FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama TRI SUKO WIDODO, S.STP 1 Nama drg. MARIA MAGHFIROH
2 NIP 19850528 200412 1 001 2 NIP 19850212 201101 2 008
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I / III b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I / III b
4 Jabatan Kasubbag Umum & Kepeg. 4 Jabatan Dokter Gigi Pratama
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. BWI 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Sambirejo
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mengikuti diklat fungsional yg lamanya 30 – 80 jam 1 1 Sertifikat 100 1 bln -

2 Melakukan penyembuhan penyakit Gilut 6.984 8 Lap 100 12 bln -
3 Melakukan pemulihan kesehatan akibat penyakit Gilut 1.898 4 Lap 100 12 bln -
4 Peningkatan derajat kesmas & pencegahan penyakit Gilut 0.96 8 Lap 100 12 bln -
5 Pembuatan catatan medik utk pasien rawat jalan & inap 3.674 2 Lap 100 12 bln -
6 Pelayanan kesehatan lainnya utk masyarakat 1.248 3 Lap 100 12 bln -
7 Mengikuti seminar/lokakarya 4 4 Sertifikat 100 4 bln -
8 Sebagai anggota profesi IDI 0.75 1 KTA 100 12 bln -

Banyuwangi, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

TRI SUKO WIDODO, S.STP drg. MARIA MAGHFIROH

19850528 200412 1 001 19850212 201101 2 008

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Mengikuti diklat fungsional yg lamanya 30 – 80 jam 1 1 Sertifikat 100 1 bln - 1 1 Sertifikat 80 1 bln - 256.00 85.33
2 Melakukan penyembuhan penyakit Gilut 6.984 8 Lap 100 12 bln - 6.984 6 Lap 80 12 bln - 231.00 77.00
3 Melakukan pemulihan kesehatan akibat penyakit Gilut 1.898 2 Lap 100 12 bln - 1.898 2 Lap 80 12 bln - 256.00 85.33
4 Peningkatan derajat kesmas & pencegahan penyakit 0.96 3 Lap 100 12 bln - 0.96 3 Lap 80 12 bln - 256.00 85.33
Gilut
5 Pembuatan catatan medik utk pasien rawat jalan & inap 3.674 2 Lap 100 12 bln - 3.674 1 Lap 80 12 bln - 206.00 68.67
6 Pelayanan kesehatan lainnya utk masyarakat 1.248 10 Lap 100 12 bln - 1.248 2 Lap 80 12 bln - 176.00 58.67
7 Mengikuti seminar/lokakarya 4 4 Sertifikat 100 4 bln - 4 2 Sertifikat 80 4 bln - 206.00 68.67
8 Sebagai anggota profesi IDI 0.75 1 KTA 100 12 bln - 0.75 1 KTA 80 12 bln - 256.00 85.33
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
76.79
Nilai Capaian SKP (Baik)

Banyuwangi, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

TRI SUKO WIDODO, S.STP

19850528 200412 1 001
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
76.79 x 60% 46.08

1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 405

8. Nilai rata – rata 81.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.00 x 40% 32.40

78.48

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2014
1.
YANG DINILAI

a. N a m a drg. MARIA MAGHFIROH

b. N I P 19850212 201101 2 008

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2014
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk. I / III b

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Gigi Pratama

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Sambirejo

TRI SUKO WIDODO, S.STP
19850528 200412 1 001 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a TRI SUKO WIDODO, S.STP

10. DITERIMA TANGGAL, 02 JANUARI 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19850528 200412 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk.I / III b

d. Jabatan/Pekerjaan Kasubbag Umum & Kepeg.

drg. MARIA MAGHFIROH
19850212 201101 2 008 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. BWI

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr. WIDJI LESTARIONO

b. N I P 19630522 198902 1 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk I / IV b

dr. WIDJI LESTARIONO
19630522 198902 1 002 d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. BWI