LAPORAN PENDAHULUAN PASIEN DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN

A. Pengertian
Menurut NANDA Internasional (2015-2017) gangguan rasa nyaman didefinisikan
sebagai perasaan kurang, lega, dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan,
budaya, dan/atau sosial.
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari
kerusakan jaringan yang aktual atau potensial (Smatzler & Bare, 2002).

B. Pohon masalah

Gangguan Rasa

Nyeri Nyeri

- Dilatasi pupil - Ekspresi wajah nyeri (mis.,

- Ekspresi wajah nyeri mata kurang bercahaya,
- Fokus menyempit tampak kacau, gerakan
- Diaforesia mata berpencar atau tetap
- Fokus pada diri sendiri pada satu focus, meringis
- Putus asa - Fokus pada diri sendiri
- Anoreksia - Anoreksia

Otak
(Korteks
Somatosensorik)

Thalam Hipotalamur dan Talam

us System Limbik us

System System aktivasi Area Grisea

aktivasi retikular Periakueduk

Traktus
Traktus neospinotalamus Paleospinotalamus

Medulla spinalis

Merangsang
Nosiseptor
(Reseptor nyeri)
 Pelepasan mediator nyeri
(histamine, bradykinin, prostaglandin, serotonin,
ion kalium, dll)

Kerusakan
sel

- Cedera medulla spinalis

- Cedera otot
- Agen cedera biologis (mis., - Cedera tabrakan
- Fraktur
infeksi, iskemia, neoplasma) - Gangguan genetic
- Agen cedera fisik (mis., - Gangguan iskemik
abses, amputasi, luka bakar, - Gangguan metabolic
- Gangguan musculoskeletal kronis
prosedur bedah, trauma, - Infiltrasi tumor
olahraga berlebihan) - Keletihan
- Agen cedera kimiawi (mis., - Kerusakan system saraf
- Ketidakseimbangan
luka bakar, kapsaisin,
NANDA Internasional (2015-2017). Patricia (1996). Tamsuri (2006). Padila (2013).
neurotransmitter
metilen klorida, agens - Kompresi otot
C. Pemeriksaan diagnosis
mustard) - Kontusio
Menurut Tamamriztha (2012), pemeriksaan diagnosis pada gangguan rasa nyaman meliputi;
1. Tanda-tanda vital: Tekanan darah, nadi,penafasan
2. Perilaku: Meletakkan tangan di paha, tungkai dan paha fleksi
3. Expresi wajah (Tamamriztha, 2012).

Menurut NANDA Internasional (2015-2016), pemeriksaan diagnosis pada gangguan rasa

nyaman pada pasien yang tidak dapat mengungkapkan rasa nyeri dapat diukur dengan:

1. Neonatal infant pain scale

2. Pain Assessment Checklist for Senior with Limited Ability to Communicate

D. Penatalaksanaan medis
Menurut Mubarak, dkk (2015) penatalaksanaan medis pada pasien dengan gangguan rasa
nyaman meliputi:
1. Manajemen nyeri non farmakologik
a. Distraksi (pengalihan)
Prosedur teknik distraksi berdasarkan jenisnya, antara lain sebagai berikut;
- Distraksi visual
- Distraksi pendengaran
- Distraksi pernafasan
- Distraksi intelektual
- Imajinasi terbimbing (guide imagery)
- Teknik sentuhan
b. Relaksasi
c. Pemijatan (stimulasi kutaneus)
d. Plasebo
e. Kompres
- Kompres panas basah, tindakan ini dilakukan pada pasien yang mengalami nyeri, risiko terjadi
infeksi luka, dan kerusakan fisik (mobilitas).
- Kompres panas kering, tindakan ini dilakukan untuk membebaskan rasa nyeri, spamus otot,
peradangan atau kongesti, dan memberikan rasa hangat
- Kompres dingin basah, tindakan ini dilakukan untuk mengurangi aliran darah ke suatu bagian dan
mengurangi perdarahan serta edema
- Kompres dingin kering, tindakan ini dilakukan pada pasien dengan suhu tubuh tinggi, perdarahan
hebat, kesakitan, misalnya infiltrasi apendikuler, sakit kepala berat, pasien pascabedah tongsil
2. Manajemen nyeri farmakologik
a. Analgesik narkotik, berupa berbagai derivat opium (morfin dan kodein)

Langkah 2
opiat
Langkah 2
lemah
opiat Nyeri menetap
Langkah adjuvant
1 lemah
Nyeri menetap
Nonopiat adjuvant

Nyeri
adjuvant

b. Analgesik nonnarkotik, seperti aspirin, asetaminofen, dan ibuprofen

E. Pengkajian keperawatan
Menurut pola fungsi Gordon 1982, terdapat 11 pengkajian pola fungsi kesehatan :
1) Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan : Pasien mengatakan sangat cemas dengan
penyakit yang dideritanya, karena sebelumnya pasien tidak pernah mengalami penyakit
seperti yang dirasakan saat ini yaitu infeksi.
2) Pola metabolic-nutrisi : pasien merasa kurang nafsu makan karena nyeri yang dirasakan
3) Pola Eliminasi : pasien kesulitan dalam melakukan eliminasi fekal karena merasa nyeri
ketika menggerakkan area nyeri
4) Aktivitas dan Latihan : Pasien terbatas dalam melakukan aktivitasnya
5) Tidur dan Istirahat : Pasien sering terbangun karena merasa nyeri
6) Sensori, Presepsi dan Kognitif : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik
7) Konsep diri
Identitas diri : Pasien mampu mengenali dirinya sebagai seorang kepala keluarga
Gambaran diri : Pasien merasa kalau dirinya sakit dan memerlukan pertolongan.
Ideal diri : Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan dapat berkumpul dengan
keluarganya dirumah.
Harga diri : Pasien tidak merasa minder dengan keadaan yang sekarang dan tampak
selalu kooperatif
Peran diri : Selama ini pasien berperan sebagai kepala rumah tangga bagi
keluarganya.
8) Seksual dan Repruduksi : Tidak terkaji
9) Pola Peran Hubungan : Keluarga pasien mengatakan pasien mampu berinteraksi dan
mengenal lingkungan dengan baik
10) Manajemen Koping Setress : Keluarga pasien mengatakan apabila pasien merasa nyeri,
pasien selalu berusaha mengatasinya sendiri
11) Sistem Nilai Dan Keyakinan : Pasien mengatakan selalu sembahyang sesuai agamanya

F. Diagnosa keperawatan
 Menurut NANDA Internasional (2015-2017), diagnosa keperawatan pada pasien dengan
gungguan rasa nyaman adalah sebagai berikut;
1. Nyeri akut
Definisi: pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan
(Internasional Association for the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi.
2. Nyeri kronis
Definisi: pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan
(Internasional Association for the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat, terjadi konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung lebih dari tiga (>3) bulan.

G. Rencana keperawatan

Diagnosa
No Kriteria hasil Intervensi
keperawa Rasional
. (NOC) (NIC)
tan
1 Nyeri akut Setelah diberikan asuhan 1. Manajemen nyeri 1. Mengontrol
- Lakukan pengkajian
berhubung keperawatan selama x kualitan
nyeri komprehensif
an dengan 24 jam diharapkan nyeri nyeri pada
yang meliputi lokasi,
prosedur terkontrol dengan K.E: pasien
- Pasien mengenali karakteristik, - Untuk
bedah
kapan nyeri terjadi onset/durasi, frekuensi, menentukan
dengan skala 1-5 kualitas, intensitas atau terapi
- Pasien
beratnya nyeri serta selanjutnya
menggambarkan
factor pencetus yang akan
factor penyebab nyeri - Observasi adanya
diberikan
dengan skala 1-5 petunjuk nonverbal - Mengetahui
- Pasien menggunakan
mengenai skala nyeri
analgesic yang
ketidaknyamanan pasien
direkomendasikan - Menentukan
terutama pada mereka
dengan skala 1-5 terapi
yang tidak dapat
- Pasien melaporkan
tambahan
berkomunikasi secara
perubahan terhadap
jika terdapat
efektif
gejala nyeri pada
- Pastikan perawatan akibat dari
professional
analgesic bagi pasien pengalaman
kesehatan dengan
dilakukan dengan nyeri
skala 1-5 - Agar
pemantauan yang ketat
- Pasien melaporkan pasien dan
- Tentukan akibat dari
gejala yang tidak keluarga
pengalaman nyeri
terkontrol pada kooperatif
terhadap kualitas hidup
professional terhadap
pasien (mis., tidur,
kesehatan dengan tindakan
nafsu makan,
skala 1-5 yang
pengertian, perasaan,
- Pasien mengenali apa diberikan
hubungan, dan - Menurunkan
yang terkait dengan
 gejala nyeri dengan tanggungjawab peran) ketidaknyam
- Berikan informasi
skala 1-5 anan
- Pasien melaporkan mengenai nyeri, seperti - Mengetahui
nyeri yang terkontrol penyebab nyeri, berapa sejauh mana
dengan skala 1-5 lama nyeri akan penurunan
- Pasien
dirasakan, dan skala nyeri
mengungkapkan
antisipasi akibat dan melatih
panjangnya episode
ketidaknyamanan kemandirian
nyeri dengan skala 1-
akibat prosedur pasien
5 - Kendalikan factor - Memfokusk
- Pasien menggosok an
lingkungan yang dapat
area yang terkena perhatian
mempengaruhi respon
dampak dengan skala pasien,
pasien terhadap
1-5 membantu
ketidaknyamanan
- Pasien mengerang
menurunka
(mis., suhu ruangan,
dan menangis dengan n tegangan
pencahayaan, suara
skala 1-5 otot, serta
- Pasien ekspresi nyeri bising)
- Dorong pasien untuk mengalihk
wajah dengan skala
an
memonitor nyeri dan
1-5 perhatian
- Pasien tidak bisa menangani nyerinya
pasien,
beristirahat dengan dengan tepat
- Ajarkan teknik lupa akan
skala 1-5
nyeri
- Pasien mengerinyit nonfarmakologi
- Obat
dengan skala 1-5 (seperti: distraksi,
analgesic
- Pasien mengeluarkan
relaksasi, terapi dapat
keringat berlebih
bermain, membantu
dengan skala 1-5 - Kolaborasi dengan
- Pasien mondah menguran
pasien, orang terdekat
gi nyeri
mandir dengan skala
dan tim kesehatan pada
1-5
lainnya untuk memilih pasien.
- Pasien mengalami
dan - Meninimalis
pengurangan focus
- Pasien mengimplementasikan ir nyeri
2. Obat-obat
mengungkapkan tindakan nyeri
analgesic
ketegangan otot nonfarmakologi, sesuai
dapat
dengan skala 1-5 kebutuhan
- Pasien kehilangan - Gunakan tindakan mengurangi
nafsu makan dengan pengontrol nyeri rasa nyeri
- Untuk
skala 1-5 sebelum nyeri
- Pasien mengetahui
bertambah parah
mengungkapkan - Berikan informasi seberapa
merasa mual dengan yang akurat untuk berat nyeri
skala 1-5 meningkatkan yang dialami
- Frekuensi nafas pasien
pengetahuan dan
dengan skala 1-5 - Meminimali
respon keluarga
- Denyut jantung sir kesalahan
terhadap pengalaman
apical dengan skala dalam
 1-5 nyeri pemberian
- Denyut jantung radial 2. Pemberian analgesik
obat
- Tentukan lokasi,
dengan skala 1-5 - Menghindari
- Tekanan darah karakteristik, kualitas
reaksi alergi
dengan skala 1-5 dan keparahan nyeri
saat
- Pasien berkeringat
sebelum mengobati
pemberian
dengan skala 1-5
pasien
obat
- Check perintah
- Mengurangi
pengobatan meliputi
injeksi yang
obat, dosis, dan
berulang-
frekuensi obal
ulang pada
analgesic yang
otot
diresepkan - Peningkatan
- Check adanya riwayat
nyeri akan
alergi obat
meningkatka
- Pilih rute intravena
n tanda-
daripada rute
tanda vital
intramuscular, untuk
- Mengurangi
rute pengobatan nyeri
kecemasan
yang seing, jika
ataupun
memungkinkan
keraguan
- Monitor tanda-tanda
terhadap
vital sebelum dan
analgesic
sesuah memberikan
yang
analgesic narkotik
diberikan
pada pemberian dosis
- Mengetahui
pertama kali atau jika
tindakan apa
ditemukan tanda-tanda
yang bisa
yang kurang biasa
diberikan
- Informasikan pasien
selanjutnya
yang mendapatkan
- Membri rasa
narkotika bahwa rasa
nyaman pasa
kantuk kadang terjadi
pasien
2-13 hari pertama - Informasi
pemberian dan yang
selanjutnya akan diberikan
menghilang terhadap
- Evaluasi
sesuatu yang
ketidakefektifan
tidak
analgesic dengan
diketahui
interval yang teratur
dapat
pada setiap setelah
mengurangi
pemberian khususnya
ketakutan
setelah pemberian
dan dapat
pertama kali, jika
membantu
terdapat gejala efek
 samping (mis., depresi pasien
pernafasan, mual, beradaptasi
muntah, mulut kering
dan konstipasi
- Lakukan tindakan-
tindakan untuk
menurunkan efek
samping
- Ajarkan tentang
penggunakan
analgesic, strategi
untuk menurunkan
efek samping dan
haraan terkait dengan
keterlibatan dalam
keputusan
pengurangan nyeri
2 Nyeri Setelah diberikan asuhan - Monitor kepuasan - Mempermud
kronik keperawatan selama x pasien tehadap ah
berhubung 24 jam diharapkan nyeri manajemen nyeri menentukan
- Tingkatkan istirahat
an dengan terkontrol dengan K.E: derajat dan
- Pasien mengenali tidur yang adekuat
fraktur control nyeri
- Kolaborasi dengan
kapan nyeri terjadi - Istirahat
dokter pemberian
dengan skala 1-5 fisik
- Pasien oabat analgesic
menurunkan
- Jelaskan pada pasien
menggambarkan
ambang
penyebab nyeri
factor penyebab nyeri
- Lakukan teknik nyeri akibat
dengan skala 1-5
nonfarmakologi cemas
- Pasien menggunakan
(relaksasi, distraksi, ketakutan,
analgesic yang
stimulasi stress
direkomendasikan
- Obat
kutaneus/kulit)
dengan skala 1-5
analgesic
- Pasien melaporkan
membantu
perubahan terhadap
mengurangi
gejala nyeri pada
nyeri
professional
- Untuk
kesehatan dengan
mengurangi
skala 1-5
ketegangan
- Pasien melaporkan
dan
gejala yang tidak
memudahka
terkontrol pada
n pasien
professional
untuk
kesehatan dengan
kooperatif
skala 1-5
- Pasien mengenali apa dalam setiap
yang terkait dengan tindakan
 gejala nyeri dengan - Membantu
skala 1-5 mengontrol
- Pasien melaporkan
dan
nyeri yang terkontrol
mengalihkan
dengan skala 1-5
rasa nyeri

H. Implementasi
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi.
I. Evaluasi
1 Evaluasi Formatif (Merefleksikan observasi perawat dan analisi
terhadap klien terhadap responlangsung pada intervensi keperawatan),
2 Evaluasi Sumatif (Merefleksikan rekapitulasi dan sinopsi observasi dan analisis
mengenai statuskesehatan klien terhadap waktu) (Poer,2012).
J. Referensi
Bulechek, G.M. Butcher, H.K. Dochterman, J.M. Wagner, C.M. 2016. Nursing Interventions
Classification (NIC). Singapore : Elsevier Global Rights.
Herman, T.H. 2015-2017. NANDA Internasional Inc. Diagnosis Keperawatan: definisi &
klasifikasi 2015-2017. Jakarta : EGC
Moorhead, S. Johnson, M. Maas, M.L. Swanson, E. 2016. Nursing Outcomes Classification
(NOC). Singapore: Elsevier Global Rights.
Mubarak, W.I. Indrawati, Lilis Susanto, J. 2015. Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar. Jakarta :
Salemba Medika.
Padila. 2013. Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam. Yogyakarta : Nuha Medika
Potter, Patricia. A. 1996. Pengkajian Kesehatan Ed. 3. Jakarta : EGC.
Poer, M. 2012. Makalah Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi Evaluasi. (Online).
Available at https://www.scribd.com/doc/106424735/makalah-dokumentasi-evaluasi-
keperawatan. Diunduh pada 1 September 2016.
Tamsuri, A. 2007. Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta : EGC.