FORMULIR SASARAN KERJA

TENAGA HARIAN LEPAS

Dasar : Perjanjian Kerja nomor : 800/ /pkm krj/V/2019 antara Tenaga Harian Lepas dan Puskesmas Kronjo tentang kontrak THL
Jangka waktu penilaian :
Periode : Tanggal 01 Mei s/d 31 Mei 2019

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama H. Rasidi.SKM.M.Mkes 1 Nama ITON PATONI

Kp. Santri Sabrang Rt 22/05 Kec. Kemiri Kab

2 NIP 19720704 199203 1 005 2 Alamat Tangerang

3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina IV/a 3 Pendidikan SPK DEPKES RI TANGERANG

4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Kronjo 4 Tugas Pokok ADMINISTRASI

UPT Puskesmas Kronjo Dinas Kesehatan Kab.

5 Unit Kerja UPT Puskesmas Kronjo Dinas Kesehatan Kab. Tangerang 5 Unit Kerja Tangerang

TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU PENYELESAIAN

1 Inputer Sikda Pasien UGD 2100 pasien 100 1 Bln

2 Administrasi UGD 1880 pasien 100 1 Bln

3 Rekap kunjungan pasien UGD 1 dokumen 100 1 Bln

4 Rekap dan Amprahan Sarana dan Prasana UGD 1 dokumen 100 1 Bln
No II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS
1 Membantu petugas laboratorium
2 Membantu perawat dalam tindakan medis
3
4
5
6
7
8
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
TENAGA HARIAN LEPAS
Jangka Waktu Penilaian
tanggal 31 Mei 2019
TARGET REALISASI
NILAI CAPAIAN
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN Kual/ Kual/
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu SKP
Mutu Mutu
1 2 4 5 6 7 9 10 11 14
1 Inputer Sikda Pasien UGD 2100 pasien 100 1 Bln - 3010 pasien 90 1 Bln 143.33
2 Administrasi UGD 1880 pasien 100 1 Bln - 2000 pasien 90 1 Bln 106.38
4 Rekap Kunjungan Paasien UGD 1 dokumen 100 1 Bln - 1 dokumen 90 1 Bln 100.00
5 Rekap dan Amprahan Sarana dan Prasarana UGD 1 dokumen 100 1 Bln - 1 dokumen 90 1 Bln 100.00
112.43

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 Membantu petugas laboratorium 100

2 Membantu perawat dan tindakan medis 95

III.PERILAKU
1 Orientasi Pelayanan 90
2 Integritas 95
3 Komitmen 98
4 Disiplin 98
5 Kerjasama 98
6 Kepemimpinan 95.8

69.41
NILAI AKHIR
(Cukup)

Kepala UPT Puskesmas Kronjo Tangerang , 31 Mei 2019

Pejabat Penilai, Tenaga Harian Lepas yang dinilai

H. Rasidi.SKM.M.Mkes Iton Patoni

NIP. 19720704 199303 1 005
 persen w persen bi kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 143.333 0 ### 143.333 90 76 ### 76 100 ### ### 309.333 0.0000 ### 309.333 309.333 309.333
1 106.383 0 ### 106.383 90 76 ### 76 100 ### ### 272.383 0.0000 ### 272.383 272.383 272.383
1 100 0 ### 100 90 76 ### 76 100 ### ### 266 0.0000 ### 266 266 266
1 100 0 ### 100 90 76 ### 76 100 ### ### 266 0 ### 266 266 266
112.429

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

266

86.00
85.00
84.00
84.00
83.00