ASUHAN GIZI Nama :

GERIATRI Tanggal Lahir : L/P

RAWAT JALAN Nomor Rekam Medis:

Poliklinik: Tanggal :
ASSESSMENT (PENGKAJIAN GIZI)
1. Antropometri
Berat badan saat masuk rumah sakit (kg) :
Tinggi badan (cm) :
Indeks Masa Tubuh (kg/m2) :
Status Gizi :
LILA (cm) :
LILA (% standar) :
Status gizi : □ gizi kurang □ gizi normal □ obesitas
Tinggi lutut (cm) (bila tinggi badan tidak dapat diukur) :
Rentang lengan (cm) (bila tinggi badan tidak dapat diukur) :
Estimasi Tinggi Badan (cm) :
Lingkar betis (cm) :
2. Biokimia
□ Asam Urat ≥ 7 mg/dl
□ Albumin ≤ 3 mg/dll
□ Kreatinin > 1,5 mg/dl
□ Hb ≤ 10 g/dl
□ BUN > 23 mg/dl
□ Kolesterol ≥ 200 mg%
□ SGOT > 27 u/L
□ Glukosa darah ≥ 200 mg/dl
□ SGPT > 34 u/L
□ Riwayat DM
□ Kalium : tinggi > 5,1 mmol /L; rendah < 3,5 mmol/L
□ Lain-lain yang terkait
□ Natrium : tinggi > 145 mmol/L; rendah < 136 mmol/L
dengan gizi :
□ Klorida : tinggi > 106 mmol/L; rendah < 100 mmol/L
………………………………………....
.............................................

3. Klinis/ fisik :

□ Mual □ Muntah □ Diare □ Konstipasi

□ Kesulitan menguyah □ Kesulitan menelan □ Anoreksia □ Sesak
□ Edema /Asites / □ Hipertensi □ lain-lain :……………………

4. Dietary/ riwayat gizi :

a. Pola makan di rumah :

 Makanan Pokok...............□ Setiap hari (1x,2x,3x) □ Seminggu : x □ Bulan: x □ Tidak ada
 Lauk Hewani ...................□ Setiap hari (1x,2x,3x) □ Seminggu : x □ Bulan: x □ Tidak ada
□ Lauk Nabati.....................□ Setiap hari (1x,2x,3x) □ Seminggu : x □ Bulan: x □ Tidak ada
 Sayur...............................□ Setiap hari (1x,2x,3x) □ Seminggu : x □ Bulan: x □ Tidak ada
 Buah................................□ Setiap hari (1x,2x,3x) □ Seminggu : x □ Bulan: x □ Tidak ada
 Snack..............................□ Setiap hari (1x,2x,3x) □ Seminggu : x □ Bulan: x □ Tidak ada

□ Berapa banyak cairan (air putih, jus, kopi, teh, susu) yang di konsumsi per hari?
□ < 3 cangkir □ 3-5 cangkir □ > 5 cangkir

b. Pantangan makanan: □ Tidak ada □ Ada, jelaskan................

c. Asupan makan dirumah:

□ <80% □ ≥80%
 d. Alergi makanan : □ Tidak ada □ Telur □ Susu sapi &produk olahannya
□ Kacang kedelai/tanah □ Gluten/gandum □ Hazelnut/almond
□ Udang □ Ikan
□ Lain-lain......

e. Suplemen gizi : □ Tanpa suplemen gizi □ Dengan suplemen gizi

Riwayat personal (riwayat penyakit , pekerjaan, aktivitas, kebiasaan hidup)

DIAGNOSIS GIZI
Diagnosis Medis : ...............................................
Diagnosis Gizi (PES = Problem, Etiology dan Sign &symptom) :

RENCANA TERAPI DIET

 Jenis Diet :

 Tujuan pemberian diet :

 Frekuensi diet : ………………... kali/hari

 Kebutuhan Nutrisi : Energi : ....................Kilokalori, Protein:.............. gr, Zat Gizi lain :..................
 Implementasi : □ Pemberian nutrisi sesuai dengan kebutuhan
□ Pemberian nutrisi bertahap .............................................................
 Bentuk makanan : □ Nasi □ Bubur/tim □ Bubur saring/ cincang □ Cair/sonde/ formula ........
 Cara Pemberian : □ Oral □ Enteral
 Edukasi/Konsultasi Gizi :

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Kontrol ulang ke Poli Gizi : □ 1 Minggu □ 2 Minggu □ 3 Minggu □ 1 Bulan

Keterangan :
 Status Gizi berdasarkan Indek Masa Tubuh ( WHO Asia Pasific, 2000)  Status Gizi berdasarkan Lingkar Lengan Atas (WHO-NCHS)

Klasifikasi IMT (kg/m2) Kategori Batas Ambang

Underweight <18,5 Gizi baik ≥ 85%
Gizi kurang ≥70 – < 85 %
Normal 18,5 – 22,9 Gizi buruk <70%
Overweight >23
Pre-Obese (beresiko) 23 – 24,5
Obesitas I 25 – 29,9
Obesitas II ≥30 Ahli Gizi

@ Kriteria Asupan makan (Gibson, 2005) (ADA): ___________________

Baik: ≥ 80%
Kurang: <80%