FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI BLUD

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI BLUD YANG DINILAI

1 Nama dr. Tatok Hadi Kuswoyo 1 Nama : RATRI SURYA PRATIWI
2 NIP 199001302020121000 2 NIP :-
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I/ IIIb 3 Pangkat/Gol.Ruang :-
4 Jabatan Dokter Umum Ahli Pertama 4 Jabatan : Grouper
5 Unit Kerja Tim Casemix RSUD Lawang 5 Unit Kerja : Tim Casemix RSUD Lawang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Entry Berkas BPJS Rawat Inap dan Rawat Jalan 3200 Dokumen 100 1 Bulan
2 Revisi Berkas Bpjs Kesehatan Rawat Jalan dan Rawat Inap 50 Dokumen 100 1 Bulan
3 Entry Berkas COVID-19 Rawat Inap dan Rawat Jalan 50 Dokumen 100 1 Bulan
4 Pengajuan Klaim Bpjs Kesehatan 1 Berkas 100 1 Bulan
5 Revisi Berkas COVID-19 Rawat Jalan dan Rawat Inap 10 Dokumen 100 1 Bulan
6 Entry Berkas Jamkesda Rawat Inap dan Rawat Jalan 5 Dokumen 100 1 Bulan
7 Pengajuan Klaim COVID-19 1 Berkas 100 1 Bulan
8 Entry Berkas Jampersal Rawat Inap dan Rawat Jalan 5 Dokumen 100 1 Bulan
9 Pengajuan Klaim Jampersal 1 Berkas 100 1 Bulan
10 Pengajuan Klaim Jamkesda 1 Berkas 100 1 Bulan

0 1915
Lawang, 9 Desember 2022
Pejabat Penilai, 160 Pegawai BLUD Yang Dinilai

dr. Tatok Hadi Kuswoyo RATRI SURYA PRATIWI

NIP. 1.99001302020121E+017
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI BLUD

Jangka Waktu Penilaian : September 2022

TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Entry Berkas BPJS Rawat Inap dan Rawat Jalan 0 3200 Dokumen 100 1 Bln - 0 4045 Dokumen 99 1 Bln - 301.41 100.47

2 Revisi Berkas Bpjs Kesehatan Rawat Jalan dan Rawat Inap 0 50 Dokumen 100 1 Bln - 0 59 Dokumen 98 1 Bln - 292.00 97.33

3 Entry Berkas COVID-19 Rawat Inap dan Rawat Jalan 0 50 Dokumen 100 1 Bln - 0 55 Dokumen 99 1 Bln - 285.00 95.00

4 Pengajuan Klaim Bpjs Kesehatan 0 1 Berkas 100 1 Bln - 0 1 Berkas 100 1 Bln - 276.00 92.00

5 Revisi Berkas COVID-19 Rawat Jalan dan Rawat Inap 0 10 Dokumen 100 1 Bln - 0 11 Dokumen 98 1 Bln - 284.00 94.67

6 Entry Berkas Jamkesda Rawat Inap dan Rawat Jalan 0 5 Dokumen 100 1 Bln - 0 7 Dokumen 99 1 Bln - 315.00 105.00

7 Pengajuan Klaim COVID-19 0 1 Berkas 100 1 Bln - 0 1 Berkas 100 1 Bln - 276.00 92.00

8 Entry Berkas Jampersal Rawat Inap dan Rawat Jalan 0 5 Dokumen 100 1 Bln - 0 8 Dokumen 98 1 Bln - 334.00 111.33

9 Pengajuan Klaim Jampersal 0 1 Berkas 100 1 Bln - 0 1 Berkas 99 1 Bln - 275.00 91.67

10 Pengajuan Klaim Jamkesda 0 1 Berkas 100 1 Bln - 0 1 Berkas 99 1 Bln - 275.00 91.67

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai
Capai
an
SKP 97.11
(Sangat Baik)
Lawang, 9 Desember 2022
Pejabat Penilai,

dr. Tatok Hadi Kuswoyo

199001302020121000
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI BLUD PERIODE SEPTEMBER 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KERJA

NAMA RATRI SURYA PRATIWI NAMA dr. Tatok Hadi Kuswoyo

NIP - NIP 199001302020121000
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tingkat I / III b PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tk I/ IIIb
JABATAN Grouper JABATAN
UNIT KERJA RSUD LAWANG UNIT KERJA RSUD LAWANG
TANGGAL PENILAI
UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 97.11
b. Perilaku Kerja Pegawai 98.40
NILAI PRESTASI KERJA PEGAWAI BLUD
97.50
(70% Nilai SKP dan 30% Nilai Perilaku Kerja)

Malang, 9 Desember 2022

Pejabat Penilai, Pejabat yang Dinilai,

dr. Tatok Hadi Kuswoyo RATRI SURYA PRATIWI

199001302020121000 -
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PEGAWAI BLUD

Nama RATRI SURYA PRATIWI

NIP -
Jabatan Grouper
Unit Kerja RSUD Lawang

No Tanggal Uraian Nama/ NIP dan Paraf Pejabat Penilai

1 2 3 4
01 s.d. 30 September
2022 Penilaian SKP sampai dengan akhir September 2022 = 97.11

Sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah sebagai beriku :

Orientasi Pelayanan : 98 (Baik) Pejabat Penilai

Integritas : 99 (Baik)

Komitmen : 99 (Baik)

Disiplin : 98 (Baik)
dr. Tatok Hadi Kuswoyo
NIP. 1.99001302020121E+017
Kerjasama : 98 (Baik)

Jumlah : 492 (Baik)

Nilai rata – rata : 98.40 (Baik)

 perencanaan laporan bulanan laporan tribulan lain-lain laporan tahunan proposal semester
1 renstra realisasi pmprb dak SAKIP LKJ
2 renja lap pembangunan monev zi dbh PERJAKIN
3 perubahan renja nodin lap pembangunan sakip rkp IKI
4 rka laporan dak spip ZI
5 perubahan rka laporan dbhcht lkj
6 rba lap krisna PMPRB
7 rba perubahan profil
8 rsb 36 rup
9 dpa
10 dpa perubahan

realisasi maret

1. rba
2. belanja dau, dbh
3. lap. Dak krisna
4. iki
5. nodin humas
6. lap. Pembangunan
7. realisasi fisik
8. lkj
9. shs
10. mapping rekening
11. rencana 22
12. rkp
13. lap. Permintaan blud
14. perjakin
15. iku
16. fgd asb
17. ZI
18. e blud
19. rup
20. lap. Review renstra
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG

1 Nama Dra. KANTI RATNAWATI 1 Nama
2 NIP 19641209 199203 2 005 2 NIP
3 Pangkat/Gol Pembina / IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Bagian Administrasi Umum dan Keuangan 4 Jabatan
5 Unit Kerja RSUD Lawang 5 Unit Kerja
TARGE
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
KUANT/OUTPUT
AK
1 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan di bidang perencanaan, evapor da 0.007 10 kegiatan
2 Menganalisa data dalam rangka penyusunan dokumen tahunan 0.01 8 dokumen
3 Menganalisa data dalam rangka penyusunan dokumen semester 0.013 2 dokumen
4 Menganalisa data dalam rangka penyusunan dokumen tribulan 0.005 16 dokumen
5 Menganalisa data dalam rangka penyusunan dokumen bulanan 0.008 30 dokumen
6 Menyusun Renstra, RSB, Renja, RKA, RBA, DPA 10 dokumen
7 Menyusun Dokumen Sakip, PMPRB, ZI 0.012 15 dokumen
8 Menyusun Proposal sumber dana APBD II, APBD I, APBN-TP, DAK, 0.004 10 dokumen

0 1915
Lawang,
Pejabat Penilai, 160 Pegawai Nege

Dra. KANTI RATNAWATI Nelly Ningty

NIP. 19641209 199203 2 005 Nip. 198012
WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
: Nelly Ningtyas Senowati, S.E
: 19801219 200812 2 002
: Penata Muda Tk. I - III/b
: Plt. Kasubag Renvapor
: Subbagian Renvapor dan Rekam Medik
TARGET
KUAL/
WAKTU BIAYA 3 4 5 6 7 8
MUTU
100 12 bl 0 1 1 1 1 1 1
100 12 bl 0 1 1 1 1 1
100 12 bl 0 1 0
100 12 bl 0 1 1 1 2 1 1
100 12 bl 0 3 3 3 3 3 3
100 12 bl 0 1 1 1 1 1 1
100 12 bl 0 2 2 2 2 2 1
100 12 bl 0 1 1 1 1 1 1

Lawang, 01 Maret 2022

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Nelly Ningtyas Senowati, S.E

Nip. 19801219 200812 2 002
 9 10 11 12
1 1 1 1 10 0
1 1 1 8 0
1 2 0
3 1 1 4 16 0
3 3 3 3 30 0
1 1 1 1 10 0
1 1 1 1 15 0
1 1 1 1 10 0