UPTD PUSKESMAS NO BPJS :..............................................

SUKABANGUN NO RM :..............................................
KARTU PEMERIKSAAN GIGI
IDENTITAS PENDERITA
NAMA :..............................................
TGL LAHIR :..............................................
JENIS KELAMIN :..............................................
ALAMAT :..............................................
STATUS : Menikah/Tidak Menikah/Janda/Duda
NAMA KK :..............................................

ANAMNESE
KEADAAN UMUM
1 Jantung : Ada / Tidak Ada 5 Hepatitis : Ada / Tidak Ada
2 Hypertensi : Ada / Tidak Ada 6 Astma : Ada / Tidak Ada
3 TBC : Ada / Tidak Ada 7 Alergi : Ada / Tidak Ada
4 Diabetes Militus : Ada / Tidak Ada 8 Lain-lain : Ada / Tidak Ada
PEMERIKSAAN OBYEKTIF
PEMERIKSAAN INTERNAL ORAL PEMERIKSAAN INTRA ORAL
1 Muka : 1 Bibir :
2 Kelenjar Lymphe Kanan: 2 Lidah :
3 Kelenjar Lymphe Kiri: 3 Mucosa Mulut :
4 Mucosal Platinal :
5 Gingiva :
CPITN

PERAWATAN
Tgl Gigi Diagnosa Perawatan Keterangan Paraf
 UPTD PUSKESMAS NO BPJS :..............................................
SUKABANGUN NO RM :..............................................

NAMA :..............................................

TGL LAHIR :..............................................

JENIS KELAMIN :..............................................

Tgl Gigi Diagnosa Perawatan Keterangan Paraf