Kepada
Yth. Bapak Bupati Ketapang
Up. Kepala Bagian Kesra
Setda Ketapang
Di-
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
Demikian laporan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima
kasih.
Dengan Hormat,
…………………..