Surat Pernyataan Wawancara - 3507123001880002 - Tatok Hadi Kuswoyo 02/02/23 12.

06

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

SEKRETARIAT JENDERAL
LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN
GEDUNG DANADYAKSA CIKINI JL. CIKINI RAYA NO. 91 A-D, MENTENG, JAKARTA PUSAT 10330
TELEPON/FAX (021) 23951607 SITUS www.lpdp.kemenkeu.go.id

SURAT PERNYATAAN
PESERTA WAWANCARA BEASISWA LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN

Saya yang menyatakan di bawah ini:

Nama : Tatok Hadi Kuswoyo

NIK : 3507123001880002

Tempat & Tanggal Lahir : Malang, 30 Januari 1990

Alamat : Jl. Raflesia 19, RT 28, RW 09, Dusun Kecopokan, Desa Senggreng, Kec. Sumberpucung

Program Beasiswa : Program Spesialis Dalam Negeri Beasiswa Dokter Spesialis

Kode Registrasi : 0015863/SPE/S/19/lpdp2022

Dengan ini menyatakan bahwa sebelum mengikuti seleksi wawancara beasiswa LPDP, saya setuju untuk mengikuti syarat
dan ketentuan sebagai berikut:

1. Tidak sedang menempuh studi (on going) dan/atau telah menempuh magister untuk pendaftar magister dan doktor
untuk pendaftar doktor;
2. Perguruan Tinggi dan Program studi tujuan serta hal lain dalam surat penerimaan (LoA) sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku di LPDP
3. Mengikuti kegiatan wawancara sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan untuk masing-masing peserta;
4. Tidak akan merekam sebagian atau seluruh kegiatan wawancara yang berlangsung dengan media apapun;
5. Tidak akan menyebarkan informasi tekait materi atau isi wawancara.

Jika melanggar syarat dan ketentuan di atas, maka saya bersedia untuk menerima konsekuensi yang timbul atas tindakan
saya, termasuk jika saya harus diberhentikan sebagai peserta atau penerima beasiswa LPDP.

KAB. MALANG, 28 Januari 2023

Tatok Hadi Kuswoyo

3507123001880002

Disetujui pada 28 Januari 2023 09:37:08

https://beasiswalpdp.kemenkeu.go.id/index.php/statusUser/pernyataan_kerahasiaan_wawancara Page 1 of 1