SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : SUMARLAN
Tempat&Tanggal Lahir : Trenggalek, 15 Oktober 1967
NIK : 3503081510670001
Alamat : Dsn. Karangtuwo, RT.002/RW.001, Desa Gemaharjo
Kec. Watulimo, Kab. Trenggalek, Prov. Jawa Timur,
Indonesia
No. HP (Whats App) : +62 815-5302-5889

merupakan orang tua/wali dari:

Nama : FIKRI ANWAR GHAZALI

Tempat&Tanggal Lahir : Trenggalek, 27 Juli 1996
NIK : 3503082707960001

memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti seleksi dan mendapatkan beasiswa atau
bantuan pendidikan dari Lazis Assalam Fil Alamin.
Saya menyatakan kesiapan untuk ikut memantau, mendorong dan mendukung tercapainya
pengembangan mutu akademik dan ikut menjaga akhlakul karimah anak saya, serta
mengikuti seluruh ketentuan dan regulasi yang ditetapkan oleh Lazis Assalam Fil Alamin.
Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya.

Trenggalek, 12 Juni 2023

Yang menyatakan,

SUMARLAN