ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN KASUS ISPA DIPUSKESMAS MANDOR

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

MINGGU I

DISUSUN OLEH: KUSTIANA

NIM. 892233021

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES YARSI PONTIANAK
TAHUN 2024
A. Pengertian
Menurut (Dary et al., 2018), Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA)
merupakan radang akut pada saluran respirasi yang diakibatkan oleh agen
infeksius seperti virus, bakteri dan jamur yang masuk ke dalam tubuh serta
menyerang saluran pernapasan mulai dari hidung (saluran napas bagian atas)
sampai alveolus (saluran napas bagian bawah) yang penyebarannya lewat
udara.
Infeksi saluran pernapasan akut (ISPA) adalah penyakit saluran
pernapasan atas atau bawah, dimulai dari hidung sampai ke alveoli, dapat
menular, dan juga dapat menimbulkan berbagai spektrum penyakit berkisar
dari tanpa gejala atau infeksi ringan sampai penyakit parah dan mematikan,
tergantung patogen penyebab, faktor lingkungan, dan faktor pejamu. Infeksi
saluran pernapasan akut dapat disebabkan oleh bakteri, virus, jamur dan polusi
udara yang menjadi sumber infeksi pada bagian saluran pernapasan.(Yunus et
al., 2020)
ISPA umumnya berlangsung hingga 14 hari dengan indikasi yang
sering muncul yaitu demam, batuk, pilek, sakit kepala, sakit tenggorokan,
sekret yang berlebih dan kehilangan nafsu makan. Banyak orang tua yang
kerap mengabaikan indikasi tersebut, sedangkan infeksi dapat disebabkan oleh
virus dan bakteri yang menumpuk dengan cepat di dalam saluran pernapasan.
Bila sudah terjadi infeksi dan tidak segera diobati, penyakit ini dapat menjadi
parah jadi pneumonia hingga menimbulkan kematian. (Yuyun Priwahyuni et
al., 2020)

B. Etiologi
Penyebab ISPA terdiri dari 300 lebih tipe bakteri dan virus. Bakteri
pemicu ISPA antara lain hemolitikus, pneumokokus, streptokokus,
stafilokokus, karinebakterium, influenza hemostatik dan bordetella pertusis.
Sedangkan virus pemicu ISPA yaitu diantaranya adenovirus dan kelompok
mikrovirus (seperti virus preinfluenza, virus kudis dan virus influenza). Pada
anak-anak yang sistem kekebalan tubuhnya lemah biasanya mudah terserang
bakteri dan virus. (Widiastuti & Yuniastuti, 2017)
 Selain agen infeksius, ISPA pada anak bisa disebabkan oleh berbagai
faktor, seperti faktor lingkungan (ekstrinsik) dan faktor dari dalam diri
(intrinsik). Pada faktor lingkungan dapat disebabkan oleh paparan asap rokok,
polusi udara, kepadatan tempat tinggal, ventilasi udara dan status sosial
ekonomi. Sedangkan pada faktor intrinsik dapat disebabkan oleh asupan gizi,
kekebalan tubuh, jenis kelamin, berat badan lahir dan status imunisasi
(Nasution, 2020).
Terdapat faktor lain penyebab ISPA yaitu faktor sikap dan
pengetahuan ibu. Ibu memiliki peranan penting dalam merawat anaknya.
Tinggi rendahnya pengetahuan orang tua terhadap penyakit mempengaruhi
sikap orang tua. Kurangnya pengetahuan terkait masalah kesehatan atau suatu
penyakit dapat menimbulkan perilaku menyimpang dalam pencegahan dan
pengobatan penyakit (D. P. Sari & Ratnawati, 2023).

C. Patofisiologi
Perjalanan klinis penyakit ISPA pada anak dimulai dengan interaksi
virus dengan tubuh. Masuknya virus ke dalam saluran napas sebagai antigen
menyebabkan silia pada permukaan saluran napas bergerak ke atas,
mendorong virus ke arah faring atau menangkap spasme oleh refleks laring.
Jika refleks ini gagal, virus menghancurkan lapisan epitel dan lendir saluran
udara. Iritasi virus pada kedua lapisan dapat menyebabkan batuk kering.
Gangguan pada lapisan saluran napas menyebabkan peningkatan aktivitas
kelenjar lendir yang berlimpah di dinding saluran napas, yang menyebabkan
sekresi lendir lebih tinggi dari batas normal. Stimulasi cairan yang berlebihan
dapat menyebabkan gejala batuk. Oleh karena itu, gejala awal ISPA yang
paling menonjol adalah batuk (Padila et al., 2019).
Produksi sputum yang berlebihan dapat menyebabkan peradangan,
yang dapat menyebabkan penyempitan saluran udara. Hal ini dapat
menyebabkan gejala seperti kesulitan bernapas, mengi dan batuk. Gejala-
gejala ini dapat menyebabkan masalah pada pemenuhan kebutuhan oksigenasi,
yaitu jalan napas yang tidak efektif. Kebutuhan oksigen merupakan kebutuhan
dasar manusia akan pemenuhan oksigen. Oksigen ini digunakan untuk
kelangsungan metabolisme sel tubuh, menopang kehidupan dan aktivitas
 organ atau sel bersama. Jika oksigen tidak tersedia untuk jangka waktu
tertentu, tubuh akan mengalami kerusakan permanen dan menyebabkan
kematian. Otak adalah organ yang sangat sensitif terhadap hipoksia
(kekurangan oksigen). Otak hanya mentoleransi hipoksia 3-5 menit dan jika
hipoksia berlangsung lebih dari 5 menit, maka dapat menyebabkan kerusakan
sel otak permanen (Besinung et al., 2019).

D. Pathway

E. Manifestasi Klinis
Menurut (Triola et al., 2022), gejala yang sering muncul pada ISPA
menurut World Health Organization (WHO) diantaranya seperti batuk, pilek,
 hidung tersumbat, demam dan sakit tenggorokan. Tanda dan gejala ISPA
berdasarkan tingkat keparahan dibagi menjadi 3, yaitu :

1. ISPA Ringan
Dinyatakan menderita ISPA ringan jika ditemukan satu atau lebih
gejala-gejala berikut ini :

a. Demam, jika suhu badan lebih dari 37ºC

b. Batuk
c. Suara serak
d. Pilek
2. ISPA Sedang
Dinyatakan menderita ISPA sedang jika ditemukan satu atau
lebih gejala-gejala berikut ini :

a. Suhu tubuh lebih dari 39ºC

b. Sesak napas
c. Pernapasan berbunyi seperti mengorok
3. ISPA Berat
Dinyatakan menderita ISPA berat jika ditemukan satu atau
lebih gejala-gejala berikut ini :

a. Kesadaran menurun
b. Nadi cepat atau tidak teraba
c. Sesak napas dan tampak gelisah
d. Nafsu makan menurun
e. Bibir dan ujung nadi membiru (sianosis)
F. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan Laboratorium
Untuk menegakkan diagnosa dan memantau perjalanan penyakit
ISPA.
2. Foto Rontgen Leher

Untuk mencari gambaran pembengkakan pada jaringan subglotis.

3. Pemeriksaan Kultur
 Untuk mengetahui penyebab penyakit dan dapat dilakukan bila
didapat eksudat di plica vocalis atau orofaring (Nofitria, 2019).

G. Komplikasi
Adapun komplikasi yang dapat terjadi pada penderita ISPA menurut
(Padila et al., 2019) yaitu :

1. Sinusitis
Sinusitis merupakan peradangan pada sinus yang biasanya terjadi
pada anak-anak dan orang dewasa .

2. Sesak Napas
Sesak napas merupakan kesulitan dalam bernapas atau biasa disebut
dyspnea

3. Otitis Media
Otitis media merupakan penyakit radang pada telinga tengah yang
disebabkan oleh virus atau bakteri yang berhubungan dengan saluran
pernapasan

4. Pneumonia
Pneumonia merupakan peradangan parenkim paru dan distal
bronkiolus terminal yang menyebabkan konsolidasi jaringan paru dan
gangguan lokal dalam pertukaran gas.

5. Faringitis
Faringitis merupakan radang yang terjadi pada mukosa faring yang
biasanya meluas ke jaringan yang ada disekitarnya.

H. Penatalaksanaan Medis
Masalah yang muncul saat anak mengalami ISPA adalah bersihan jalan
napas tidak efektif. Penatalaksanaan medis yang dapat dilakukan terhadap
permasalahan tersebut adalah dengan menggunakan fisioterapi dada.
Fisioterapi dada adalah teknik untuk menghilangkan kelebihan sekresi atau
zat yang dihirup dari saluran pernapasan. Bahan atau benda yang masuk ke
 saluran pernapasan dapat menimbulkan ancaman dan menyebabkan kerusakan
bagi saluran pernapasan. Fisioterapi dada pada anak dapat dilakukan setiap 8-
12 jam, tergantung kebutuhan anak. Waktu terbaik untuk fisioterapi dada yaitu
di pagi hari, 45 menit sebelum atau sesudah sarapan dan malam hari sebelum
tidur (I. Rahayu, 2019).

I. Diagnosis Keperawatan dan Fokus Intervensi

1. Diagnosa Keperawatan (SDKI) menurut (PPNI, 2017)
a. Hipertermia
b. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
c. Defisit Nutrisi
2. Fokus Intervensi (SIKI) menurut (PPNI, 2018)
a. Hipertermia
Tujuan dan Kriteria Hasil (PPNI, 2019):
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … jam, maka
termoregulasi membaik dengan kriteria hasil :
1) Menggigil menurun
2) Pucat menurun
3) Suhu tubuh membaik
4) Suhu kulit membaik
Intervensi Keperawatan :
Observasi
5) Identifikasi penyebab hipertermia
6) Monitor suhu tubuh
7) Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
8) Sediakan lingkungan yang dingin
9) Longgarkan atau lepaskan pakaian
10) Basahi atau kipasi permukaan tubuh
11) Lakukan pendinginan eksternal
Edukasi
12) Anjurkan tirah baring Kolaborasi
13) Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
b. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Tujuan dan Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … jam, maka
bersihan jalan napas meningkat dengan kriteria hasil :
1) Batuk efektif meningkat
2) Produksi sputum menurun
3) Frekuensi napas membaik
4) Pola napas membaik
Intervensi Keperawatan :
Observasi
5) Identifikasi kemampuan batuk
6) Monitor adanya retensi sputum
7) Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
Terapeutik
8) Atur posisi semi fowler atau fowler
9) Buang sekret pada tempat sputum Edukasi
10) Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
11) Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
12) Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam
yang ke-3
Kolaborasi
13) Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran
c. Defisit Nutrisi
Tujuan dan Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … jam, maka
status nutrisi membaik dengan kriteria hasil :
a) Porsi makan yang dihabiskan meningkat
b) Berat badan membaik
c) Indeks Massa Tubuh (IMT) membaik
d) Frekuensi makan membaik
e) Nafsu makan membaik

Intervensi Keperawatan :
Observasi
1) Identifikasi status nutrisi
2) Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3) Identifikasi makanan yang disukai
4) Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
5) Monitor asupan makanan
6) Monitor berat badan Terapeutik
7) Lakukan oral hygiene sebelum makan
8) Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai Edukasi
9) Anjurkan posisi duduk
Kolaborasi
10) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrien yang dibutuhkan
 DAFTAR PUSTAKA

Ade Nofitria, P. (2019). Asuhan Keperawatan Keluarga Tn. S Dengan Anggota

Keluarga Menderita Ispa Di Desa Lanobake Kec. Batukara Kab.
Muna (Doctoral dissertation, Poltekkes Kemenkes Kendari).
Besinung, I. (2019). Asuhan Keperawatan Pada Anak Dengan Infeksi Saluran
Pernapasan Akut (Ispa) Di Ruangan Anggrek Rsd Liun Kendage
Tahuna. Jurnal Ilmiah Sesebanua, 3(1), 22-26.
PPNI, 2017. Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia edisi 1 cetakan II. DPP
PPNI. Jakarta
PPNI, 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia edisi 1 cetakan II. DPP
PPNI. Jakarta
PPNI, 2019. Standart I Luaran Keperawatan Indonesia edisi 1 cetakan II. DPP
PPNI. Jakarta
RAHAYU, I. (2019). Pengaruh Fisioterapi Dada terhadap Saturasi Oksigen pada
Anak dengan Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) di RSU Kaliwates
Jember (Doctoral dissertation, KEPERAWATAN).
Rosnani, R., Jawiah, J., Sulistini, R., Mediarti, D., & Wibowo, W. D. A. (2023).
Peningkatan Pengetahuan Pencegahan Covid-19 Pada Masyarakat
Kelurahan Tugu Kecil Kecamatan Prabumulih Timur Tahun
2021. Selaparang: Jurnal Pengabdian Masyarakat Berkemajuan, 7(1), 278-
282.
Suryandari, A. E. (2021). Asuhan Keperawatan Pada Anak Dengan Ispa (Infeksi
Saluran Pernafasan Atas) Dalam Pemenuhan Oksigenasi (Doctoral
dissertation, STIKES Muhammadiyah Klaten).
Triola, S., Atasa, L. R., Pitra, D. A. H., & Ashan, H. (2022). Faktor-Faktor Risiko
Kejadian Infeksi Saluran Pernapasan Akut Pada Balita di Wilayah Kerja
Pukesmas Bukit Sileh Kec. Lembang Jaya Kab. Solok Tahun
2021. Scientific Journal, 1(2), 77-85.
Widiastuti, V. A., & Yuniastuti, A. (2017). Analisis Hubungan Sikap Perilaku
Pengelolaan Sampah dengan Gejala Penyakit pada Masyarakat di TPI Kota
 Tegal. Public Health Perspective Journal, 2(3).Afifah I. (2013). Waspada
ISPA dan Pneumonia. 27 Maret 2017.
Yunus, M., Raharjo, W., & Fitriangga, A. (2020). Faktor-faktor yang
berhubungan dengan kejadian infeksi saluran pernapasan akut (ISPA) pada
pekerja PT.X. Jurnal Cerebellum, 5(4A), 21.
https://doi.org/10.26418/jc.v6i1.43349
Yuyun Priwahyuni, Sinaga, E. feroza, Christine Vita Gloria, Agus Alamsyah,
Ikhtiyaruddin Ikhtiyaruddin, & Iqlima Afif Azizah. (2020). Cegah Penyakit
ISPA di Puskesmas Kecamatan Limapuluh Kota Pekanbaru. Jurnal
Pengabdian UntukMu NegeRI, 4(1), 54–59.
https://doi.org/10.37859/jpumri.v4i1.1829
 FORMAT PENGKAJIAN

A. BIODATA
Nama : Ny. L
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 29 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Belum bekerja
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Mandor
No.Regester : 25612
Tanggal MRS : 26 Maret 2024 pukul 10:30 Wib
Tanggal Pengkajian : 26 Maret 2024 pukul 11:00 wib
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama / Alasan Masuk puskesmas :
a. Saat masuk puskesmas
 pasien mengatakan dibawa ke puskesmas dengan keluhan batuk
pilek, demam mengigil
 pasien mengatakan hidung mampet
b. Saat pengkajian
 pasien mengatakan skala nyeri 5 dan perut terasa di lilit
2. Riwayat Penyakit Sekarang :-
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : Pasien mengatakan penah dirawat di
puskesmas karena sakit tipes
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :-
Genogram :

Keterangan
= laki-laki

= Perempuan

= Pasien

x = Meninggal

C. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
 Waktu tidur : 5 jam
 Waktu Bangun : 30 menit
 Masalah tidur : Kadang sulit tidur
 Hal-hal yang mempermudah tidur : -
 Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun : -

2. POLA ELIMINASI :
 BAB : normal, sekali sehari
 BAK : 2 kali/hari warna kuning, tidak ada perubahan sejak sakit
 Kesulitan BAB/BAK : -
 Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut : tidak ada
3. POLA MAKAN DAN MINUM :

 Jumlah dan jenis makanan : 5 sedok, makanan padat

 Waktu Pemberian Makan : Jam 07:00,01:00,18:00
 Jumlah dan Jenis Cairan : 2 gelas air putih
 Waktu Pemberian Cairan : Setiap 1 jam sekali
 Pantangan : tidak ada
 Masalah Makan dan Minum :
 Kesulitan mengunyah : tidak ada
 Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan menelan
 Mual dan Muntah : saat ini mual, dan mules
 Tidak dapat makan sendiri : tidak ada

4. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

 Pemeliharaan Badan : badan terlihat bersih
 Pemeliharaan Gigi dan Mulut : gigi dan mulut terlihat bersih
 Pemeliharaan Kuku : kuku terlihat bersih
5. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN : DATA PSIKOSOSIAL
 Pola Komunikasi : komunikasi baik dengan keluarga
 Orang yang paling dekat dengan Klien : suami
 Rekreasi : tidak ada data
 Hobby : suka memasak
 Penggunaan waktu senggang : tidak ada
 Dampak dirawat di Rumah Sakit : kurang bersemangat
 Hubungan dengan orang lain / Interaksi sosial : berhubungan baik dengan
tetangga h. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : suami
6. DATA SPIRITUAL
 Ketaatan Beribadah : pasien mengatakan sholat 5 waktu
 Keyakinan terhadap sehat / sakit : pasien mengatakan sakit adalah saatnya
dia untuk berisitirahat
  Keyakinan terhadap penyembuhan : pasien mengatakan yakin
bahwa bisa sembuh walaupun sulit
D. PEMERIKSAAN FISIK :
1. Kesan Umum / Keadaan Umum : pasien tampak mengigil, ban sedikit
kesulitan bernafas
Tinggi badan : 155cm Berat Badan : 48kg
2. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 38.70C Nadi : 120x/m
Tekanan darah : 125/90mmHg Respirasi : 24x/m
3. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
a. Kepala dan rambut
 Bentuk Kepala : normal, tulang kepala pada umumnya
bulat dengan tonjolan frontal dibagian anterior dan
oksipital dibagian posterior.
Ubun-ubun : normal
Kulit kepala : normal
 Rambut : biasanya tersebar merata, tidak kering, dan
tidak berminyak
Bau : tidak ada bau yang khas
Warna : rata-rata sudah putih
 Wajah : normal, tulang simetris, berbentuk oval
Warna kulit : pucat
Struktur Wajah : simetris
b. M a t a
 Kelengkapan dan Kesimetrisan : normal dan simetris, Kelopak
Mata ( Palpebra) :
 Konjunctiva dan sclera : anemis
 P u p i l : refleks pupil terhadap cahaya (+), terdapat gangguan
penglihatan apabila sudah mengalami komplikasi retinopati diabetik
maupun katarak.
 Kornea dan Iris : normal
  Ketajaman Penglihatan / Visus : *) : 18/18 kaki atau dalam satuan
meter adalah 6/6 m g. Tekanan Bola Mata : *) : normal
c. H i d u n g
 Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : normal
 Lubang Hidung : adanya sekret, pernapasan cuping hidung,
ketajaman syaraf hidung menurun
 Cuping Hidung : normal
d. Telinga

 Bentuk Telinga : simetris Ukuran Telinga : simetris Ketegangan

telinga : normal
 Lubang Telinga : kotor
 Ketajaman pendengaran : fungsi pendengaran menurun
e. Mulut dan Faring :
 normal a. Keadaan Bibir : kering
 Keadaan Gusi dan Gigi : merah muda dan gigi ada yang sudah tidak
utuh
 Keadaan Lidah : sedikit putih
f. L e h e r :
 Posisi Trakhea : normal b. Tiroid : normal
 Suara : normal
 Kelenjar Lymphe : tidak ada pembesaran e. Vena Jugularis : tidak
ada pembesaran
 Denyut Nadi Coratis : normal
4. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :
a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : terasa dingin
c. Warna : sedikit pucat
d. Turgor : elastis
e. Tekstur : kasar
f. Kelembapan : terasa dingin
5. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :
a. Ukuran dan bentuk payudara : normal
b. Warna payudara dan Areola : merah muda
c. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting : tidak ada
d. Axila : hitam
6. Pemeriksaan Thorak / Dada :
a. Inspeksi Thorak
 Bentuk Thorak : simetris
 Pernafasan
o Frekuensi : 24x/m
o Irama : eupnea
 Tanda-tanda kesulitan bernafas : pasien tampak sesak
b. Pemeriksaan Paru
 Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus )
 Perkusi : normal
 Auskultasi
o Suara nafas : normal
o Suara Ucapan : normal
o Suara Tambahan : tidak ada

c. Pemeriksaan Jantung

 Inspeksi dan Palpasi

 Pulpasi : normal
o Ictus Cordis : normal b. Perkusi : normal
o Batas-batas Jantung : normal
 Aukultasi
o Bunyi Jantung I : normal
o Bunyi Jantung II : normal
o Bising/murmur : tidak ada bising
 Frekuensi Denyut Jantung : 80x/per menit
7. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
 Bentuk Abdomen : tidak terkaji
  Benjolan/massa : tidak terkaji b. Auskultasi
 Peristaltik Usus : tidak ada peristaltic usus
 Bunyi Jantung Anak/BJA : normal c. Palpasi
 Tanda nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
 Benjolan /massa : tidak ada
 anda-tanda Ascites : tidak ada
 Hepar : normal
 Lien : normal
 Titik Mc. Burne : normal d. Perkusi
b. Suara Abdomen : normal
c. Pemeriksaan Ascites : normal
8. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
a. Genetalia
 Rambut pubis : normal
 Meatus Urethra : normal
 Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal :
tidak ada kelainan
b. Anus dan Perineum
 Lubang Anus : normal
 Kelainan-kelainan pada anus : tidak ada kelainan
 Perenium : normal
9. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimis )
a. Kesimestrisan otot : simetris, ada perubahan bentuk kaki, pasien
tampak berjalan menggunakan walker
b. Pemeriksaan Oedema : tidak ada oedema
c. Kekuatan otot : pada lutut 5P (Pain, Palor, Parestesia, Pulselesness,
Paresis): Kalor : pada lutut kaki, perubahan bentuk kaki, paresis : pada
kaki, pasien tampak menggunakan walker
d. Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku : tidak ada e) CRT : kulit
kembali cepat setelah ditekan 2 detik
 10. Pemeriksaan Neorologi
a. Tingkat kesadaran ( secara kualitatif ) : sadar
b. Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign ) :tidak ada
c. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS : normal 15
d. Fungsi Motorik : normal
e. Fungsi Sensorik : normal
f. Refleks :
 Refleks Fisiologis : normal
 Refleks Patologis :normal
11. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi emosi/Perasaan : merasa sedih dengan penyakitnya

b. Orientasi : normal
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) : mudah lupa
d. Motifikasi ( kemampuan ) : normal
e. Persepsi : normal f. Bahasa : normal
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Diagnosa medis : diare
2. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :
 Laboratorium : cek darah rutin (untuk melihat infeksi)

Mahasiswa, Kustiana

NIM :89223302
 ANALISA KASUS
Nama Mahasiswa : Kustiana
Nim : 892233021
Hari/Tanggal : Senin/26 Maret 2024
Kasus Nomor :1
No Symptom Etiologi Problem
1 Ds: Proses infeksi Hipertermi
1. Pasien mengatakan
demam sejak kemarin
Do:
1. Pasien teraba demam,
T=38.70c
2 Ds: hipersekresi bersihan jalan
1. klien mengatakan jalan napas napas tidak
demam disertai batuk efektif
dan pilek.
Do:
1. klien terlihat sering
batuk dengan dahak,
2. adanya penumpukan
sekret di hidung,
3. pilek dengan
konsistensi cair
4. RR : 28 x/menit.
Ds: faktor psikologis defisit nutrisi
1. klien mengatakan selama (keengganan
sakit klien nafsu untuk makan)
makannya menurun,
makan 2 kali dalam
sehari dengan porsi
setengah,
Do :
 1. klien terlihat lemas,
2. nafsu makan klien
menurun, klien makan
habis setengah porsi dan
3. BB turun dari 65 kg
menjadi 63.6 kg.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi b/d Proses infeksi
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Hipersekresi jalan napas
3. defisit nutrisi b/dfaktor psikologis (keengganan untuk makan)

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN DAN KH INTERVENSI
Hipertermi Setelah dilakukan tindakan 1) Identifikasi penyebab
b/d Proses keperawatan selama 3x24 hipertermia
infeksi jam, maka termoregulasi 2) Monitor suhu tubuh
membaik dengan kriteria 3) Monitor komplikasi
hasil : akibat hipertermia
1) Menggigil menurun 4) Sediakan lingkungan
2) Pucat menurun yang dingin
3) Suhu tubuh membaik 5) Longgarkan atau
4) Suhu kulit membaik lepaskan pakaian
6) Basahi atau kipasi
permukaan tubuh
7) Lakukan pendinginan
eksternal
8) Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
9) Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena
Bersihan Setelah dilakukan tindakan 1) Identifikasi kemampuan
jalan nafas keperawatan selama 3x24 batuk
tidak efektif jam, maka bersihan jalan 2) Monitor adanya retensi
b/d napas meningkat dengan sputum
Hipersekresi kriteria hasil : 3) Monitor tanda dan
jalan napas 1) Batuk efektif meningkat gejala infeksi saluran
2) Produksi sputum menurun napas
3) Frekuensi napas membaik 4) Atur posisi semi fowler
4) Pola napas membaik atau fowler
5) Buang sekret pada
tempat sputum
6) Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
7) Anjurkan mengulangi
tarik napas dalam
hingga 3 kali
8) Anjurkan batuk dengan
kuat langsung setelah
tarik napas dalam yang
ke-3
9) Kolaborasi pemberian
mukolitik atau
ekspektoran
Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan 1) Identifikasi status
b/d faktor keperawatan selama 3x24 jam, nutrisi
psikologis maka status nutrisi membaik 2) Identifikasi alergi dan
(keengganan dengan kriteria hasil : intoleransi makanan
untuk makan) 1) Porsi makan yang 3) Identifikasi makanan
dihabiskan meningkat yang disukai
2) Berat badan membaik 4) Identifikasi kebutuhan
3) Indeks Massa Tubuh kalori dan jenis nutrien
(IMT) membaik 5) Monitor asupan
4) Frekuensi makan makanan
membaik 6) Monitor berat badan
5) Nafsu makan membaik Terapeutik
7) Lakukan oral hygiene
sebelum makan
8) Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
9) Anjurkan posisi duduk
10) Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan
 CATATAN KEPERAWATAN(IMPLEMENTASI)

Tgl Waktu Implementasi Respon Ttd

26/3/24 10.30 Memasang infus pasien Tgl 26/3/24 Pukul 14.00 wib
11.00 Mengobservasi TTV Diagnose 1
11.30 Mengompres pasien demam, Mengajarkan S: Pasien mengatakan masih demam
12.00 pasien batuk efektif O : Teraba demam, T=37.9
Menganjurkan pasien makan sedikit tapi
sering Diagnosa 2
13.00 Memberikan terapi nebulizing
S: Pasien mengatakan masih batuk, namun sesak
13.30 Memberikan oksigenasi, memberikan terapi
nafas sedikit berkurang
injeksi
O: Batuk efektif, RR=21

Diagnosa 3
S: Nafsu makan masih kurang
O: Pasien tampak belum menghabiskan porsi
makan, BB=63.6 kg
27/3/24 10.30 Melakukan oral higine Tgl 27/3/24 Pukul 14.00 wib
11.00 Mengobservasi TTV Diagnosa 1
11.30 Mengajarkan pasien batuk efektif, S: Pasien mengatakan demam mulai turun
mengompres pasien O : T=36.50C
12.00 Menganjurkan pasien makan sedikit tapi
sering Diagnosa 2
13.00 Memberikan terapi nebulizing, memberikan S: Pasien mengatakan batuk berkurang, namun
terapi injeksi sesak nafas sedikit berkurang
13.30 Memberikan oksigenasi
O: Batuk efektif, RR=20x/m

Diagnose 3
S: Nafsu makan masih mulai ada
O: Pasien tampak menghabiskan lebih dari
setengah porsi makan, BB=63.6 kg

28/3/24 11.00 Melakukan oral higien Tgl 28/3/24 Pukul 14.00 wib
11.30 Mengajarkan pasien batuk efektif Diagnose 2
12.00 Menganjurkan pasien makan sedikit tapi S: Pasien mengatakan batuk tidak ada lagi, sesak
 sering tidak ada
13.00 Memberikan terapi injeksi dan nebulizing O: Batuk efektif, RR=20
13.30 Memberikan oksigenasi
Diagnosa 3
S: Nafsu makan masih mulai ada
O: Pasien tampak menghabiskan Porsi makan,
BB=64.2 kg
 CATATAN PERKEMBANGAN(EVALUASI)

NO Waktu Respon Perkembangan (SOAP) Ttd

Tgl/Jam
1 Tgl 26/3/24 Diagnose 1
Pukul 14.00 S: Pasien mengatakan masih demam
wib O : Teraba demam, T=37.9
A: Masalah hipertemi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Diagnosa 2
S: Pasien mengatakan masih batuk, namun
sesak nafas sedikit berkurang
O: Batuk efektif, RR=21
A: Masalah bersihan jalan nafas teratasi
sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

Diagnosa 3
S: Nafsu makan masih kurang
O: Pasien tampak belum menghabiskan porsi
makan, BB=63.6 kg
A: Masalah defisit nutrisi belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
2 Tgl 27/3/24 Diagnosa 1
Pukul 14.00 S: Pasien mengatakan demam mulai turun
wib O : T=36.50C
A: Masalah hipertemi teratasi
P: Intervensi dihentikan

Diagnosa 2
S: Pasien mengatakan batuk berkurang, namun
 sesak nafas sedikit berkurang
O: Batuk efektif, RR=20x/m
A: Masalah bersihan jalan nafas teratasi
sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

Diagnose 3
S: Nafsu makan masih mulai ada
O: Pasien tampak menghabiskan lebih dari
setengah porsi makan, BB=63.6 kg
A: Masalah defisit nutrisi teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
3 Tgl 28/3/24 Diagnose 2
Pukul 14.00 S: Pasien mengatakan batuk tidak ada lagi,
wib sesak tidak ada
O: Batuk efektif, RR=20
A: Masalah bersihan jalan nafas teratasi
P: Intervensi dihentikan

Diagnosa 3
S: Nafsu makan masih mulai ada
O: Pasien tampak menghabiskan Porsi makan,
BB=64.2 kg
A: Masalah defisit nutrisi teratasi
P: Intervensi dihentikan
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
BATUK EFEKTIF

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi
Ds
 Pasien mengatakan batuk dan sedikit sesak
Do
 RR=24x/m
 Pasien tampak sesak
2. Diagnose
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Hipersekresi jalan napas
3. Tujuan khusus
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, maka
bersihan jalan napas meningkat dengan kriteria hasil :
a) Batuk efektif meningkat
b)Produksi sputum menurun
c) Frekuensi napas membaik
d)Pola napas membaik
4. Tindakan keperawatan
a) Identifikasi kemampuan batuk
b)Monitor adanya retensi sputum
c) Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
d)Atur posisi semi fowler atau fowler
e) Buang sekret pada tempat sputum
f) Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
g)Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
h)Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke-
3
i) Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran
B. Strategi Komunikasi Dalam Tindakan Keperawatan
1. Orientasi
a. Salam Terapeutik
Selamat siang ibu perkenalkan saya Kustiana Mahasiswa profesi
Ners dari STIKes Yarsi Pontianak, tujuan saya hari ini datang
yaitu untuk cara melakukan batuk efektif. Tujuannya adalah untuk
membersihkan jalan nafas ibu
b. Evaluasi/validasi
Ibu bagaimana, apakah ibu bersedia?
c. Kontrak
1) Topik
Saya akan menjelaskan tentang cara melakukan batuk efektif.
2) Tempat
Saya akan melakukan disini ya bu
3) Waktu
Waktu yang saya butuhkan kurang lebih 10 menit ya bu, apakah
ibu bersedia? Baik jika bersedia saya akan langsung
mengerjakanya ya bu.
2. Tahap Kerja
a. anjurkan pasien untuk duduk
b. persiapkan alkes
3. Terminasi
a. Evaluasi Subjektif
 Pasien mengatakan keadaan membaik setelah di diajarkan
teknik batuyk efektif?
b. Evaluasi Objektif
 Pasien tampak lega dan lebih baik.
c. Rencana Tindak Lanjut
 Baik bu sekarang saya sudah selesai melakukan menjelaskan
tentang teknik batuk efektif, jika ada masalah silahkan panggil perawat
lagi ya bu
d. Kontrak yang akan datang
  Baik bu pada hari-hari berikutnya saya akan kembali datang
untuk melakukan asuhan keperawatn terhadap ibu.
e. Topik
 Baik berupa pemantauan asupan nutrisi ibu ataupun pemberian terapi
oral dan injeksi ya bu
 LOG BOOK HARIAN MAHASISWA
Nama : Kustiana
Ruang : Dahlia
Tanggal : 26/03/2024
Dinas : pagi
Jam Kegiatan Waktu Jumlah Ket Verifikasi
07.30 Operan dinas 15m 8 pasien y
Melakukan handover
07.00 Memberikan terapi oral dan 30m 8 pasien y
injeksi pagi
10.00 Mengobservasi TTV dan 30m 8 pasien y
memantau kebutuhan
cairan pasien
11.00 Memberikan pendidikan 30m 8 pasien y
kesehatan pada pasien dan
keluarga pasien
12.00 Mengobservasi TTV, dan 60m 8 pasien y
mengevaluasi SOAP
13.30 Operan dengan dinas sore 30m 8 pasien y

Mandor, 26 Maret 2024

Mengetahui,
PEMBIMBING KLINIK

Andi, S.Tr.Kep, Ners

 LOG BOOK HARIAN MAHASISWA
Nama : Kustiana
Ruang : Dahlia
Tanggal : 27/03/2024
Dinas : pagi
Jam Kegiatan Waktu Jumlah Ket Verifikasi
07.30 Operan dinas 15m 8 pasien y
Melakukan handover
07.00 Memberikan terapi oral dan 30m 8 pasien y
injeksi pagi
10.00 Mengobservasi TTV dan 30m 8 pasien y
memantau kebutuhan
cairan pasien
11.00 Memberikan pendidikan 30m 8 pasien y
kesehatan pada pasien dan
keluarga pasien
12.00 Mengobservasi TTV, dan 60m 8 pasien y
mengevaluasi SOAP
13.30 Operan dengan dinas sore 30m 8 pasien y

Mandor, 27Maret 2024

Mengetahui,
PEMBIMBING KLINIK

Andi, S.Tr.Kep, Ners

 LOG BOOK HARIAN MAHASISWA
Nama : Kustiana
Ruang : Dahlia
Tanggal : 28/03/2024
Dinas : pagi
Jam Kegiatan Waktu Jumlah Ket Verifikasi
07.30 Operan dinas 15m 8 pasien y
Melakukan handover
07.00 Memberikan terapi oral dan 30m 8 pasien y
injeksi pagi
10.00 Mengobservasi TTV dan 30m 8 pasien y
memantau kebutuhan
cairan pasien
11.00 Memberikan pendidikan 30m 8 pasien y
kesehatan pada pasien dan
keluarga pasien
12.00 Mengobservasi TTV, dan 60m 8 pasien y
mengevaluasi SOAP
13.30 Operan dengan dinas sore 30m 8 pasien y

Mandor, 28 Maret 2024

Mengetahui,
PEMBIMBING KLINIK

Andi, S.Tr.Kep, Ners

LINK JURNAN BATUK EFEKTIF
Jurnal Keperawatan Silampari Volume 3, Nomor 1, Desember 2019
Nurmayanti1 , Agung Waluyo2 , Wati Jumaiyah3 , Rohman Azzam4
Pengaruh fisioterapi dada, batuk efektif dan nebulizer terhadap peningkatan
saturasi oksigen dalam darah pada pasien ppok
https://journal.ipm2kpe.or.id/index.php/JKS/article/view/836

LINK VIDEO BATUK EFEKTIF https://www.youtube.com/watch?

v=yi8Xmn05fvk&pp=ygUSY2FyYSBiYXR1ayBlZmVrdGlm