahui secara

 Percobaan bunuh berirama rinci intervensi

diri menurun  Gunakan relaksasi yang

 Memori masa lalu relaksasi sebagai dipilih

membaik strategi  Menjaga

 Suhu ruangan penunjang kenyamanan

membaik dengan analgetik pasien

 Pola eliminasi atau tindakan  Agar pasien rileks

membaik medis lain, jika dan merasakan

sesuai sensasi relaksasi
 Postur tubuh
membaik  Agar mengetahui
Edukasi teknik yang dipilih
 Kewaspadaan
 Jelaskan tujuan,  Agar dapat
membaik
manfaat, batasan, mencoba teknik
 Pola hidup
dan jenis relaksasi
membaik
relaksasi yang
 Pola tidur
tersedia (mis.
membaik
musik, meditasi,
napas dalam,
relaksasi otot

17
 progresif)
 Jelaskan secara
rinci intervensi
relaksasi yang
dipilih
 Anjurkan
mengambil posisi
nyaman
 Anjurkan rileks
dan merasakan
sensasi relaksasi
 Anjurkan sering
mengulangi atau
melatih teknik
yang dipilih
 Demonstrasikan
dan latih teknik
relaksasi (mis.
napas dalam,
peregangan, atau
imajinasi
terbimbing)

3 Defisit pengetahuan Setelah dilakukan Edukasi Kesehatan Edukasi Kesehatan

tentang kejang tindakan keperawatan (I.12383) (I.12383)
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam Observasi Observasi
kurang terpapar diharapkan Tingkat  Identifikasi  Mengetahui
informasi (D.0111) pengetahuan Meningkat kesiapan dan kesiapan dan
dengan kriteria hasil : kemampuan kemampuan
(L.12111) menerima menerima

18
 Perilaku sesuai informasi informasi
anjuran meningkat  Identifikasi  Mengetahui faktor-
faktor-faktor faktor yang dapat
 Verbalisasi minat
yang dapat meningkatkan dan
dalam belajar
meningkatkan menurunkan
meningkat
dan menurunkan motivasi perilaku
 Kemampuan motivasi perilaku hidup bersih dan
menjelaskan hidup bersih dan sehat
pengetahuan tentang sehat
suatu topik Terapeutik
meningkat Terapeutik  Menyiapkan
 Sediakan materi materi dan media
 Kemampuan
dan media pendidikan
menggambarkan
pendidikan kesehatan
pengalaman
kesehatan  Mengatur jadwal
sebelumnya yang
 Jadwalkan yang telah
sesuai dengan topik
pendidikan disepakatan
meningkat
kesehatan sesuai  Agar memiliki
 Perilaku sesuai kesepakatan kesempatan untuk
dengan pengetahuan  Berikan bertanya
meningkat kesempatan
untuk bertanya Edukasi
 Pertanyaan tentang
 Mengetahui faktor
masalah yang
Edukasi risiko yang dapat
dihadapi menurun
 Jelaskan faktor mempengaruhi
 Persepsi yang keliru risiko yang dapat kesehatan
terhadap masalah mempengaruhi  Mengetahui
menurun kesehatan perilaku hidup
 Ajarkan perilaku bersih dan sehat
 Menjalani
hidup bersih dan  Mengetahui
pemeriksaan yang

19
 tidak tepat menurun sehat strategi yang dapat
 Ajarkan strategi digunakan untuk
 Perilaku membaik
yang dapat meningkatkan
digunakan untuk perilaku hidup
meningkatkan bersih dan sehat
perilaku hidup
bersih dan sehat

20
4. IMPLEMENTASI

Implementasi adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan rencana

asuhan keperawatan kedalam bentuk intervensi keperawatan guna
membantu pasien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Perawat
melaksanakan atau mendelegasikan tindakan keperawatan untuk intervensi
yang disusun dalam tahap perencanaan dan kemudian mengakhiri tahap
implementasi dengan mencatat tindakan keperawatan dan respons pasien
terhadap tindakan tersebut (Kozier, 2010).

5. EVALUASI

Evaluasi adalah fase kelima dan fase terakhir proses keperawatan,

dalam konteks ini aktivitas yang direncanakan, berkelanjutan dan terarah
ketika pasien dan professional kesehatan menentukan kemajuan kemajuan
pasien menuju pencapaian tujuan/hasil dan keefektifan rencana asuhan
keperawatan(Kozier, Erb, G., & A., & Snyder, 2010). Adapun komponen
soap yaitu S (Subjektif) dimana perawat menemui keluhan pasien yang
masih dirasakan setelah dilakukan tindakan keperawatan, O (Objektif)
adalah data yang berdasarkan hasil pengukuran atau observasi perawat
secara langsung pada pasien yang dirasakan pasien setelah tindakan
keperawatan, A (Assessment) adalah interpretasi dari data subjektif dan
data objektif, P (planning) adalah perencanaan keperawatan yang akan
dilanjutkan, dihentikan, dimodifikasi, atau ditambah dari rencana tindakan
keperawatan yang telah ditentukan sebelumnya (Rohmah Nikmatur &
Saful, 2012).

21
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI, T . P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi

dan Indikator Diagnostik (Cetakan III) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI, T . P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi

dan Tindakan Keperawatan (Cetakan II 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI, T . P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan

Kriteria Hasil Keperawatan (Cetakan II 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

La, Hairudin.dkk. (2022). Pengendalian penyakit berbasis lingkungan. Penerbit :

Get Press. Jakarta.

Kalimatus, Nabila.dkk. (2022). Monograf: teknik pursed lips breathimg dengan

modifikasi meniup balon pada anak dengan gangguan sistem pernafasan.
Penerbit : perkumpulan rumah cemerlang indonesia. Jakarta.

Wikipedia. (2021). Bersihan jalan nafas tidak efektif. Diakses dari https://id.m.wi
kipedia.org/wiki/Bersihan_jalan_napas_tidak_efektif

22