DAFTAR FORMULIR REKAM MEDIK

POKJA PELAYANAN ANESTESI BEDAH

1. Form permintaan pelayanan perianestesi (PAB)

2. Form Persetujuan dan Penolakan Tindakan Bedah (HPK)
3. Form Persetujuan dan Penolakan Tindakan Pembiusan / Anestesi (PAB)
4. Form Cheklist serah terima Pre dan Post Operasi PAB
5. Form Checklist Keselamatan Pasien Operasi (Sign In, Time Out dan Sign Out) SKP
6. Form Asuhan keperawatan perioperatif
7. Form Evaluasi Pra anestesi
8. Form Evaluasi pra induksi
9. Form Cheklist Kesiapan Anestesi
10. Form Monitoring Anestesi Intra Operasi
11. Form pemantauan Anestesi Lokal
12. Form Laporan Operasi
13. Form Monitoring Recovery Room (RR)
 LAPORAN OPERASI
Nama : No. RM :
Umur : Kelas /Kamar :
Nama Ahli Bedah Nama Asisten Nama Perawat

Nama Ahli Anestesi Jenis Anestesi

Diagnosa Pra Bedah :

Diagnosa Pasca Bedah :

JARINGAN YANG DIEKSISI / DI KEROK : JENIS PEMBEDAHAN : ELEKTIF /

DARURAT

DIKIRIM UNTUK PEMERIKSAAN :

1. Patologi Anatomi : □ Ya □ 1. Minor 4. Besar /
Tidak Cito
2. Laboratorium Klinik : □ Ya □ 2. Kecil 5. Besar
Tidak Khusus / Cito
3. Sedang / Cito
TINDAKAN :

MACAM PEMBEDAHAN : Bersih Bersih Terkontaminasi

Kontaminasi
Tanggal Pembedahan Mulai Pembedahan Lama Pembedahan
Pembedahan WIB Selesai Jam / Menit
WIB
LAPORAN OPERASI
( Ditulis rinci :Temuan selama operasi , sistim drainase dan cara balutan )

Tanda Tangan

Dr.
Operator