FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Edy Yusuf, S.Kep 1 Nama dr. Syarfika Arifuddin
2 NIP 19821013 200801 1 004 2 NIP 19890506 201903 2 019
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I / III b 3 Pangkat/Gol.Ruang CPNS / III b
4 Jabatan Kasubag Tata Usaha 4 Jabatan Dokter
5 Unit Kerja UPT Jemput Antar Kota Palopo 5 Unit Kerja UPT Jemput Antar Kota Palopo
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 0 840 pasien 100 8 bln -

2 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana 0 8 laporan 100 8 bln -

3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana 0 12 pasien 100 8 bln -

4 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sedang 0 24 pasien 100 8 bln −

5 Melakukan penyuluhan medik 0 8 Kali 100 8 bln -

6 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 19 Kali 100 8 bln -

Palopo, 2 Mei 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Edy Yusuf, S.Kep dr. Syarfika Arifuddin

19821013 200801 1 004 19890506 201903 2 019

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian Mei s.d. Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama - 50 pasien 100 8 bln - - 52 pasien 80 8 bln - 260.00 86.67

2 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana - 48 laporan 100 8 bln - - 52 laporan 80 8 bln - 264.33 88.11

3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana - 3 pasien 100 8 bln - - 3 pasien 79 8 bln - 255.00 85.00

4 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sedang - 180 pasien 100 8 bln - - 179 pasien 80 8 bln - 255.44 85.15

5 Melakukan penyuluhan medik - 20 Kali 100 8 bln - - 21 Kali 80 8 bln - 261.00 87.00

6 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam - 48 Kali 100 8 bln - - 50 Kali 80 8 bln - 260.17 86.72

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

86.39
(Baik)
Nilai Capaian SKP

Palopo, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

Edy Yusuf, S.Kep

19821013 200801 1 004
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 86.666666667 0 104 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 260 0.0000

1 88.111111111 0 108.333333 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 264.3333333333 0.0000

1 85 0 100 79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255 0.0000

1 85.148148148 0 99.4444444 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255.4444444444 0.0000

1 87 0 105 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000

1 86.722222222 0 104.166667 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 260.1666666667 0.0000

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

#DIV/0!

6
 #VALUE! 260 260
260

#VALUE! 264.3333333 264.3333333

264.33333

#VALUE! 255 255

255

#VALUE! 255.4444444 255.4444444

255.44444
#VALUE! 261 261
261
#VALUE! 260.1666667 260.1666667
260.16667

N8)/G8)*100)-100))
P8)/I8)*100)-100))
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 86.39 x 60% 51.83

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 85 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan - -

Tanggal, ………………….
7. Jumlah 401

8. Nilai rata – rata 80.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.20 x 40% 32.08

83.91

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KOTA PALOPO JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d Desember 2019
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a dr. Syarfika Arifuddin

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2019 b.      N I P 19890506 201903 2 019

PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT CPNS, III/B

d.      Jabatan/Pekerjaan Dokter

e.      Unit Organisasi UPT Jemput Antar Kota Palopo

Edy Yusuf, S.Kep
19821013 200801 1 004 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Edy Yusuf, S.Kep

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19821013 200801 1 004

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk. I / III b

d.      Jabatan/Pekerjaan Kasubag Tata Usaha

dr. Syarfika Arifuddin
19890506 201903 2 019
e.      Unit Organisasi UPT Jemput Antar Kota Palopo

11.DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2020 ATASAN PEJABAT PENILAI

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr. Bakri.S.Ked

b.      N I P 19770219 200502 1 003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I / IVa

dr. Bakri.S.Ked
19770219 200502 1 003
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Jemput Antar Kota Palopo

e.      Unit Organisasi UPT Jemput Antar Kota Palopo

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KOTA PALOPO JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d Desember 20
1. YANG DINILAI
a.      N a m a #NAME?
b.      N I P #NAME?
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT #NAME?
d.      Jabatan/Pekerjaan #NAME?
e.      Unit Organisasi #NAME?
2. PEJABAT PENILAI
a.      N a m a #NAME?
b.      N I P #NAME?
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT #NAME?
d.      Jabatan/Pekerjaan #NAME?
e.      Unit Organisasi #NAME?
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a DR.dr.H.M.Ishaq Iskandar,M.Kes
b.      N I P 19720522 200012 1 004
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda / IV c
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo
e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Palopo
 WAKTU PENILAIAN
: Januari s/d Desember 2018

M.Kes

c
ota Palopo
po