SURAT PERNYATAAN MUTLAK MENYETUJUI HASIL SIPENCATAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Muhammad Fajar Satrio Utama

Tempat/Tgl : Tanjung Balai Karimun, 20 Mei 2001
Lahir
No. KTP/NIK : 3671082005010006, 3671080701130020
KK
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Perum Taman Elang Jl.Elang Laut Blok R.57 RT/RW
03/010 Kel. Periuk Kec. Periuk
No. Telepon/HP : 087883617139

Menyatakan bahwa, saya bersedia menyetujui hasil Seleksi Penerimaan Calon

Taruna/Taruni Pola Pembibitan pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian
Perhubungan Tahun Akademik 2022/2023 dan sanggup dikeluarkan apabila
terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau tidak memenuhi
persyaratan pendaftaran/seleksi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Tangerang, tanggal 22 April 2022

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

Orang Tua/Wali

(Heru Waluyo) (Muhammad Fajar Satrio

Utama)