FORMULIR SASARAN KERJA

CALON PEGAWAI NEGERI SIP

NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama SAPTO DWIYONO, ST 1
2 NIP. 19650510 198603 1 027 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I / III d 3
4 Jabatan Plt. KEPALA SUB BAG UMUM DAN KEPEGAWAIAN 4
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAGETAN 5

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

UNSUR UTAMA

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 0.016 4.8

2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana 0.05 0.05

3 Melakukan tindakan darurat medik / P3K 0.04 0.04

4 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.02 0.1

5 Melakukan pemeriksaan kesehatan ibu 0.008 0.16

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.008 0.4

7 Melakukan penyuluhan medik 0.2 0.2

8 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.02 0.1

9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.01 3

10 Menguji kesehatan individu 0.02 0.4

11 Melakukan tugas jaga panggilan/on call 0.006 0.006

12 Melayani/menerima konsultasi dari dalam 0.002 0.02

13 Mengikuti seminar 0.001 0.002

14 Menjadi anggota profesi 0.5625 0.5625

JUMLAH 9.8405

Pejabat Penilai,

SAPTO DWIYONO, ST
NIP.19650510 198603 1 027
 FORMULIR SASARAN KERJA
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

II. CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama dr. LILAVATI VIJAGANITA
NIP. 19880509 201902 2 003
Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA TK. I / III b
Jabatan DOKTER AHLI PERTAMA
Unit Kerja UPTD PUSKESMAS TAJI
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

300 tiap 10 pasien 100 9 Bln -

1 tiap 10 pasien 100 9 Bln -

1 tiap 10 pasien 100 9 Bln -

5 tiap 10 pasien 100 9 Bln -

20 tiap 10 pasien 100 9 Bln -

50 tiap 10 pasien 100 9 Bln -

1 laporan 100 9 Bln -

5 tiap 10 pasien 100 9 Bln -

300 tiap 10 pasien 100 9 Bln

20 tiap 10 pasien 100 9 Bln -

1 tiap kali 100 9 Bln -

10 tiap 10 kasus 100 9 Bln -

2 sertifikat 100 9 Bln -

1 KTA 100 9 Bln -

Magetan, 01 April 2019

Calon Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. LILAVATI VIJAGANITA

NIP.19880509 201902 2 003
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN
CALON PEGAWAI NEGERI S

Jangka Waktu Penilaian 01 April s.d. 31 Desember 2019

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6
UNSUR UTAMA
1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 4.8 300 tiap 10 pasien 100 9 Bln
2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana 0.05 1 tiap 10 pasien 100 9 Bln
3 Melakukan tindakan darurat medik / P3K 0.04 1 tiap 10 pasien 100 9 Bln
4 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.1 5 tiap 10 pasien 100 9 Bln
5 Melakukan pemeriksaan kesehatan ibu 0.16 20 tiap 10 pasien 100 9 Bln
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.4 50 tiap 10 pasien 100 9 Bln
7 Melakukan penyuluhan medik 0.2 1 laporan 100 9 Bln
8 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.1 5 tiap 10 pasien 100 9 Bln
9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 3 300 tiap 10 pasien 100 9 Bln
10 Menguji kesehatan individu 0.4 20 tiap 10 pasien 100 9 Bln
11 Melakukan tugas jaga panggilan/on call 0.006 1 tiap kali 100 9 Bln
12 Melayani/menerima konsultasi dari dalam 0.02 10 tiap 10 kasus 100 9 Bln
13 Mengikuti seminar 0.002 2 sertifikat 100 9 Bln
14 Menjadi anggota profesi 0.5625 1 KTA 100 9 Bln
JUMLAH 9.8405
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :
1 BENDAHARA
( tugas tambahan )
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
Nilai Capaian SKP
ARAN KERJA
RI SIPIL
NAMA : dr. LILAVATI VIJAGANITA
NIP :19880509 201902 2 003
REALISASI NILAI
PENGHIT
AK CAPAIAN
Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya UNGAN
SKP
7 8 9 10 11 12 13 14
0 0
- 4.96 310 tiap 10 pasien 80 9 Bln - 259.33 86.44 1 86.44444444
- 0.05 1 tiap 10 pasien 80 9 Bln - 256.00 85.33 1 85.33333333
- 0.04 1 tiap 10 pasien 80 9 Bln - 256.00 85.33 1 85.33333333
- 0.1 5 tiap 10 pasien 80 9 Bln - 256.00 85.33 1 85.33333333
- 0.16 20 tiap 10 pasien 80 9 Bln - 256.00 85.33 1 85.33333333
- 0.4 50 tiap 10 pasien 80 9 Bln - 256.00 85.33 1 85.33333333
- 0.2 1 laporan 80 9 Bln - 256.00 85.33 1 85.33333333
- 0.1 5 tiap 10 pasien 80 9 Bln - 256.00 85.33 1 85.33333333
- 3.1 310 tiap 10 pasien 80 9 Bln - 259.33 86.44 1 86.44444444
- 0.4 20 tiap 10 pasien 80 9 Bln - 256.00 85.33 1 85.33333333
- 0.006 1 tiap kali 80 9 Bln - 256.00 85.33 1 85.33333333
- 0.022 11 tiap 10 kasus 80 9 Bln - 266.00 88.67 1 88.66666667
- 0.002 2 sertifikat 80 9 Bln - 256.00 85.33 1 85.33333333
- 0.5625 1 KTA 80 9 Bln - 256.00 85.33 1 85.33333333
10.1025

85.73
(Baik) 14

Magetan, 29 Desember 2019

Pejabat Penilai,

RETNOWATI HADIRINI, SKM

19740930 200012 2 002
NIP.19650510 198603 1 027
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #VALUE! 103.333333 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
0 #VALUE! 103.333333 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
0 #VALUE! 110 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

256
RB>24

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! 259.3333333 0.0000 #VALUE! 259.3333333 259.33333 259.3333333

#VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256 256

#VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256 256

#VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256 256

#VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256 256

#VALUE! 256 0 #VALUE! 256 256 256

#VALUE! 256 0 #VALUE! 256 256 256

#VALUE! 256 0 #VALUE! 256 256 256

#VALUE! 259.3333333 0 #VALUE! 259.3333333 259.33333 259.3333333

#VALUE! 256 0 #VALUE! 256 256 256

#VALUE! 256 0 #VALUE! 256 256 256

#VALUE! 266 0 #VALUE! 266 266 266

#VALUE! 256 0 #VALUE! 256 256 256

#VALUE! 256 0 #VALUE! 256 256 256

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGG
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KE
88.20 x 60% 52.92

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 0

8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)

7. KEPUTU
PENILA
9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

52.92

NILAI PRESTASI KERJA (Sedang)

5. KEBERATAN DARI CALON PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

UPTD PU
DINAS KE
1.

9. DIBUAT TANGGAL, 29 DESEMBER 2019

PEJABAT PENILAI

RETNOWATI HADIRINI, SKM

19740930 200012 2 002 2.

10 DITERIMA TANGGAL, 03 JANUARI 2018

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

dr. LILAVATI VIJAGANITA

NIP.19880509 201902 2 003

3.
11.DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. HARI SUKAMTO

NIP.19690919 200212 1 002
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
UPTD PUSKESMAS TAJI JANGKA WAKTU PENILAIAN
DINAS KESEHATAN KAB. MAGETAN BULAN : 01 April s/d 31 Desember 2019
YANG DINILAI

a. N a m a dr. LILAVATI VIJAGANITA

b. N I P. 19880509 201902 2 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA MUDA TK 1 / III b, 01 Februari 2019

d. Jabatan/Pekerjaan DOKTER AHLI PERTAMA

e. Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS TAJI

PEJABAT PENILAI

a. N a m a RETNOWATI HADIRINI, SKM

b. N I P 19740930 200012 2 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA/ III c, 01 April 2010

d. Jabatan/Pekerjaan Plt. KEPALA SUB BAG UMUM DAN KEPEGAWAIAN

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAGETAN

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr. HARI SUKAMTO

b. N I P 19690919 200212 1 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA/ IV a, 01 Oktober 2014

d. Jabatan/Pekerjaan SEKRETARIS DINAS

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAGETAN

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN SKP
Bulan : APRIL Tahun : 2019
NAMA dr. LILAVATI VIJAGANITA
JABATAN DOKTER AHLI PERTAMA
GOLONGAN RUANG PENATA MUDA TK. I / III b
TANGGAL
No. RANAH & KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3
0 UNSUR UTAMA
Melakukan pelayanan medik umum rawat
1
jalan tingkattindakan
Melakukan pertamakhusus oleh dokter
2
umum tingkat sederhana
3 Melakukan tindakan darurat medik / P3K
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
4
rawat inap
5 Melakukan pemeriksaan kesehatan ibu
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
7 Melakukan penyuluhan medik
8 Membuat catatan medik pasien rawat inap
9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan
10 Menguji kesehatan individu
11 Melakukan tugas jaga panggilan/on call
12 Melayani/menerima konsultasi dari dalam
13 Mengikuti seminar
14 Menjadi anggota profesi

Mengatahui
#NAME?

dr. ROHMAT HIDAYAT

NIP. 19721021 200604 1 007
TAN PELAKSANAAN SKP
Tahun : 2019
UNIT ORGANISASI : DIN - KES
KABUPATEN : MAGETAN
PROPINSI : JAWA TIMUR
TANGGAL
JML KET.
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 4 5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Karas, 3 Pebruari 2019

Pelaksana

dr. LILAVATI VIJAGANITA

NIP. 19880509 201902 2 003
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN SKP
Bulan : MEI Tahun : 2019
NAMA dr. LILAVATI VIJAGANITA
JABATAN DOKTER AHLI PERTAMA
GOLONGAN RUANG PENATA MUDA TK. I / III b
TANGGAL
No. RANAH & KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3
0 UNSUR UTAMA
Melakukan pelayanan medik umum rawat
1
jalan tingkat pertama
Melakukan tindakan khusus oleh dokter
2 umum tingkat sederhana
3 Melakukan tindakan darurat medik / P3K
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
4 rawat inap
5 Melakukan pemeriksaan kesehatan ibu
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
7 Melakukan penyuluhan medik
8 Membuat catatan medik pasien rawat inap
9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan
10 Menguji kesehatan individu
11 Melakukan tugas jaga panggilan/on call
12 Melayani/menerima konsultasi dari dalam
13 Mengikuti seminar
14 Menjadi anggota profesi

Mengatahui
#NAME?

dr. ROHMAT HIDAYAT

NIP. 19721021 200604 1 007
TAN PELAKSANAAN SKP
Tahun : 2019
UNIT ORGANISASI : DIN - KES
KABUPATEN : MAGETAN
PROPINSI : JAWA TIMUR
TANGGAL
JML KET.
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 4 5
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Karas, 1 Juni 2019

Pelaksana

dr. LILAVATI VIJAGANITA

NIP. 19880509 201902 2 003
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN SKP
Bulan : JUNI Tahun : 2019
NAMA dr. LILAVATI VIJAGANITA
JABATAN DOKTER AHLI PERTAMA
GOLONGAN RUANG PENATA MUDA TK. I / III b
TANGGAL
No. RANAH & KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3
0 UNSUR UTAMA
Melakukan pelayanan medik umum rawat
1 jalan tingkat pertama
Melakukan tindakan khusus oleh dokter
2 umum tingkat sederhana
3 Melakukan tindakan darurat medik / P3K
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
4 rawat inap
5 Melakukan pemeriksaan kesehatan ibu
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
7 Melakukan penyuluhan medik
8 Membuat catatan medik pasien rawat inap
9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan
10 Menguji kesehatan individu
11 Melakukan tugas jaga panggilan/on call
12 Melayani/menerima konsultasi dari dalam
13 Mengikuti seminar
14 Menjadi anggota profesi

Mengatahui
#NAME?

dr. ROHMAT HIDAYAT

NIP. 19610317 198903 1 008
TAN PELAKSANAAN SKP
Tahun : 2019
UNIT ORGANISASI : DIN - KES
KABUPATEN : MAGETAN
PROPINSI : JAWA TIMUR
TANGGAL
JML KET.
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 4 5
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Karas, 1 Juli 2019

Pelaksana

dr. LILAVATI VIJAGANITA

NIP. 19880509 201902 2 003
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN SKP
Bulan : A P R I L Tahun : 2015
NAMA dr. LILAVATI VIJAGANITA
JABATAN DOKTER AHLI PERTAMA
GOLONGAN RUANG PENATA MUDA TK. I / III b
TANGGAL
No. RANAH & KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3
0 UNSUR UTAMA
Melakukan pelayanan medik umum rawat
1 jalan tingkat pertama
Melakukan tindakan khusus oleh dokter
2 umum tingkat sederhana
3 Melakukan tindakan darurat medik / P3K
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
4 rawat inap
5 Melakukan pemeriksaan kesehatan ibu
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
7 Melakukan penyuluhan medik
8 Membuat catatan medik pasien rawat inap
9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan
10 Menguji kesehatan individu
11 Melakukan tugas jaga panggilan/on call
12 Melayani/menerima konsultasi dari dalam
13 Mengikuti seminar
14 Menjadi anggota profesi

Mengatahui
Kepala UPTD Puskesmas Ngariboyo

dr. Moch. Hariyadi

NIP. 19610317 198903 1 008
TAN PELAKSANAAN SKP
Tahun : 2015
UNIT ORGANISASI : DIN - KES
KABUPATEN : MAGETAN
PROPINSI : JAWA TIMUR
TANGGAL
JML KET.
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
3 4 5
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Ngariboyo, 2 Mei 2014

Pelaksana

dr. LILAVATI VIJAGANITA

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN SKP
Bulan : M E I Tahun : 2015
NAMA dr. LILAVATI VIJAGANITA
JABATAN DOKTER AHLI PERTAMA
GOLONGAN RUANG PENATA MUDA TK. I / III b
TANGGAL
No. RANAH & KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3
1 UNSUR UTAMA
Melakukan pelayanan medik umum rawat
2 jalan tingkat pertama
Melakukan tindakan khusus oleh dokter
3 umum tingkat sederhana
4 Melakukan tindakan darurat medik / P3K
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
5 rawat inap
6 Melakukan pemeriksaan kesehatan ibu
7 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
8 Melakukan penyuluhan medik
9 Membuat catatan medik pasien rawat inap
10 Membuat catatan medik pasien rawat jalan
11 Menguji kesehatan individu
12 Melakukan tugas jaga panggilan/on call
13 Melayani/menerima konsultasi dari dalam
14 Mengikuti seminar
15 Menjadi anggota profesi

Mengatahui
Kepala UPTD Puskesmas Ngariboyo

dr. Moch. Hariyadi

NIP. 19610317 198903 1 008
TAN PELAKSANAAN SKP
Tahun : 2015
UNIT ORGANISASI : DIN - KES
KABUPATEN : MAGETAN
PROPINSI : JAWA TIMUR
TANGGAL
JML KET.
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 4 5
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Ngariboyo, 2 Juni 2014

Pelaksana

dr. LILAVATI VIJAGANITA

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN SKP
Bulan : Tahun :
NAMA dr. LILAVATI VIJAGANITA
JABATAN DOKTER AHLI PERTAMA
GOLONGAN RUANG PENATA MUDA TK. I / III b
TANGGAL
No. RANAH & KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 2 3
UNSUR UTAMA
1
Melakukan pelayanan medik umum
rawat jalan tingkat pertama
2
Melakukan tindakan khusus oleh
dokter umum tingkat sederhana
3
Melakukan tindakan darurat medik /
P3K
4
Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap
5
Melakukan pemeriksaan kesehatan
ibu
6
Melakukan pemeliharaan kesehatan
anak
7 Melakukan penyuluhan medik
8
Membuat catatan medik pasien rawat
inap

9
Membuat catatan medik pasien rawat
jalan
10 Menguji kesehatan individu
11
Melakukan tugas jaga panggilan/on
call
12
Melayani/menerima konsultasi dari
dalam
13 Mengikuti seminar
14 Menjadi anggota profesi

Kepala UPTD Puskesmas Taji

dr. ROHMAT HIDAYAT

NIP. 19721021 200604 1 007
TAN PELAKSANAAN SKP
Tahun :
UNIT ORGANISASI : DIN - KES
KABUPATEN : MAGETAN
PROPINSI : JAWA TIMUR
TANGGAL
JML KET.
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 4 5

Karas, 2019
Pelaksana

dr. LILAVATI VIJAGANITA

NIP. 19880509 201902 2 003
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN SKP
Bulan : J U L I Tahun : 2014
NAMA dr. LILAVATI VIJAGANITA
JABATAN DOKTER AHLI PERTAMA
GOLONGAN RUANG PENATA MUDA TK. I / III b
TANGGAL
No. RANAH & KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3
0 UNSUR UTAMA
Melakukan pelayanan medik umum rawat
1 jalan tingkat pertama
Melakukan tindakan khusus oleh dokter
2 umum tingkat sederhana
3 Melakukan tindakan darurat medik / P3K
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
4 rawat inap
5 Melakukan pemeriksaan kesehatan ibu
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
7 Melakukan penyuluhan medik
8 Membuat catatan medik pasien rawat inap
9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan
10 Menguji kesehatan individu
11 Melakukan tugas jaga panggilan/on call
12 Melayani/menerima konsultasi dari dalam
13 Mengikuti seminar
14 Menjadi anggota profesi

Mengatahui
Kepala UPTD Puskesmas Ngariboyo

dr. Moch. Hariyadi

NIP. 19610317 198903 1 008
TAN PELAKSANAAN SKP
Tahun : 2014
UNIT ORGANISASI : DIN - KES
KABUPATEN : MAGETAN
PROPINSI : JAWA TIMUR
TANGGAL
JML KET.
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 4 5
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Ngariboyo, 2 Agustus 2014

Pelaksana

dr. LILAVATI VIJAGANITA

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN SKP
Bulan : AGUSTUS Tahun : 2014
NAMA dr. LILAVATI VIJAGANITA
JABATAN DOKTER AHLI PERTAMA
GOLONGAN RUANG PENATA MUDA TK. I / III b
TANGGAL
No. RANAH & KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3
0 UNSUR UTAMA
Melakukan pelayanan medik umum rawat
1 jalan tingkat pertama
Melakukan tindakan khusus oleh dokter
2 umum tingkat sederhana
3 Melakukan tindakan darurat medik / P3K
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
4 rawat inap
5 Melakukan pemeriksaan kesehatan ibu
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
7 Melakukan penyuluhan medik
8 Membuat catatan medik pasien rawat inap
9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan
10 Menguji kesehatan individu
11 Melakukan tugas jaga panggilan/on call
12 Melayani/menerima konsultasi dari dalam
13 Mengikuti seminar
14 Menjadi anggota profesi

Mengatahui
Kepala UPTD Puskesmas Ngariboyo

dr. Moch. Hariyadi

NIP. 19610317 198903 1 008
TAN PELAKSANAAN SKP
Tahun : 2014
UNIT ORGANISASI : DIN - KES
KABUPATEN : MAGETAN
PROPINSI : JAWA TIMUR
TANGGAL
JML KET.
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 4 5
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Ngariboyo, 2014

Pelaksana

dr. LILAVATI VIJAGANITA

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN SKP
Bulan : SEPTEMBER Tahun : 2015
NAMA dr. LILAVATI VIJAGANITA
JABATAN DOKTER AHLI PERTAMA
GOLONGAN RUANG PENATA MUDA TK. I / III b
TANGGAL
No. RANAH & KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3
0 UNSUR UTAMA
Melakukan pelayanan medik umum rawat
1 jalan tingkat pertama
Melakukan tindakan khusus oleh dokter
2 umum tingkat sederhana
3 Melakukan tindakan darurat medik / P3K
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
4 rawat inap
5 Melakukan pemeriksaan kesehatan ibu
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
7 Melakukan penyuluhan medik
8 Membuat catatan medik pasien rawat inap
9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan
10 Menguji kesehatan individu
11 Melakukan tugas jaga panggilan/on call
12 Melayani/menerima konsultasi dari dalam
13 Mengikuti seminar
14 Menjadi anggota profesi

Mengatahui
Kepala UPTD Puskesmas Ngariboyo

dr. Moch. Hariyadi

NIP. 19610317 198903 1 008
TAN PELAKSANAAN SKP
R Tahun : 2015
UNIT ORGANISASI : DIN - KES
KABUPATEN : MAGETAN
PROPINSI : JAWA TIMUR
TANGGAL
JML KET.
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
3 4 5
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Ngariboyo, 1 Oktober 2014

Pelaksana

dr. LILAVATI VIJAGANITA

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN SKP
Bulan : OKTOBER Tahun : 2014
NAMA dr. LILAVATI VIJAGANITA
JABATAN DOKTER AHLI PERTAMA
GOLONGAN RUANG PENATA MUDA TK. I / III b
TANGGAL
No. RANAH & KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3
0 UNSUR UTAMA
Melakukan pelayanan medik umum rawat
1 jalan tingkat pertama
Melakukan tindakan khusus oleh dokter
2 umum tingkat sederhana
3 Melakukan tindakan darurat medik / P3K
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
4 rawat inap
5 Melakukan pemeriksaan kesehatan ibu
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
7 Melakukan penyuluhan medik
8 Membuat catatan medik pasien rawat inap
9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan
10 Menguji kesehatan individu
11 Melakukan tugas jaga panggilan/on call
12 Melayani/menerima konsultasi dari dalam
13 Mengikuti seminar
14 Menjadi anggota profesi

Mengatahui
Kepala UPTD Puskesmas Ngariboyo

dr. Moch. Hariyadi

NIP. 19610317 198903 1 008
TAN PELAKSANAAN SKP
Tahun : 2014
UNIT ORGANISASI : DIN - KES
KABUPATEN : MAGETAN
PROPINSI : JAWA TIMUR
TANGGAL
JML KET.
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 4 5
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Ngariboyo, 1 November 2014

Pelaksana

dr. LILAVATI VIJAGANITA

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN SKP
Bulan : NOVEMBER Tahun : 2015
NAMA dr. LILAVATI VIJAGANITA
JABATAN DOKTER AHLI PERTAMA
GOLONGAN RUANG PENATA MUDA TK. I / III b
TANGGAL
No. RANAH & KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3
0 UNSUR UTAMA
Melakukan pelayanan medik umum rawat
1 jalan tingkat pertama
Melakukan tindakan khusus oleh dokter
2 umum tingkat sederhana
3 Melakukan tindakan darurat medik / P3K
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
4 rawat inap
5 Melakukan pemeriksaan kesehatan ibu
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
7 Melakukan penyuluhan medik
8 Membuat catatan medik pasien rawat inap
9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan
10 Menguji kesehatan individu
11 Melakukan tugas jaga panggilan/on call
12 Melayani/menerima konsultasi dari dalam
13 Mengikuti seminar
14 Menjadi anggota profesi

Mengatahui
Kepala UPTD Puskesmas Ngariboyo

dr. Moch. Hariyadi

NIP. 19610317 198903 1 008
TAN PELAKSANAAN SKP
Tahun : 2015
UNIT ORGANISASI : DIN - KES
KABUPATEN : MAGETAN
PROPINSI : JAWA TIMUR
TANGGAL
JML KET.
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
3 4 5
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Ngariboyo, 1 Desember 2014

Pelaksana

dr. LILAVATI VIJAGANITA

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN SKP
Bulan : DESEMBER Tahun : 2014
NAMA dr. LILAVATI VIJAGANITA
JABATAN DOKTER AHLI PERTAMA
GOLONGAN RUANG PENATA MUDA TK. I / III b
TANGGAL
No. RANAH & KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3
0 UNSUR UTAMA
Melakukan pelayanan medik umum rawat
1 jalan tingkat pertama
Melakukan tindakan khusus oleh dokter
2 umum tingkat sederhana
3 Melakukan tindakan darurat medik / P3K
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
4 rawat inap
5 Melakukan pemeriksaan kesehatan ibu
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
7 Melakukan penyuluhan medik
8 Membuat catatan medik pasien rawat inap
9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan
10 Menguji kesehatan individu
11 Melakukan tugas jaga panggilan/on call
12 Melayani/menerima konsultasi dari dalam
13 Mengikuti seminar
14 Menjadi anggota profesi

Mengatahui
Kepala UPTD Puskesmas Ngariboyo

dr. Moch. Hariyadi

NIP. 19610317 198903 1 008
TAN PELAKSANAAN SKP
Tahun : 2014
UNIT ORGANISASI : DIN - KES
KABUPATEN : MAGETAN
PROPINSI : JAWA TIMUR
TANGGAL
JML KET.
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 4 5
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Ngariboyo, 2 Januari 2015

Pelaksana

dr. LILAVATI VIJAGANITA

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN SKP
Bulan : JAN - DES Tahun : 2014
NAMA dr. LILAVATI VIJAGANITA
JABATAN DOKTER AHLI PERTAMA
GOLONGAN RUANG PENATA MUDA TK. I / III b
TANGGAL
No. RANAH & KEGIATAN
JAN PEB MRT APR MEI JUN JUL AGT
1 2 3
0 UNSUR UTAMA 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan pelayanan medik umum rawat 0
1 jalan tingkat pertama 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan tindakan khusus oleh dokter 0
2 umum tingkat sederhana 0 0 0 0 0 0 0
3 Melakukan tindakan darurat medik / P3K 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien 0
4 rawat inap 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan pemeriksaan kesehatan ibu 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan penyuluhan medik 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Menguji kesehatan individu 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Melakukan tugas jaga panggilan/on call 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Melayani/menerima konsultasi dari dalam 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Mengikuti seminar 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Menjadi anggota profesi 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengatahui
Kepala UPTD Puskesmas Ngariboyo

dr. Moch. Hariyadi

NIP. 19610317 198903 1 008
 EGIATAN PELAKSANAAN SKP
JAN - DES Tahun : 2014
UNIT ORGANISASI : DIN - KES
KABUPATEN : MAGETAN
PROPINSI : JAWA TIMUR

JML KET.
SPT OKT NOV DES
3 4 5
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0

Ngariboyo, 2014

Pelaksana

dr. LILAVATI VIJAGANITA