SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Resky Rostati Sabir, S.Pd.,Gr
No. Passport : C0211022
Tempat/Tgl. Lahir : Appatanah, 04Oktober 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Felcra Berhad Estet Danum, KM 15 Jln. Silam, Lahad Datu-Malaysia

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : Taufik
Tempat Lahir : Kunak
Tanggal Lahir : 26 Mei 2004
Yang tercantum di Akta Kelahiran/Surat Tanda Kelahiran/Sijil Lahir Malaysia*
Nomor 796/Kons/Leg/VI/2017

Nama : Taupik Bin Samsul

Tempat Lahir : Jeneponto
Tanggal Lahir : 26 Mei 2004
Yang tercantum di Passport Nomor C7625861
Tgl Dibuat Paspor 06 Juli 2021 Tgl. Habis Berlaku 06 Juli 2026

Adalah 1 (satu) orang yang sama. Perubahan identitas tersebut atas kehendak dan sepengetahuan saya
selaku orangtua.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila terjadi
permasalahan/keberatan/komplain di kemudian hari, saya yang membuat pernyataan bersedia
bertanggung jawab menanggung segala akibatnya sesuai peraturan-peraturan yang berlaku dengan
tidak/tanpa melibatkan aparatur pemerintah yang menangani surat pernyataan ini.
________, ___________________
Lahad Datu, 11 Desember 2021

Yang Menyatakan,

Resky Rostati Sabir, S.Pd.,Gr

*) Coret yang tidak perlu