SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : Moh.Maksun
Tempat/Tanggal Lahir : Nganjuk, 24 April 1971
Alamat Sesuai KK/SKD* : Dsn.Bonto Rt/Rw : 006/011 Ds.Sumberkepuh Kecamatan
Tanjunganom Kabupaten Nganjuk.
Nomor HP/Telepon : 0858-1673-0586
Adalah orang tua/wali dari Calon Peserta Didik Baru :
Nama : Vina Ananta Sari
Tempat/Tanggal Lahir : Nganjuk, 26 Maret 2005
Jenis Kelamin : Perempuan
NISN : 0058245393
SMP : SMP Negeri 1 Prambon
Alamat Sesuai KK/SKD* : Dsn.Bonto Rt/Rw : 006/011 Ds.Sumberkepuh
Kecamatan Tanjunganom Kabupaten Nganjuk.
Nomor HP/Telepon : 0857-5552-9954
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa anak saya yang merupakan Calon Peserta Didik Baru
tersebut:
a. Kondisi Penglihatan Mata (Buta Warna / Tidak Buta Warna)** : TIDAK BUTA WARNA
b. Tinggi Badan Laki-laki 158 cm keatas*** : yaitu =......................................cm
c. Tinggi Badan Perempuan 153 cm keatas*** : yaitu = 163 cm

Apabila dikemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan/terbukti bahwa pernyataan tersebut ternyata
tidak benar dan tidak sesuai dengan kondisi faktual, maka saya bertanggungjawab untuk diproses
sesuai dengan aturan hukum yang berlaku dan anak saya yang merupakan Calon Peserta Didik Baru
tersebut dicabut haknya sebagai peserta didik baru.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai salah satu persyaratan pendaftaran PPDB SMA/SMK
Provinsi Jawa Timur Tahun 2021.

Tanjunganom, 23 Mei 2021

Yang menyatakan (Orang Tua/Wali)

Materai 6000

..............................................................

* SKD = Surat Keterangan Domisili

**isilah sesuai dengan kondisi sesungguhnya (Buta Warna atau Tidak Buta Warna)
*** Isilah Tinggi Badan Anda (Calon Peserta Didik Baru) sesuai dengan kondisi sesusungguhnya.