Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA

PNS
6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : drg. PEBY ARFIKA
b. NIP : 19890213 201903 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda TK.I, III/b
d. Jabatan : Dokter Gigi Ahli Pertama
e. Unit Kerja : UPT. Puskesmas Tiban Baru
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : drg. ANNA HASHINA
b. NIP : 19700221 200212 2 004
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina, IV/a
d. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tiban Baru
e. Unit Kerja : UPT. Puskesmas Tiban Baru
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. DIDI KUSMARJADI ,Sp.OG
b. NIP : 19660731 199703 1 007
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina TK. I / IV.b
d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Batam
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Batam
BACK TO
MENU
UTAMA
 BAC
ME
UTA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2020

Nama Pegawai : drg. PEBY ARFIKA

NIP : 19890213 201903 2 001
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda TK.I, III/b
Jabatan : Dokter Gigi Ahli Pertama
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Tiban Baru

UPT. PUSKESMAS TIBAN BARU KOTA BATAM

TAHUN 2021
BACK TO
MENU
UTAMA
 RENCANA KEGIATAN TAHUNAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama drg. ANNA HASHINA 1 Nama drg. PEBY ARFIKA
2 NIP 19700221 200212 2 004 2 NIP 19890213 201903 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK.I, III/b
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Tiban Baru 4 Jabatan Dokter Gigi Ahli Pertama
5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Tiban Baru 5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Tiban Baru
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut, rawat jalan

1 Tiap 10 Pasien = 0.021 300 Pasien 100 12 Bln
tingkat pertama 0.63
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut tingkat
2 Tiap 10 Pasien = 0.04 50 Pasien 100 12 Bln
sederhana oleh dokter gigi umum 0.20
Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat
3 sederhana tiap 10 pasien = 0,04 5 Pasien 100 12 Bln
0.02
Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit Gigi dan
4 Mulut ( Mengumpulkan data ) Laporan = 0.05 15 Lap 100 12 Bln
0.75
5 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut Tiap Lap = 0.2 10 Lap 100 12 Bln
2.00

6 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan Tiap 10 Pasien = 0.01 300 Pasien 100 12 Bln
0.30
7 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar Tiap 10 Pasien = 0.04 30 Pasien 100 12 Bln
0.12
8 Melayani atau Menerima Konsultasi dari dalam Tiap 10 Pasien = 0.03 5 Pasien 100 12 Bln
0.02
9 Tiap 8 jam = 0.08 3 Tiap Kali 100 12 Bln
Melakukan Tugas Jaga di tempat 0.24
10 Mengamati penyakit / wabah di lapangan Tiap Kali = 0,25 5 Tiap Kali 100 12 Bln
1.25
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit / wabah
11 Tiap kali = 0.25 2 Tiap Kali 100 12 Bln
tertentu 0.50
 12 Mengikuti Seminar / LokaKarya sebagai Peserta per Kali = 1 1.00 1 Tiap Kali 100 12 Bln
jam
13 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi (anggota) per Tahun = 0.75 1 100 12 Bln
0.75 pelajaran

Batam, 11 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. ANNA HASHINA drg. PEBY ARFIKA

19700221 200212 2 004 19890213 201903 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
BACK TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama drg. ANNA HASHINA 1 Nama drg. PEBY ARFIKA
2 NIP 19700221 200212 2 004 2 NIP 19890213 201903 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK.I, III/b
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Tiban Baru 4 Jabatan Dokter Gigi Ahli Pertama
5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Tiban Baru 5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Tiban Baru
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut, rawat jalan

1 Tiap 10 Pasien = 0.021 0.96 456 Pasien 100 12 Bln
tingkat pertama
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut tingkat
2 Tiap 10 Pasien = 0.04 0.69 172 Pasien 100 12 Bln
sederhana oleh dokter gigi umum
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik
3 Tiap 10 Pasien = 0.03 0.09 30 Pasien 100 12 Bln
rawat jalan tingkat pertama

4 Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut Tiap 10 Pasien = 0.06 0.01 1 Pasien 100 12 Bln

5 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut Tiap Lap = 0.2 2.60 13 Lap 100 12 Bln

6 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan Tiap 10 Pasien = 0.01 0.46 456 Pasien 100 12 Bln

7 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar Tiap 10 Pasien = 0.04 0.21 53 Pasien 100 12 Bln

8 Melayani atau Menerima Konsultasi dari dalam Tiap 10 Pasien = 0.03 0.02 5 Pasien 100 12 Bln

Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit Gigi dan

9 Per Laporan = 0,05. 0.40 8 Lap 100 12 Bln
Mulut ( Mengumpulkan data )

10 Mengikuti Seminar / LokaKarya sebagai Peserta per Kali = 1 1.00 1 Lap 100 12 Bln
jam
11 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi (anggota) per Tahun = 0.75 0.75 1 100 12 Bln
pelajaran
 Batam, 02 Januari 2020
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. ANNA HASHINA drg. PEBY ARFIKA

19700221 200212 2 004 19890213 201903 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
BACK TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA Perhatian:
PEGAWAI NEGERI SIPIL Jika Tidak ada Realisasi
Biaya, Kolom ini harus
kosong (JANGAN diisi oleh
Jangka Waktu Penilaian huruf/angka/tanda baca
apapun, OK :)
Januari s/d Desember 2020
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ UNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut, rawat jalan

1 2.31 456 Pasien 100 12 Bln - 0.96 456 Pasien 85 12 Bln 261 87.00
tingkat pertama

Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut tingkat

2 2.00 172 Pasien 100 12 Bln - 0.69 172 Pasien 85 12 Bln 261 87.00
sederhana oleh dokter gigi umum

Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik

3 0.45 30 Pasien 100 12 Bln - 0.09 30 Pasien 85 12 Bln 261 87.00
rawat jalan tingkat pertama

Melakukan Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan

4 0.06 1 Pasien 100 12 Bln - 0.01 1 Pasien 85 12 Bln 261 87.00
mulut tingkat sederhana

5 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 1.20 13 Lap 100 12 Bln - 0.26 13 Lap 84 12 Bln 260 86.67

6 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 1.10 456 Pasien 100 12 Bln - 0.46 456 Pasien 84 12 Bln 260 86.67

7 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.21 80 Pasien 100 12 Bln - 0.32 80 Pasien 84 12 Bln 260 86.67

8 Melayani atau Menerima Konsultasi dari dalam 0.02 5 Pasien 100 12 Bln - 0.02 5 Pasien 84 12 Bln 260 86.67

Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit Gigi dan

9 0.5 8 Lap 100 12 Bln - 0.40 8 Lap 83 12 Bln 259 86.33
Mulut ( Mengumpulkan data )

10 Mengikuti Seminar / LokaKarya sebagai Peserta 1 1 Per Kali 100 12 Bln - 1.00 1 Per Kali 83 12 Bln 259 86.33

11 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi (anggota) 0.75 1 Per Tahun 100 12 Bln - 0.75 1 Per Tahun 83 12 Bln 259 86.33

86.70
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Batam, 30 Desember 2020

Pejabat Penilai,

drg. ANNA HASHINA

19700221 200212 2 004
 persen wapersen bi kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261 0.0000 #DIV/0! 261 261

1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261 0.0000 #DIV/0! 261 261
B
A
1 87 C 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261 0.0000 #DIV/0! 261 261
K
1 87 T 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261 0.0000 #DIV/0! 261 261
O
1 86.6667 0 #DIV/0! 100 84 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 260 0.0000 #DIV/0! 260 260
M
E
1 86.6667 N 0 #DIV/0! 100 84 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 260 0.0000 #DIV/0! 260 260
U

1 86.6667 U 0 #DIV/0! 100 84 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 260 0.0000 #DIV/0! 260 260
T
A
1 86.6667 M 0 #DIV/0! 100 84 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 260 0.0000 #DIV/0! 260 260
A

1 86.3333 0 #DIV/0! 100 83 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 259 0.0000 #DIV/0! 259 259

1 86.3333 0 #DIV/0! 100 83 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 259 0.0000 #DIV/0! 259 259

1 86.3333 0 #DIV/0! 100 83 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 259 0.0000 #DIV/0! 259 259

11

87
261

261

261

261

260

260

260

260

259

259

259
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : drg. PEBY ARFIKA

NIP : 19890213 201903 2 001

No Tanggal Uraian

1 2 3

1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2020 =

Desember 2020
86.70 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 78.00 (Baik)

Integritas = 77.00 (Baik)

Komitmen = 77.00 (Baik)

Disiplin = 77.00 (Baik)

Kerjasama = 77.00 (Baik)

Kepemimpinan = 0

Jumlah = 386

Nilai Rata-rata = 77.20 (Baik)

LAKU PNS

BACK TO
MENU
Nama/NIP dan Paraf UTAMA
Pejabat Penilai
4

Kepala UPT Puskesmas Tiban

Baru

drg. ANNA HASHINA

19700221 200212 2 004
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPT. PUSKESMAS TIBAN BARU KOTA BATAM Januari s/d Desember 2020

1. YANG DINILAI

a. N A M A drg. PEBY ARFIKA

b. NIP 19890213 201903 2 001

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda TK.I, III/b

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Gigi Ahli Pertama

e. Unit Organisasi UPT. Puskesmas Tiban Baru

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A drg. ANNA HASHINA

b. NIP 19700221 200212 2 004

c. Pangkat, golongan ruang Pembina, IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Tiban Baru

e. Unit Organisasi UPT. Puskesmas Tiban Baru

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. DIDI KUSMARJADI ,Sp.OG

b. NIP 19660731 199703 1 007

c. Pangkat, golongan ruang Pembina TK. I / IV.b

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kota Batam

 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Batam

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 86.70 X 60% 52.02

1. Orientasi Pelayanan 78.00 (Baik)

2. Integritas 77.00 (Baik)

3. Komitmen 77.00 (Baik)

4 Disiplin 77.00 (Baik)

b. Perilaku
Kerja 5. Kerjasama 77.00 (Baik)

6. Kepemimpinan 0

Jumlah 386.00 0

Nilai Rata-rata 77.20 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 77.20 X 40% 30.88

82.90
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
 Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 30 DESEMBER 2020

PEJABAT PENILAI

drg. ANNA HASHINA

19700221 200212 2 004

10. DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

drg. PEBY ARFIKA

19890213 201903 2 001

11. DITERIMA TANGGAL, 08 JANUARI 2021

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr. DIDI KUSMARJADI ,Sp.OG

19660731 199703 1 007
BACK TO
MENU
UTAMA