DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOKTER GIGI AHLI PERTAMA

Masa Penilaian tanggal 1 Maret 2019 s/d 31 Maret 2019

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama drg. Tesha Tressia Zurya
2 NIP 19920508 201903 2 002
3 Nomor Seri KARPEG -
4 Tempat dan tanggal lahir Tanah Datar, 08 Mei 1992
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya S1 Profesi Dokter Gigi
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Muda Tingkat I - III/b / 1 Maret 2019
8 Jabatan Dokter Gigi Dokter Gigi Ahli Pertama
9 Masa Kerja Golongan Baru 00 Tahun 00 Bulan
Lama -
10 Unit Kerja UPT Puskesmas Tiban Baru
P
E
L
A TANGGAL
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN K JUMLAH Nilai A.K KET.
S 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PENDIDIKAN A
I A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter Gigi
N
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor A
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 Lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 Lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 Lamanya 81 sampai 160 jam
6 Lamanya 30 sampai 80 jam
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit Gigi dan 1 Melakukan pelayanan medik
KESEHATAN Mulut gigi dan mulut umum
GIGI DAN MULUT a Rawat Jalan Tk.Pertama 4 5 9 6 9 7 6 9 7 4 8 10 8 9 9 5 5 4 5 5 4 4 4 146 0.3066 0.021
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 2 1 21 0.063 0.03
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialis konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Gigi
a Tk.sederhana 4 5 5 6 4 5 4 6 4 4 2 4 5 6 8 6 3 4 4 1 4 1 3 98 0.392 0.04
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan medik gigi
dan mulut spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik gigi
dan mulut spesialis konsultan

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 1

 P
E
L
A TANGGAL
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN K JUMLAH Nilai A.K KET.
S 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A
7 Melakukan tindakan darurat
N
medik/P3K A
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan Melakukan pemulihan fungsi
Akibat Penyakit Gigi dan Mulut gigi dan mulut
a Tk.sederhana 1 1 1 3 0.018 0.06
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan gigi dan mulut
Penyakit Gigi dan Mulut 2 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
3 Melakukan penyuluhan
kesehatan gigi dan mulut
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik gigi
Pasien Rawat Jalan dan Pasien dan mulut pasien rawat inap
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik gigi 4 5 9 6 9 7 6 9 7 4 8 10 8 9 9 5 5 4 5 5 4 4 4 146 0.146 0.01
dan mulut pasien rawat jalan
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima 1 1 2 1 1 1 1 1 2 11 0.044 0.04
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 2

 P
E
L
A TANGGAL
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN K JUMLAH Nilai A.K KET.
S 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A
8 Melakukan tugas jaga
N
a Panggilan/On Call A
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan pe-
PADA partisipasi kesehatan nanggulangan bencana alam/
MASYARAKAT wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
B Melaksanakan tugas lapangan 1 Mengamati penyakit/wabah
dibidang kesehatan 2 Supervisi bidang kesehatan
C Melaksankan penanggulangan Menjadi anggota tim penanggu-
penyakit/wabah tertentu langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah 1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
PROFESI dibidang kesehatan litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 3

 P
E
L
A TANGGAL
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN K JUMLAH Nilai A.K KET.
S 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A
3 Karya tulis berupa tinjauan
N
atau ulasan ilmiah hasil ga- A
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah
B Menerjemahkan/menyadur buku- 1 Terjemahan/saduran yang
buku dan bahan-bahan lain di dipublikasikan
bidang kesehatan a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
C Membuat buku pedoman/ Membuat buku pedoman/
petunjuk pelaksanaan/petunjuk petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang kesehatan teknis di bidang kesehatan
D Penemuan teknologi tepat guna Penemuan teknologi tepat guna
di bidang kesehatan di bidang kesehatan

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 4

 P
E
L
A TANGGAL
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN K JUMLAH Nilai A.K KET.
S 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan N
TUGAS dengan bidang kesehatan dan pelatihan pegawai A
DOKTER GIGI B Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya
lokakarya dalam bidang kes. sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta
2 Mengikuti/berperan serta sbg
delegasi ilmiah sebagai
a Pengurus
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai
profesi Dokter Gigi a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai
jabatan fungsional Dokter Gigi a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis

Mengetahui, Tanggal, ………………………..

Kepala UPT Puskesmas Tiban Baru Pejabat yang bersangkutan

drg. Anna Hashina drg. Tesha Tressia Zurya

NIP. 19700221 200212 2 004 NIP. 19920508 201903 2 002

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 5

 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER GIGI AHLI PERTAMA
Masa Penilaian tanggal 1 April 2019 s/d 30 April 2019

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama drg. Tesha Tressia Zurya
2 NIP 19920508 201903 2 002
3 Nomor Seri KARPEG -
4 Tempat dan tanggal lahir Tanah Datar, 08 Mei 1992
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya S1 Profesi Dokter Gigi
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Muda Tingkat I - IIIb / 1 Maret 2019
8 Jabatan Dokter Gigi Dokter Gigi Ahli Pertama
9 Masa Kerja Golongan Baru 00 Tahun 01 Bulan
Lama -
10 Unit Kerja UPT Puskesmas Tiban Baru
P
E
L
A TANGGAL
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN K JUMLAH Nilai A.K KET.
S 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
PENDIDIKAN A
I A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter Gigi
N
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor A
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 Lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 Lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 Lamanya 81 sampai 160 jam
6 Lamanya 30 sampai 80 jam
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit Gigi dan 1 Melakukan pelayanan medik
KESEHATAN Mulut gigi dan mulut umum
GIGI DAN MULUT a Rawat Jalan Tk.Pertama 5 5 4 3 7 4 3 5 8 7 6 7 3 3 6 6 6 88 0.1848 0.021
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama 1 2 2 1 4 3 2 2 3 2 1 23 0.069 0.03
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialis konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Gigi
a Tk.sederhana 3 5 4 1 4 3 2 2 2 4 4 1 3 4 4 46 0.184 0.04
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan medik gigi
dan mulut spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik gigi
dan mulut spesialis konsultan

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 6

 P
E
L
A TANGGAL
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN K JUMLAH Nilai A.K KET.
S 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
A
7 Melakukan tindakan darurat
N
medik/P3K A
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan Melakukan pemulihan fungsi
Akibat Penyakit Gigi dan Mulut gigi dan mulut
a Tk.sederhana
b Tk.sedang 1 1 0.006 0.06
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan gigi dan mulut
Penyakit Gigi dan Mulut 2 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
3 Melakukan penyuluhan
kesehatan gigi dan mulut
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik gigi
Pasien Rawat Jalan dan Pasien dan mulut pasien rawat inap
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik gigi
dan mulut pasien rawat jalan 5 5 4 3 7 4 3 5 8 7 6 7 3 3 6 6 6 88 0.088 0.01
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar 1 1 0.004 0.04
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam 1 1 0.003 0.03
3 Menguji kesehatan
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 7

 P
E
L
A TANGGAL
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN K JUMLAH Nilai A.K KET.
S 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
A
8 Melakukan tugas jaga
N
a Panggilan/On Call A
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan pe-
PADA partisipasi kesehatan nanggulangan bencana alam/
MASYARAKAT wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
B Melaksanakan tugas lapangan 1 Mengamati penyakit/wabah
dibidang kesehatan 2 Supervisi bidang kesehatan
C Melaksankan penanggulangan Menjadi anggota tim penanggu-
penyakit/wabah tertentu langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah 1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
PROFESI dibidang kesehatan litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 8

 P
E
L
A TANGGAL
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN K JUMLAH Nilai A.K KET.
S 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
A
3 Karya tulis berupa tinjauan
N
atau ulasan ilmiah hasil ga- A
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah
B Menerjemahkan/menyadur buku- 1 Terjemahan/saduran yang
buku dan bahan-bahan lain di dipublikasikan
bidang kesehatan a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
C Membuat buku pedoman/ Membuat buku pedoman/
petunjuk pelaksanaan/petunjuk petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang kesehatan teknis di bidang kesehatan
D Penemuan teknologi tepat guna Penemuan teknologi tepat guna
di bidang kesehatan di bidang kesehatan

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 9

 P
E
L
A TANGGAL
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN K JUMLAH Nilai A.K KET.
S 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
A
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan N
TUGAS dengan bidang kesehatan dan pelatihan pegawai A
DOKTER GIGI B Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya
lokakarya dalam bidang kes. sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta
2 Mengikuti/berperan serta sbg
delegasi ilmiah sebagai
a Pengurus
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai
profesi Dokter Gigi a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai
jabatan fungsional Dokter Gigi a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis

Mengetahui, Tanggal, ………………………..

Kepala UPT Puskesmas Tiban Baru Pejabat yang bersangkutan

drg. Anna Hashina drg. Tesha Tressia Zurya

NIP. 19700221 200212 2 004 NIP. 19920508 201903 2 002

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 10

 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA
JABATAN DOKTER GIGI AHLI PER
Masa Penilaian tanggal 1 Mei 2019 s/d 31 Mei

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama drg. Tesha Tressia Zurya
2 NIP 19920508 201903 2 002
3 Nomor Seri KARPEG -
4 Tempat dan tanggal lahir Tanah Datar, 08 Mei 1992
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya S1 Profesi Dokter Gigi
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Muda Tingkat I - III/b / 1 Maret 2019
8 Jabatan Dokter Gigi Dokter Gigi Ahli Pertama
9 Masa Kerja Golongan Baru 00 Tahun 02 Bulan
Lama -
10 Unit Kerja UPT Puskesmas Tiban Baru

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter Gigi
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 Lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 Lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 Lamanya 81 sampai 160 jam
6 Lamanya 30 sampai 80 jam
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit Gigi dan 1 Melakukan pelayanan medik
KESEHATAN Mulut gigi dan mulut umum
GIGI DAN MULUT a Rawat Jalan Tk.Pertama 6 5 6 4 5 5 3 4 4
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama 1 1 1 2 2 1 1 1
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialis konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Gigi
a Tk.sederhana 4 2 3 2 2 3 1 2 2
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan medik gigi
dan mulut spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik gigi
dan mulut spesialis konsultan

B Pemulihan Kesehatan
Akibat Penyakit Gigi dan Mulut
C Meningkatkan Derajat Kesehatan
Masyarakat dan Pencegahan
Penyakit Gigi dan Mulut
D Membuat Catatan Medik untuk
Pasien Rawat Jalan dan Pasien
Rawat Inap
E Pelayanan Kesehatan lainnya
untuk Masyarakat
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/
PADA partisipasi kesehatan
MASYARAKAT
B Melaksanakan tugas lapangan
dibidang kesehatan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap
Melakukan pemulihan fungsi
gigi dan mulut
a Tk.sederhana 1
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
1 Melakukan pemeliharaan
kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
3 Melakukan penyuluhan
kesehatan gigi dan mulut
1 Membuat catatan medik gigi
dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi
dan mulut pasien rawat jalan 6 5 6 4 5 5 3 4 4
1 Melayani atau menerima
konsultasi dari luar atau keluar 1 1 1 1 1 1
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan pe-
nanggulangan bencana alam/
wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
1 Mengamati penyakit/wabah
2 Supervisi bidang kesehatan
 C Melaksankan penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah
PROFESI dibidang kesehatan
B Menerjemahkan/menyadur buku-
buku dan bahan-bahan lain di
bidang kesehatan
Menjadi anggota tim penanggu-
langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah
1 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional

C Membuat buku pedoman/
petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang kesehatan
D Penemuan teknologi tepat guna
di bidang kesehatan
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan
TUGAS dengan bidang kesehatan
DOKTER GIGI B Peran serta dalam seminar/
lokakarya dalam bidang kes.
C Keanggotaan dalam organisasi
profesi Dokter Gigi
D Keanggotaan dalam Tim Penilai
jabatan fungsional Dokter Gigi
E Memperoleh gelar kesarjanaan
lain
F Memperoleh piagam kehormatan
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
Membuat buku pedoman/
petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang kesehatan
Penemuan teknologi tepat guna
di bidang kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan
dan pelatihan pegawai
1 Mengikuti seminar/lokakarya
sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta
2 Mengikuti/berperan serta sbg
delegasi ilmiah sebagai
a Pengurus
b Anggota
Setiap tahun sebagai
a Pengurus
b Anggota
Setiap tahun sebagai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Tiban Baru
drg. Anna Hashina
NIP. 19700221 200212 2 004
NETAPAN ANGKA KREDIT
ER GIGI AHLI PERTAMA
gal 1 Mei 2019 s/d 31 Mei 2019

TANGGAL
JUMLAH Nilai A.K KET.
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

5 4 3 7 2 6 6 6 3 2 4 5 7 5 4 5 116 0.2436 0.021

2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 27 0.081 0.03

2 1 2 5 1 4 1 2 2 1 3 2 1 1 3 1 53 0.212 0.04
 1 2 0.012 0.06

5 4 3 7 2 6 6 6 3 2 4 5 7 5 4 5 116 0.116 0.01

1 1 3 1 1 13 0.052 0.04
Tanggal, ………………………..
Pejabat yang bersangkutan

drg. Tesha Tressia Zurya

NIP. 19920508 201903 2 002
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGK
JABATAN DOKTER GIGI AHLI PE
Masa Penilaian tanggal 1 Juni 2019 s/d 30 J

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama drg. Tesha Tressia Zurya
2 NIP 19920508 201903 2 002
3 Nomor Seri KARPEG -
4 Tempat dan tanggal lahir Tanah Datar, 08 Mei 1992
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya S1 Profesi Dokter Gigi
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Muda Tingkat I - III/b / 1 Maret 2019
8 Jabatan Dokter Gigi Dokter Gigi Ahli Pertama
9 Masa Kerja Golongan Baru 00 Tahun 03 Bulan
Lama -
10 Unit Kerja UPT Puskesmas Tiban Baru

TANGG
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter Gigi
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 Lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 Lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 Lamanya 81 sampai 160 jam
6 Lamanya 30 sampai 80 jam
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit Gigi dan 1 Melakukan pelayanan medik
KESEHATAN Mulut gigi dan mulut umum
GIGI DAN MULUT a Rawat Jalan Tk.Pertama 2 5 6 6
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama 1
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialis konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Gigi
a Tk.sederhana 3 3 4
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan medik gigi
dan mulut spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik gigi
dan mulut spesialis konsultan

B Pemulihan Kesehatan
Akibat Penyakit Gigi dan Mulut
C Meningkatkan Derajat Kesehatan
Masyarakat dan Pencegahan
Penyakit Gigi dan Mulut
D Membuat Catatan Medik untuk
Pasien Rawat Jalan dan Pasien
Rawat Inap
E Pelayanan Kesehatan lainnya
untuk Masyarakat
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/
PADA partisipasi kesehatan
MASYARAKAT
B Melaksanakan tugas lapangan
dibidang kesehatan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap
Melakukan pemulihan fungsi
gigi dan mulut
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
1 Melakukan pemeliharaan
kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
3 Melakukan penyuluhan
kesehatan gigi dan mulut
1 Membuat catatan medik gigi
dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi
dan mulut pasien rawat jalan 2 5 6 6
1 Melayani atau menerima
konsultasi dari luar atau keluar 2 2
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan pe-
nanggulangan bencana alam/
wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
1 Mengamati penyakit/wabah
2 Supervisi bidang kesehatan
 C Melaksankan penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah
PROFESI dibidang kesehatan
B Menerjemahkan/menyadur buku-
buku dan bahan-bahan lain di
bidang kesehatan
Menjadi anggota tim penanggu-
langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah
1 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional

C Membuat buku pedoman/
petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang kesehatan
D Penemuan teknologi tepat guna
di bidang kesehatan
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan
TUGAS dengan bidang kesehatan
DOKTER GIGI B Peran serta dalam seminar/
lokakarya dalam bidang kes.
C Keanggotaan dalam organisasi
profesi Dokter Gigi
D Keanggotaan dalam Tim Penilai
jabatan fungsional Dokter Gigi
E Memperoleh gelar kesarjanaan
lain
F Memperoleh piagam kehormatan
JUMLAH
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
Membuat buku pedoman/
petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang kesehatan
Penemuan teknologi tepat guna
di bidang kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan
dan pelatihan pegawai
1 Mengikuti seminar/lokakarya
sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta
2 Mengikuti/berperan serta sbg
delegasi ilmiah sebagai
a Pengurus
b Anggota
Setiap tahun sebagai
a Pengurus
b Anggota
Setiap tahun sebagai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Tiban Baru
drg. Anna Hashina
NIP. 19700221 200212 2 004
ENETAPAN ANGKA KREDIT
TER GIGI AHLI PERTAMA
nggal 1 Juni 2019 s/d 30 Juni 2019

TANGGAL
JUMLAH Nilai A.K KET.
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

6 3 5 7 4 2 6 5 5 9 9 5 7 4 5 101 0.2121 0.021

1 1 2 1 2 1 2 11 0.033 0.03

2 1 3 3 4 3 1 2 6 5 3 2 1 1 47 0.188 0.04
 1 1 1 3 0.018 0.06

6 3 5 7 4 2 6 5 5 9 9 5 7 4 5 101 0.101 0.01

1 1 1 1 3 1 1 1 1 15 0.06 0.04

1 1 0.003 0.03
Tanggal, ………………………..
Pejabat yang bersangkutan

drg. Tesha Tressia Zurya

NIP. 19920508 201903 2 002
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA K
JABATAN DOKTER GIGI AHLI PERT
Masa Penilaian tanggal 1 Juli 2019 s/d 31 Juli 2

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama drg. Tesha Tressia Zurya
2 NIP 19920508 201903 2 002
3 Nomor Seri KARPEG -
4 Tempat dan tanggal lahir Tanah Datar, 08 Mei 1992
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya S1 Profesi Dokter Gigi
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Muda Tingkat I - III/b / 1 Maret 2019
8 Jabatan Dokter Gigi Dokter Gigi Ahli Pertama
9 Masa Kerja Golongan Baru 00 Tahun 04 Bulan
Lama -
10 Unit Kerja UPT Puskesmas Tiban Baru

TAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter Gigi
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 Lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 Lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 Lamanya 81 sampai 160 jam
6 Lamanya 30 sampai 80 jam
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit Gigi dan 1 Melakukan pelayanan medik
KESEHATAN Mulut gigi dan mulut umum
GIGI DAN MULUT a Rawat Jalan Tk.Pertama 4 6 5 7 8 6 5 5 8 7 4
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama 2 1
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialis konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Gigi
a Tk.sederhana 2 3 2 4 3 4 4 3 3 4 2
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan medik gigi
dan mulut spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik gigi
dan mulut spesialis konsultan

B Pemulihan Kesehatan
Akibat Penyakit Gigi dan Mulut
C Meningkatkan Derajat Kesehatan
Masyarakat dan Pencegahan
Penyakit Gigi dan Mulut
D Membuat Catatan Medik untuk
Pasien Rawat Jalan dan Pasien
Rawat Inap
E Pelayanan Kesehatan lainnya
untuk Masyarakat
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/
PADA partisipasi kesehatan
MASYARAKAT
B Melaksanakan tugas lapangan
dibidang kesehatan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap
Melakukan pemulihan fungsi
gigi dan mulut
a Tk.sederhana 1 1 1 1
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
1 Melakukan pemeliharaan
kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
3 Melakukan penyuluhan
kesehatan gigi dan mulut
1 Membuat catatan medik gigi
dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi
dan mulut pasien rawat jalan 4 6 5 7 8 6 5 5 8 7 4
1 Melayani atau menerima
konsultasi dari luar atau keluar 1 2 1 2 1
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan pe-
nanggulangan bencana alam/
wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
1 Mengamati penyakit/wabah
2 Supervisi bidang kesehatan
 C Melaksankan penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah
PROFESI dibidang kesehatan
B Menerjemahkan/menyadur buku-
buku dan bahan-bahan lain di
bidang kesehatan
Menjadi anggota tim penanggu-
langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah
1 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional

C Membuat buku pedoman/
petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang kesehatan
D Penemuan teknologi tepat guna
di bidang kesehatan
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan
TUGAS dengan bidang kesehatan
DOKTER GIGI B Peran serta dalam seminar/
lokakarya dalam bidang kes.
C Keanggotaan dalam organisasi
profesi Dokter Gigi
D Keanggotaan dalam Tim Penilai
jabatan fungsional Dokter Gigi
E Memperoleh gelar kesarjanaan
lain
F Memperoleh piagam kehormatan
JUMLAH
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
Membuat buku pedoman/
petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang kesehatan
Penemuan teknologi tepat guna
di bidang kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan
dan pelatihan pegawai
1 Mengikuti seminar/lokakarya
sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta 1
2 Mengikuti/berperan serta sbg
delegasi ilmiah sebagai
a Pengurus
b Anggota
Setiap tahun sebagai
a Pengurus
b Anggota
Setiap tahun sebagai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Tiban Baru
drg. Anna Hashina
NIP. 19700221 200212 2 004
ETAPAN ANGKA KREDIT
R GIGI AHLI PERTAMA
al 1 Juli 2019 s/d 31 Juli 2019

TANGGAL
JUMLAH Nilai A.K KET.
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
L P J L P J

4 4 3 3 7 6 92 0.1932 0.021

3 0.009 0.03

1 2 1 2 4 4 48 0.192 0.04
 4 0.024 0.06

1 1 0.2 0.2

4 4 3 3 7 6 92 0.092 0.01

1 1 1 10 0.04 0.04
 1 1 1

Tanggal, ………………………..
Pejabat yang bersangkutan

drg. Tesha Tressia Zurya

NIP. 19920508 201903 2 002
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA K
JABATAN DOKTER GIGI AHLI PER
Masa Penilaian tanggal 1 Agustus 2019 s/d 31 Agu

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama drg. Tesha Tressia Zurya
2 NIP 19920508 201903 2 002
3 Nomor Seri KARPEG -
4 Tempat dan tanggal lahir Tanah Datar, 08 Mei 1992
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya S1 Profesi Dokter Gigi
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Muda Tingkat I - III/b / 1 Maret 2019
8 Jabatan Dokter Gigi Dokter Gigi Ahli Pertama
9 Masa Kerja Golongan Baru 00 Tahun 05 Bulan
Lama -
10 Unit Kerja UPT Puskesmas Tiban Baru

T
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter Gigi
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 Lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 Lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 Lamanya 81 sampai 160 jam
6 Lamanya 30 sampai 80 jam
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit Gigi dan 1 Melakukan pelayanan medik
KESEHATAN Mulut gigi dan mulut umum
GIGI DAN MULUT a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialis konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Gigi
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan medik gigi
dan mulut spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik gigi
dan mulut spesialis konsultan

B Pemulihan Kesehatan
Akibat Penyakit Gigi dan Mulut
C Meningkatkan Derajat Kesehatan
Masyarakat dan Pencegahan
Penyakit Gigi dan Mulut
D Membuat Catatan Medik untuk
Pasien Rawat Jalan dan Pasien
Rawat Inap
E Pelayanan Kesehatan lainnya
untuk Masyarakat
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/
PADA partisipasi kesehatan
MASYARAKAT
B Melaksanakan tugas lapangan
dibidang kesehatan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap
Melakukan pemulihan fungsi
gigi dan mulut
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
1 Melakukan pemeliharaan
kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
3 Melakukan penyuluhan
kesehatan gigi dan mulut
1 Membuat catatan medik gigi
dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi
dan mulut pasien rawat jalan
1 Melayani atau menerima
konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan pe-
nanggulangan bencana alam/
wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
1 Mengamati penyakit/wabah
2 Supervisi bidang kesehatan
 C Melaksankan penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah
PROFESI dibidang kesehatan
B Menerjemahkan/menyadur buku-
buku dan bahan-bahan lain di
bidang kesehatan
Menjadi anggota tim penanggu-
langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah
1 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional

C Membuat buku pedoman/
petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang kesehatan
D Penemuan teknologi tepat guna
di bidang kesehatan
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan
TUGAS dengan bidang kesehatan
DOKTER GIGI B Peran serta dalam seminar/
lokakarya dalam bidang kes.
C Keanggotaan dalam organisasi
profesi Dokter Gigi
D Keanggotaan dalam Tim Penilai
jabatan fungsional Dokter Gigi
E Memperoleh gelar kesarjanaan
lain
F Memperoleh piagam kehormatan
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
Membuat buku pedoman/
petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang kesehatan
Penemuan teknologi tepat guna
di bidang kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan
dan pelatihan pegawai
1 Mengikuti seminar/lokakarya
sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta
2 Mengikuti/berperan serta sbg
delegasi ilmiah sebagai
a Pengurus
b Anggota
Setiap tahun sebagai
a Pengurus
b Anggota
Setiap tahun sebagai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis
JUMLAH
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Tiban Baru
drg. Anna Hashina
NIP. 19700221 200212 2 004
 NETAPAN ANGKA KREDIT
TER GIGI AHLI PERTAMA
1 Agustus 2019 s/d 31 Agustus 2019

TANGGAL
JUMLAH Nilai A.K KET.
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

3 1 9 4 5 2 5 1 4 3 6 2 5 50 0.105 0.021

2 1 1 1 1 6 0.018 0.03

3 1 6 1 2 3 2 1 4 1 1 25 0.1 0.04
 1 1 1 3 0.018 0.06

1 1 1 1 4 0.2 0.05

1 1 1 1 4 0.8 0.2

3 1 9 4 5 2 5 1 4 3 6 2 5 50 0.05 0.01

2 1 1 1 5 0.02 0.04
Tanggal, ………………………..
Pejabat yang bersangkutan

drg. Tesha Tressia Zurya

NIP. 19920508 201903 2 002
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGK
JABATAN DOKTER GIGI AHLI PE
Masa Penilaian tanggal 1 September 2019 s/d 30 S

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama drg. Tesha Tressia Zurya
2 NIP 19920508 201903 2 002
3 Nomor Seri KARPEG -
4 Tempat dan tanggal lahir Tanah Datar, 08 Mei 1992
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya S1 Profesi Dokter Gigi
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Muda Tingkat I - III/b / 1 Maret 2019
8 Jabatan Dokter Gigi Dokter Gigi Ahli Pertama
9 Masa Kerja Golongan Baru 00 Tahun 06 Bulan
Lama -
10 Unit Kerja UPT Puskesmas Tiban Baru

TAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter Gigi
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 Lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 Lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 Lamanya 81 sampai 160 jam
6 Lamanya 30 sampai 80 jam
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit Gigi dan 1 Melakukan pelayanan medik
KESEHATAN Mulut gigi dan mulut umum
GIGI DAN MULUT a Rawat Jalan Tk.Pertama 5 2 6 4 3 6 4
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialis konsultan 1 1
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Gigi
a Tk.sederhana 3 3 3 5 2
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan medik gigi
dan mulut spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik gigi
dan mulut spesialis konsultan

B Pemulihan Kesehatan
Akibat Penyakit Gigi dan Mulut
C Meningkatkan Derajat Kesehatan
Masyarakat dan Pencegahan
Penyakit Gigi dan Mulut
D Membuat Catatan Medik untuk
Pasien Rawat Jalan dan Pasien
Rawat Inap
E Pelayanan Kesehatan lainnya
untuk Masyarakat
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/
PADA partisipasi kesehatan
MASYARAKAT
B Melaksanakan tugas lapangan
dibidang kesehatan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap
Melakukan pemulihan fungsi
gigi dan mulut
a Tk.sederhana 1
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
1 Melakukan pemeliharaan
kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data 1
b Mengolah data
c Menganalisa data
3 Melakukan penyuluhan
kesehatan gigi dan mulut 1 1
1 Membuat catatan medik gigi
dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi
dan mulut pasien rawat jalan 5 2 6 4 3 6 4
1 Melayani atau menerima
konsultasi dari luar atau keluar 1 1 1
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan pe-
nanggulangan bencana alam/
wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
1 Mengamati penyakit/wabah
2 Supervisi bidang kesehatan
 C Melaksankan penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah
PROFESI dibidang kesehatan
B Menerjemahkan/menyadur buku-
buku dan bahan-bahan lain di
bidang kesehatan
Menjadi anggota tim penanggu-
langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah
1 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional

C Membuat buku pedoman/
petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang kesehatan
D Penemuan teknologi tepat guna
di bidang kesehatan
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan
TUGAS dengan bidang kesehatan
DOKTER GIGI B Peran serta dalam seminar/
lokakarya dalam bidang kes.
C Keanggotaan dalam organisasi
profesi Dokter Gigi
D Keanggotaan dalam Tim Penilai
jabatan fungsional Dokter Gigi
E Memperoleh gelar kesarjanaan
lain
F Memperoleh piagam kehormatan
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
Membuat buku pedoman/
petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang kesehatan
Penemuan teknologi tepat guna
di bidang kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan
dan pelatihan pegawai
1 Mengikuti seminar/lokakarya
sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta
2 Mengikuti/berperan serta sbg
delegasi ilmiah sebagai
a Pengurus
b Anggota
Setiap tahun sebagai
a Pengurus
b Anggota
Setiap tahun sebagai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis
JUMLAH
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Tiban Baru
drg. Anna Hashina
NIP. 19700221 200212 2 004
L PENETAPAN ANGKA KREDIT
OKTER GIGI AHLI PERTAMA
al 1 September 2019 s/d 30 September 2019

TANGGAL
JUMLAH Nilai A.K KET.
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

11 6 6 6 8 5 7 6 85 0.1785 0.021

1 2 1 1 1 1 9 0.027 0.03

4 2 4 3 3 3 6 3 44 0.176 0.04
1 1 3 0.018 0.06

1 2 0.1 0.05

1 3 0.6 0.2

11 6 6 6 8 5 7 6 85 0.085 0.01

2 1 1 1 1 9 0.036 0.04
Tanggal, ………………………..
Pejabat yang bersangkutan

drg. Tesha Tressia Zurya

NIP. 19920508 201903 2 002
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA K
JABATAN DOKTER GIGI AHLI PERT
Masa Penilaian tanggal 1 Oktober 2019 s/d 31 Okto

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama drg. Tesha Tressia Zurya
2 NIP 19920508 201903 2 002
3 Nomor Seri KARPEG -
4 Tempat dan tanggal lahir Tanah Datar, 08 Mei 1992
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya S1 Profesi Dokter Gigi
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Muda Tingkat I - III/b / 1 Maret 2019
8 Jabatan Dokter Gigi Dokter Gigi Ahli Pertama
9 Masa Kerja Golongan Baru 00 Tahun 07 Bulan
Lama -
10 Unit Kerja UPT Puskesmas Tiban Baru

TA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter Gigi
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 Lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 Lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 Lamanya 81 sampai 160 jam
6 Lamanya 30 sampai 80 jam
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit Gigi dan 1 Melakukan pelayanan medik
KESEHATAN Mulut gigi dan mulut umum
GIGI DAN MULUT a Rawat Jalan Tk.Pertama 6 4 5 5 8 11 6 5 3 4
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama 1 1 1 1 3 2 1 2
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialis konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Gigi
a Tk.sederhana 4 3 2 2 3 8 3 4 1 2
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan medik gigi
dan mulut spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik gigi
dan mulut spesialis konsultan

B Pemulihan Kesehatan
Akibat Penyakit Gigi dan Mulut
C Meningkatkan Derajat Kesehatan
Masyarakat dan Pencegahan
Penyakit Gigi dan Mulut
D Membuat Catatan Medik untuk
Pasien Rawat Jalan dan Pasien
Rawat Inap
E Pelayanan Kesehatan lainnya
untuk Masyarakat
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/
PADA partisipasi kesehatan
MASYARAKAT
B Melaksanakan tugas lapangan
dibidang kesehatan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap
Melakukan pemulihan fungsi
gigi dan mulut
a Tk.sederhana 1
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
1 Melakukan pemeliharaan
kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
3 Melakukan penyuluhan
kesehatan gigi dan mulut
1 Membuat catatan medik gigi
dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi
dan mulut pasien rawat jalan 6 4 5 5 8 11 6 5 3 4
1 Melayani atau menerima
konsultasi dari luar atau keluar 1 2 1 1
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan pe-
nanggulangan bencana alam/
wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
1 Mengamati penyakit/wabah
2 Supervisi bidang kesehatan
 C Melaksankan penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah
PROFESI dibidang kesehatan
B Menerjemahkan/menyadur buku-
buku dan bahan-bahan lain di
bidang kesehatan
Menjadi anggota tim penanggu-
langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah
1 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional

C Membuat buku pedoman/
petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang kesehatan
D Penemuan teknologi tepat guna
di bidang kesehatan
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan
TUGAS dengan bidang kesehatan
DOKTER GIGI B Peran serta dalam seminar/
lokakarya dalam bidang kes.
C Keanggotaan dalam organisasi
profesi Dokter Gigi
D Keanggotaan dalam Tim Penilai
jabatan fungsional Dokter Gigi
E Memperoleh gelar kesarjanaan
lain
F Memperoleh piagam kehormatan
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
Membuat buku pedoman/
petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang kesehatan
Penemuan teknologi tepat guna
di bidang kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan
dan pelatihan pegawai
1 Mengikuti seminar/lokakarya
sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta
2 Mengikuti/berperan serta sbg
delegasi ilmiah sebagai
a Pengurus
b Anggota
Setiap tahun sebagai
a Pengurus
b Anggota
Setiap tahun sebagai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis
JUMLAH
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Tiban Baru
drg. Anna Hashina
NIP. 19700221 200212 2 004
ENETAPAN ANGKA KREDIT
TER GIGI AHLI PERTAMA
1 Oktober 2019 s/d 31 Oktober 2019

TANGGAL
JUMLAH Nilai A.K KET.
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

9 8 9 3 5 3 5 4 2 7 5 1 8 126 0.2646 0.021

1 3 1 2 1 2 2 1 25 0.075 0.03

6 1 3 3 2 3 2 2 2 5 1 62 0.248 0.04
1 1 3 0.018 0.06

1 1 0.2 0.2

9 8 9 3 5 3 5 4 2 7 5 1 8 126 0.126 0.01

1 1 1 5 13 0.052 0.04
H
Tanggal, ………………………..
Pejabat yang bersangkutan

drg. Tesha Tressia Zurya

NIP. 19920508 201903 2 002
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGK
JABATAN DOKTER GIGI AHLI PE
Masa Penilaian tanggal 1 November 2019 s/d 30 N

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama drg. Tesha Tressia Zurya
2 NIP 19920508 201903 2 002
3 Nomor Seri KARPEG -
4 Tempat dan tanggal lahir Tanah Datar, 08 Mei 1992
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya S1 Profesi Dokter Gigi
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Muda Tingkat I - III/b / 1 Maret 2019
8 Jabatan Dokter Gigi Dokter Gigi Ahli Pertama
9 Masa Kerja Golongan Baru 00 Tahun 08 Bulan
Lama -
10 Unit Kerja UPT Puskesmas Tiban Baru

TAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter Gigi
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 Lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 Lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 Lamanya 81 sampai 160 jam
6 Lamanya 30 sampai 80 jam
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit Gigi dan 1 Melakukan pelayanan medik
KESEHATAN Mulut gigi dan mulut umum
GIGI DAN MULUT a Rawat Jalan Tk.Pertama 1 6 6 6 3 6 3
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialis konsultan 2 1 1 1
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Gigi
a Tk.sederhana 1 4 4 2 2 5 2
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan medik gigi
dan mulut spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik gigi
dan mulut spesialis konsultan

B Pemulihan Kesehatan
Akibat Penyakit Gigi dan Mulut
C Meningkatkan Derajat Kesehatan
Masyarakat dan Pencegahan
Penyakit Gigi dan Mulut
D Membuat Catatan Medik untuk
Pasien Rawat Jalan dan Pasien
Rawat Inap
E Pelayanan Kesehatan lainnya
untuk Masyarakat
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/
PADA partisipasi kesehatan
MASYARAKAT
B Melaksanakan tugas lapangan
dibidang kesehatan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap
Melakukan pemulihan fungsi
gigi dan mulut
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
1 Melakukan pemeliharaan
kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
3 Melakukan penyuluhan
kesehatan gigi dan mulut
1 Membuat catatan medik gigi
dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi
dan mulut pasien rawat jalan 1 6 6 6 3 6 3
1 Melayani atau menerima
konsultasi dari luar atau keluar 1
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam 1
3 Menguji kesehatan
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan pe-
nanggulangan bencana alam/
wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
1 Mengamati penyakit/wabah
2 Supervisi bidang kesehatan
 C Melaksankan penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah
PROFESI dibidang kesehatan
B Menerjemahkan/menyadur buku-
buku dan bahan-bahan lain di
bidang kesehatan
Menjadi anggota tim penanggu-
langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah
1 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional

C Membuat buku pedoman/
petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang kesehatan
D Penemuan teknologi tepat guna
di bidang kesehatan
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan
TUGAS dengan bidang kesehatan
DOKTER GIGI B Peran serta dalam seminar/
lokakarya dalam bidang kes.
C Keanggotaan dalam organisasi
profesi Dokter Gigi
D Keanggotaan dalam Tim Penilai
jabatan fungsional Dokter Gigi
E Memperoleh gelar kesarjanaan
lain
F Memperoleh piagam kehormatan
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
Membuat buku pedoman/
petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang kesehatan
Penemuan teknologi tepat guna
di bidang kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan
dan pelatihan pegawai
1 Mengikuti seminar/lokakarya
sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta
2 Mengikuti/berperan serta sbg
delegasi ilmiah sebagai
a Pengurus
b Anggota
Setiap tahun sebagai
a Pengurus
b Anggota
Setiap tahun sebagai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis
JUMLAH
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Tiban Baru
drg. Anna Hashina
NIP. 19700221 200212 2 004
L PENETAPAN ANGKA KREDIT
OKTER GIGI AHLI PERTAMA
al 1 November 2019 s/d 30 November 2019

TANGGAL
JUMLAH Nilai A.K KET.
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

4 10 5 1 5 6 2 4 9 6 8 6 4 7 3 3 1 115 0.2415 0.021

1 2 2 1 1 2 1 1 3 1 1 21 0.063 0.03

1 5 2 2 2 4 4 2 6 3 1 4 1 1 58 0.232 0.04
 1 1 0.006 0.06

1 1 0.05 0.05

1 1 0.2 0.2

4 10 5 1 5 6 2 4 9 6 8 6 4 7 3 3 1 115 0.115 0.01

1 2 2 1 1 2 1 2 2 1 1 17 0.068 0.04

1 0.003 0.03
 1 1 1 1

AH
Tanggal, ………………………..
Pejabat yang bersangkutan

drg. Tesha Tressia Zurya

NIP. 19920508 201903 2 002
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA K
JABATAN DOKTER GIGI AHLI PERT
Masa Penilaian tanggal 1 Desember 2019 s/d 31 Dese

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama drg. Tesha Tressia Zurya
2 NIP 19920508 201903 2 002
3 Nomor Seri KARPEG -
4 Tempat dan tanggal lahir Tanah Datar, 08 Mei 1992
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya S1 Profesi Dokter Gigi
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Muda Tingkat I - III/b / 1 Maret 2019
8 Jabatan Dokter Gigi Dokter Gigi Ahli Pertama
9 Masa Kerja Golongan Baru 00 Tahun 00 Bulan
Lama -
10 Unit Kerja UPT Puskesmas Tiban Baru

TA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter Gigi
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 Lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 Lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 Lamanya 81 sampai 160 jam
6 Lamanya 30 sampai 80 jam
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit Gigi dan 1 Melakukan pelayanan medik
KESEHATAN Mulut gigi dan mulut umum
GIGI DAN MULUT a Rawat Jalan Tk.Pertama 7 5 5 2 3 4 1
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama 1 1 2 1 1
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialis konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Gigi
a Tk.sederhana 4 2 1 2 2 1
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan medik gigi
dan mulut spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik gigi
dan mulut spesialis konsultan

B Pemulihan Kesehatan
Akibat Penyakit Gigi dan Mulut
C Meningkatkan Derajat Kesehatan
Masyarakat dan Pencegahan
Penyakit Gigi dan Mulut
D Membuat Catatan Medik untuk
Pasien Rawat Jalan dan Pasien
Rawat Inap
E Pelayanan Kesehatan lainnya
untuk Masyarakat
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/
PADA partisipasi kesehatan
MASYARAKAT
B Melaksanakan tugas lapangan
dibidang kesehatan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap
Melakukan pemulihan fungsi
gigi dan mulut
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
1 Melakukan pemeliharaan
kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
3 Melakukan penyuluhan
kesehatan gigi dan mulut
1 Membuat catatan medik gigi
dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi
dan mulut pasien rawat jalan 7 5 5 2 3 4 1
1 Melayani atau menerima
konsultasi dari luar atau keluar 1 1 2
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan pe-
nanggulangan bencana alam/
wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
1 Mengamati penyakit/wabah
2 Supervisi bidang kesehatan
 C Melaksankan penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah
PROFESI dibidang kesehatan
B Menerjemahkan/menyadur buku-
buku dan bahan-bahan lain di
bidang kesehatan
Menjadi anggota tim penanggu-
langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah
1 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional

C Membuat buku pedoman/
petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang kesehatan
D Penemuan teknologi tepat guna
di bidang kesehatan
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan
TUGAS dengan bidang kesehatan
DOKTER GIGI B Peran serta dalam seminar/
lokakarya dalam bidang kes.
C Keanggotaan dalam organisasi
profesi Dokter Gigi
D Keanggotaan dalam Tim Penilai
jabatan fungsional Dokter Gigi
E Memperoleh gelar kesarjanaan
lain
F Memperoleh piagam kehormatan
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
Membuat buku pedoman/
petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang kesehatan
Penemuan teknologi tepat guna
di bidang kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan
dan pelatihan pegawai
1 Mengikuti seminar/lokakarya
sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta
2 Mengikuti/berperan serta sbg
delegasi ilmiah sebagai
a Pengurus
b Anggota
Setiap tahun sebagai
a Pengurus
b Anggota
Setiap tahun sebagai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis
JUMLAH
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Tiban Baru
drg. Anna Hashina
NIP. 19700221 200212 2 004
ENETAPAN ANGKA KREDIT
TER GIGI AHLI PERTAMA
1 Desember 2019 s/d 31 Desember 2019

TANGGAL
JUMLAH Nilai A.K KET.
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

4 4 7 6 5 5 5 5 5 6 3 6 8 5 101 0.2121 0.021

1 1 2 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 5 28 0.084 0.03

2 2 1 2 3 1 2 4 3 3 1 2 4 42 0.168 0.04
4 4 7 6 5 5 5 5 5 6 3 6 8 5 101 0.101 0.01

1 1 3 1 1 1 1 1 3 17 0.068 0.04

1 1 0.003 0.03
H
Tanggal, ………………………..
Pejabat yang bersangkutan

drg. Tesha Tressia Zurya

NIP. 19920508 201903 2 002
 A B C D E F G I J K L M N O P
1 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
2 JABATAN DOKTER GIGI AHLI PERTAMA
3 Masa Penilaian tanggal 1 Maret 2019 s/d 30 Juni 2019
4
5 I. KETERANGAN PERORANGAN
6 1 Nama drg. Tesha Tressia Zurya
7 2 NIP 19920508 201903 2 002
8 3 Nomor Seri KARPEG - -
9 4 Tempat dan tanggal lahir Tanah Datar, 08 Mei 1992
10 5 Jenis Kelamin Perempuan
11 6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya S1 Profesi Dokter Gigi
12 7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Muda Tingkat I - III/b / 1 Maret 2019
13 8 Jabatan Dokter Gigi Dokter Gigi Ahli Pertama
14 9 Masa Kerja Golongan Baru 00 Tahun 04 Bulan
15 Lama -
16 10 Unit Kerja UPT Puskesmas Tiban Baru
17
18
19 BULAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN FEBRUAR JUMLAH KET.
20 JANUARI MARET APRIL MEI JUNI
I
21 I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter Gigi
22 dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
23 B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
24 pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam
25 kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam
26 Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam
27 Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
28 6 lamanya 30 sampai 80 jam
29 II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit Gigi dan 1 Melakukan pelayanan medik
30 KESEHATAN Mulut gigi dan mulut umum
31 GIGI DAN MULUT a Rawat Jalan Tk.Pertama 0.3066 0.1848 0.2436 0.2121 0.9471
32 b Konsul Pertama
33 2 Melalukan pelayanan medik gigi
34 dan mulut spesialistik
35 a Rawat Jalan Tk.Pertama 0.063 0.069 0.081 0.033 0.246
36 b Konsul Pertama
37 3 Melalukan pelayanan medik gigi
38 dan mulut spesialis konsultan
39 4 Melakukan tindakan khusus
40 oleh Dokter Gigi
41 a Tk.sederhana 0.392 0.184 0.212 0.188 0.976
42 b Tk.sedang
43 c Kompleks tk.I

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 75

 A B C D E F G I J K L M N O P
19 BULAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN FEBRUAR JUMLAH KET.
20 JANUARI MARET APRIL MEI JUNI
I
44 d Kompleks tk.II
45 e Kompleks tk.III
46 5 Melakukan tindakan medik gigi
47 dan mulut spesialistik
48 a Tk.sederhana
49 b Tk.sedang
50 c Kompleks tk.I
51 d Kompleks tk.II
52 e Kompleks tk.III

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 76

 A B C D E F G I J K L M N O P
19 BULAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN FEBRUAR JUMLAH KET.
20 JANUARI MARET APRIL MEI JUNI
I
53 6 Melakukan tindakan medik gigi
54 dan mulut spesialis konsultan
55 7 Melakukan tindakan darurat
56 medik/P3K
57 a Tk.sederhana
58 b Tk.sedang
59 c Kompleks tk.I
60 d Kompleks tk.II
61 8 Melakukan kunjungan (visite)
62 pada pasien rawat inap
63 B Pemulihan Kesehatan Melakukan pemulihan fungsi
64 Akibat Penyakit Gigi dan Mulut gigi dan mulut
65 a Tk.sederhana 0.018 0.006 0.012 0.018 0.054
66 b Tk.sedang
67 c Kompleks tk.I
68 d Kompleks tk.II
69 e Kompleks tk.III
70 C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
71 Masyarakat dan Pencegahan kesehatan gigi dan mulut
72 Penyakit Gigi dan Mulut 2 Melakukan pengamatan
73 epidemiologi penyakit
74 a Mengumpulkan data
75 b Mengolah data
76 c Menganalisa data
77 3 Melakukan penyuluhan
78 kesehatan gigi dan mulut
79 D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik gigi
80 Pasien Rawat Jalan dan Pasien dan mulut pasien rawat inap
81 Rawat Inap 2 Membuat catatan medik gigi
82 dan mulut pasien rawat jalan 0.146 0.088 0.116 0.101 0.451
83 E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
84 untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar 0.044 0.004 0.052 0.06 0.16
85 2 Melayani atau menerima
86 konsultasi dari dalam 0.003 0.003 0.006
87 3 Menguji kesehatan
88 4 Melakukan visum et repertum
89 5 Menjadi saksi ahli
90 6 Mengawasi penggalian mayat
91 untuk pemeriksaan
92 7 Melakukan otopsi
93 a Tanpa pemeriksaan lab.
94 b Dengan pemeriksaan lab.

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 77

 A B C D E F G I J K L M N O P
19 BULAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN FEBRUAR JUMLAH KET.
20 JANUARI MARET APRIL MEI JUNI
I
95 8 Melakukan tugas jaga
96 a Panggilan/On Call
97 b Di tempat/RS
98 c Sepi pasien
99 9 Melakukan tugas pada daerah
100 konflik/rawan/daerah penyakit
101 menular
102 10 Memimpin satuan unit kerja
103 pelayanan kesehatan
104 III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan pe-
105 PADA partisipasi kesehatan nanggulangan bencana alam/
106 MASYARAKAT wabah dilapangan
107 2 Membantu dalam kegiatan
108 kes. (PMI,Yayasan Kanker,
109 YPAC, Olah Raga)
110 B Melaksanakan tugas lapangan 1 Mengamati penyakit/wabah
111 dibidang kesehatan 2 Supervisi bidang kesehatan
112 C Melaksankan penanggulangan Menjadi anggota tim penanggu-
113 penyakit/wabah tertentu langan penyakit tertentu :
114 a Sebagai ketua
115 b Sebagai anggota
116 IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah 1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
117 PROFESI dibidang kesehatan litian, pengkajian, survei dan
118 evaluasi yang dipublikasikan
119 a Dalam bentuk buku yang
120 diterbitkan dan diedarkan
121 secara nasional
122 b Dalam bentuk majalah yg.
123 diakui oleh LIPI
124 2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
125 litian, pengkajian, survei dan
126 evaluasi yg tdk dipublikasikan
127 tetapi didokumentasikan pd.
128 unit kerja masing-masing
129 a Dalam bentuk buku yang
130 diterbitkan dan diedarkan
131 secara nasional
132 b Dalam bentuk majalah yg.
133 diakui oleh LIPI

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 78

 A B C D E F G I J K L M N O P
19 BULAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN FEBRUAR JUMLAH KET.
20 JANUARI MARET APRIL MEI JUNI
I
134 3 Karya tulis berupa tinjauan
135 atau ulasan ilmiah hasil ga-
136 gasan sendiri dibidang yang
137 dipublikasikan
138 a Dalam bentuk buku yang
139 diterbitkan dan diedarkan
140 secara nasional
141 b Dalam bentuk majalah yg.
142 diakui oleh LIPI
143 4 Karya tulis berupa tinjauan
144 atau ulasan ilmiah hasil ga-
145 gasan sendiri yang tidak di-
146 publikasikan tetapi didoku-
147 tasikan pd.unit kerja masing2
148 a Dalam bentuk buku
149 b Dalam bentuk makalah
150 5 Membuat tulisan ilmiah populer
151 di bidang kes.yang disebarluas-
152 kan melalui media massa
153 6 Menyampaikan prasaran
154 berupa tinjauan gagasan dan
155 ulasan ilmiah dalam pertemuan
156 ilmiah
157 B Menerjemahkan/menyadur buku- 1 Terjemahan/saduran yang
158 buku dan bahan-bahan lain di dipublikasikan
159 bidang kesehatan a Dalam bentuk buku yang
160 diterbitkan dan diedarkan
161 secara nasional
162 b Dalam bentuk majalah yg.
163 diakui oleh LIPI
164 2 Terjemahan/saduran yang
165 tidak dipublikasikan
166 a Dalam bentuk buku yang
167 diterbitkan dan diedarkan
168 secara nasional
169 b Dalam bentuk majalah yg.
170 diakui oleh LIPI
171 C Membuat buku pedoman/ Membuat buku pedoman/
172 petunjuk pelaksanaan/petunjuk petunjuk pelaksanaan/petunjuk
173 teknis di bidang kesehatan teknis di bidang kesehatan
174 D Penemuan teknologi tepat guna Penemuan teknologi tepat guna
175 di bidang kesehatan di bidang kesehatan

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 79

 A B C D E F G I J K L M N O P
19 BULAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN FEBRUAR JUMLAH KET.
20 JANUARI MARET APRIL MEI JUNI
I
176 V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan
177 TUGAS dengan bidang kesehatan dan pelatihan pegawai
178 DOKTER GIGI B Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya
179 lokakarya dalam bidang kes. sebagai
180 a Pemrasaran
181 b Pembahas/moderator/
182 narasumber
183 c Peserta
184 2 Mengikuti/berperan serta sbg
185 delegasi ilmiah sebagai
186 a Pengurus
187 b Anggota
188 C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai
189 profesi Dokter Gigi a Pengurus
190 b Anggota
191 D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai
192 jabatan fungsional Dokter Gigi a Ketua/Wakil Ketua
193 b Anggota
194 E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
195 lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas
196 a Doktor
197 b Pasca Sarjana
198 c Sarjana/Diploma IV
199 F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya
200 Lencana Karya Sastra :
201 a 30 tahun
202 b 20 tahun
203 c 10 tahun
204 2 Gelar Kehormatan Akademis
205
206 Mengetahui, Tanggal,
Tanggal,
………
……………………..……………………..
207 Kepala UPT Puskesmas Galang Pejabat yang bersangkutan
208
209
210
211 drg. Anna Hashina drg. Tesha Tressia Zurya
212 NIP. 19700221 200212 2 004 NIP. 19920508 201903 2 002
213

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 80

 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER GIGI AHLI PERTAMA
Masa Penilaian tanggal 1 Juli 2019 s/d 31 Desember 2019

I. I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama drg. Tesha Tressia Zurya
2 NIP 19920508 201903 2 002
3 Nomor Seri KARPEG -
4 Tempat dan tanggal lahir Tanah Datar, 08 Mei 1992
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya S1 Profesi Dokter Gigi
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Muda Tingkat I - III/b / 1 Maret 201
8 Jabatan Dokter Gigi Dokter Gigi Ahli Pertama
9 Masa Kerja Golongan Baru 00 Tahun 10 Bulan
Lama -
10 Unit Kerja UPT Puskesmas Tiban Baru

BULAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter Gigi
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
6 lamanya 30 sampai 80 jam
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit Gigi dan 1 Melakukan pelayanan medik
KESEHATAN Mulut gigi dan mulut umum
GIGI DAN MULUT a Rawat Jalan Tk.Pertama 0.1932 0.105 0.1785
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama 0.009 0.018 0.027
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialis konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Gigi
a Tk.sederhana 0.192 0.1 0.176
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan medik gigi
dan mulut spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik gigi
dan mulut spesialis konsultan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II

B Pemulihan Kesehatan
Akibat Penyakit Gigi dan Mulut
C Meningkatkan Derajat Kesehatan
Masyarakat dan Pencegahan
Penyakit Gigi dan Mulut
D Membuat Catatan Medik untuk
Pasien Rawat Jalan dan Pasien
Rawat Inap
E Pelayanan Kesehatan lainnya
untuk Masyarakat
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/
PADA partisipasi kesehatan
MASYARAKAT
B Melaksanakan tugas lapangan
dibidang kesehatan
C Melaksankan penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah
PROFESI dibidang kesehatan
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap
Melakukan pemulihan fungsi
gigi dan mulut
a Tk.sederhana 0.024 0.018 0.018
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
1 Melakukan pemeliharaan
kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data 0.2 0.1
b Mengolah data
c Menganalisa data
3 Melakukan penyuluhan
kesehatan gigi dan mulut 0.2 0.8 0.6
1 Membuat catatan medik gigi
dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi
dan mulut pasien rawat jalan 0.092 0.05 0.085
1 Melayani atau menerima
konsultasi dari luar atau keluar 0.04 0.02 0.036
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan pe-
nanggulangan bencana alam/
wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
1 Mengamati penyakit/wabah
2 Supervisi bidang kesehatan
Menjadi anggota tim penanggu-
langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional

B Menerjemahkan/menyadur buku-
buku dan bahan-bahan lain di
bidang kesehatan
C Membuat buku pedoman/
petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang kesehatan
D Penemuan teknologi tepat guna
di bidang kesehatan
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan
TUGAS dengan bidang kesehatan
DOKTER GIGI B Peran serta dalam seminar/
lokakarya dalam bidang kes.
C Keanggotaan dalam organisasi
profesi Dokter Gigi
D Keanggotaan dalam Tim Penilai
jabatan fungsional Dokter Gigi
E Memperoleh gelar kesarjanaan
lain
F Memperoleh piagam kehormatan
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah
1 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
Membuat buku pedoman/
petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang kesehatan
Penemuan teknologi tepat guna
di bidang kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan
dan pelatihan pegawai
1 Mengikuti seminar/lokakarya
sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta 1
2 Mengikuti/berperan serta sbg
delegasi ilmiah sebagai
a Pengurus
b Anggota
Setiap tahun sebagai
a Pengurus
b Anggota
Setiap tahun sebagai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
 c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Galang

drg. Anna Hashina

NIP. 19700221 200212 2 004
A KREDIT
RTAMA
mber 2019

ngkat I - III/b / 1 Maret 2019

BULAN
JUMLAH KET.
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

0.2646 0.2415 0.2121 1.1949

0.075 0.063 0.084 0.276

0.248 0.232 0.168 1.116

0.018 0.006 0.084

0.05 0.35

0.2 0.2 2

0.126 0.115 0.101 0.569

0.052 0.068 0.068 0.284

0.003 0.003 0.006

1 2
Tanggal, ………………………..
Pejabat yang bersangkutan

drg. Tesha Tressia Zurya

NIP. 19920508 201903 2 002
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER GIGI AHLI PERTAMA
Masa Penilaian tanggal 1 Maret 2019 s/d 30 Juni 2019

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama drg. Tesha Tressia Zurya
2 NIP 19920508 201903 2 002
3 Nomor Seri KARPEG -
4 Tempat dan tanggal lahir Tanah Datar, 08 Mei 1992
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya Dokter Gigi
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Muda Tingkat I - III/b / 1 Maret 2019
8 Jabatan Dokter Gigi Dokter Gigi Ahli Pertama
9 Masa Kerja Golongan Baru
Lama -
10 Unit Kerja UPT Puskesmas Tiban Baru
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
II UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter Gigi
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
6 lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit Gigi dan 1 Melakukan pelayanan medik
KESEHATAN Mulut gigi dan mulut umum
GIGI DAN MULUT a Rawat Jalan Tk.Pertama 0.9471
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama 0.246
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialis konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Gigi
a Tk.sederhana 0.976
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan medik gigi
dan mulut spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik gigi
dan mulut spesialis konsultan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap

DUPAK DOKTER GIGI - HALAMAN 89


No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2
B Pemulihan Kesehatan
Akibat Penyakit Gigi dan Mulut
C Meningkatkan Derajat Kesehatan
Masyarakat dan Pencegahan
Penyakit Gigi dan Mulut
D Membuat Catatan Medik untuk
Pasien Rawat Jalan dan Pasien
Rawat Inap
E Pelayanan Kesehatan lainnya
untuk Masyarakat
JUMLAH
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/
PADA partisipasi kesehatan
MASYARAKAT
B Melaksanakan tugas lapangan
dibidang kesehatan
C Melaksankan penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah
PROFESI dibidang kesehatan
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8
Melakukan pemulihan fungsi
gigi dan mulut
a Tk.sederhana 0.054
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
1 Melakukan pemeliharaan
kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
3 Melakukan penyuluhan
kesehatan gigi dan mulut
1 Membuat catatan medik gigi
dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi
dan mulut pasien rawat jalan 0.451
1 Melayani atau menerima
konsultasi dari luar atau keluar 0.16
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam 0.006
3 Menguji kesehatan
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
2.8401
1 Melaksanakan kegiatan pe-
nanggulangan bencana alam/
wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
1 Mengamati penyakit/wabah
2 Supervisi bidang kesehatan
Menjadi anggota tim penanggu-
langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
DUPAK DOKTER GIGI - HALAMAN 90

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2
B Menerjemahkan/menyadur buku-
buku dan bahan-bahan lain di
bidang kesehatan
C Membuat buku pedoman/
petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang kesehatan
D Penemuan teknologi tepat guna
di bidang kesehatan
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan
TUGAS dengan bidang kesehatan
DOKTER GIGI B Peran serta dalam seminar/
lokakarya dalam bidang kes.
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah
1 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
Membuat buku pedoman/
petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang kesehatan
Penemuan teknologi tepat guna
di bidang kesehatan
2.8401
Mengajar/melatih pada pendidikan
dan pelatihan pegawai
1 Mengikuti seminar/lokakarya
sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta
2 Mengikuti/berperan serta sbg
delegasi ilmiah sebagai
a Pengurus
b Anggota
DUPAK DOKTER GIGI - HALAMAN 91
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai
profesi Dokter Gigi a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai
jabatan fungsional Dokter Gigi a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 2.8401

Lampiran usul/bahan yang dinilai

1
2 Batam, …………………………..
3 Kepala UPT Puskesmas Tiban Baru

drg. Anna Hashina

NIP. 19700221 200212 2 004

Catatan Tim Penilai

Batam, …………………………..
Ketua Tim Penilai

NIP.

Catatan Pejabat Penilai

…………………………… Tanggal, ……………………………

Ketua Tim Penilai Jabatan Fungsional Bidang Kesehatan

……………………………………………………………………
NIP.

DUPAK DOKTER GIGI - HALAMAN 92

 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER GIGI AHLI PERTAMA
Masa Penilaian tanggal 1 Juli 2019 s/d 31 Desember 2019

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama drg. Tesha Tressia Zurya
2 NIP 19920508 201903 2 002
3 Nomor Seri KARPEG -
4 Tempat dan tanggal lahir Tanah Datar, 08 Mei 1992
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya Dokter Gigi
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Muda Tingkat I - III/b / 1 Maret 2019
8 Jabatan Dokter Gigi Dokter Gigi Ahli Pertama
9 Masa Kerja Golongan Baru
Lama -
10 Unit Kerja UPT Puskesmas Tiban Baru
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
II UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter Gigi
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
6 lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit Gigi dan 1 Melakukan pelayanan medik
KESEHATAN Mulut gigi dan mulut umum
GIGI DAN MULUT a Rawat Jalan Tk.Pertama 0.9471 1.1949 2.142 2.142 3.675
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama 0.246 0.276 0.522 0.525 0.525
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialis konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Gigi
a Tk.sederhana 0.976 1.116 2.092 2.6 2.456
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan medik gigi
dan mulut spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik gigi
dan mulut spesialis konsultan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
 pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan Melakukan pemulihan fungsi
Akibat Penyakit Gigi dan Mulut gigi dan mulut
a Tk.sederhana 0.054 0.084 0.138 0.138 0.138
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan gigi dan mulut
Penyakit Gigi dan Mulut 2 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data 0.35 0.35 0.35 0.35
b Mengolah data
c Menganalisa data
3 Melakukan penyuluhan
kesehatan gigi dan mulut 2 2 2 2
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik gigi
Pasien Rawat Jalan dan Pasien dan mulut pasien rawat inap
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik gigi
dan mulut pasien rawat jalan 0.451 0.569 1.02 1.75 1.75
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar 0.16 0.284 0.444 0.444 0.444
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam 0.006 0.006 0.012 0.012 0.012
3 Menguji kesehatan
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan 8.72
JUMLAH 2.8401 5.8799 8.72 9.961 11.35
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan pe-
PADA partisipasi kesehatan nanggulangan bencana alam/
MASYARAKAT wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
B Melaksanakan tugas lapangan 1 Mengamati penyakit/wabah
dibidang kesehatan 2 Supervisi bidang kesehatan
C Melaksankan penanggulangan Menjadi anggota tim penanggu-
penyakit/wabah tertentu langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah 1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
PROFESI dibidang kesehatan litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan

B Menerjemahkan/menyadur buku-
buku dan bahan-bahan lain di
bidang kesehatan
C Membuat buku pedoman/
petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang kesehatan
D Penemuan teknologi tepat guna
di bidang kesehatan
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan
TUGAS dengan bidang kesehatan
DOKTER GIGI B Peran serta dalam seminar/
lokakarya dalam bidang kes.
C Keanggotaan dalam organisasi
profesi Dokter Gigi
D Keanggotaan dalam Tim Penilai
jabatan fungsional Dokter Gigi a Ketua/Wakil Ketua
E Memperoleh gelar kesarjanaan
lain
F Memperoleh piagam kehormatan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah
1 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
Membuat buku pedoman/
petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang kesehatan
Penemuan teknologi tepat guna
di bidang kesehatan
2.8401 5.8799 8.72
dan pelatihan pegawai
1 Mengikuti seminar/lokakarya
sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta 2
2 Mengikuti/berperan serta sbg
delegasi ilmiah sebagai
a Pengurus
b Anggota
Setiap tahun sebagai
a Pengurus
b Anggota
Setiap tahun sebagai
b Anggota
Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
1 Tanda kehormatan Satya
 Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 2 2
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 2.8401 7.8799 #NAME?
7.8799
Lampiran usul/bahan yang dinilai
1
2 Batam, …………………………..
3 Kepala UPT Puskesmas Tiban Baru

drg. Anna Hashina

NIP. 19700221 200212 2 004

Catatan Tim Penilai

Batam, …………………………..
Ketua Tim Penilai

NIP.

Catatan Pejabat Penilai

…………………………… Tanggal, ……………………………

Ketua Tim Penilai Jabatan Fungsional Bidang Kesehatan

……………………………………………………………………
NIP.
/ 1 Maret 2019

ENURUT
TIM PENILAI
JUMLAH
8

1020 1750 3.675

174 175 0.525

523 614 2.456

 23 23

1020 1750 1.75

161.35 150
 TELAAH TIM PENILAI ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
DINAS KESEHATAN KOTA BATAM

I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA drg. Tesha Tressia Zurya
2 NIP 19920508 201903 2 002
3 Nomor Seri KARPEG -
4 Tempat/Tanggal lahir Tanah Datar, 08 Mei 1992
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Perempuan
7 Pangkat/golongan ruang/TMT Penata Muda Tingkat I - III/b / 1 Maret 2019
8 Jabatan Dokter Gigi Ahli Pertama
9 Masa kerja golongan Baru 0
Lama -
10 Unit kerja UPT Puskesmas Tiban Baru

II. DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

1. Jangka Waktu Penilaian angka Kredit : 1 Maret 2019 s/d 31 Desember 2019
2. Angka Kredit

PENILAIAN LAMA BARU JUMLAH

1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
(1) Pendidikan Formal dan Mencapai Gelar/Ijasah
(2) diklat Kedinasan dan Mendapat STTPL
b. Pelayanan Kesehatan
c. Pengembangan Profesi
d. Pengabdian Masyarakat
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

3. Angka kredit minimal untuk kenaikan pangkat berikutnya

4. Prosentase unsur
a. Unsur Utama
b. Unsur Penunjang
5. DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DIANGKAT DALAM PANGKAT DAN JABATAN
……………………………………………….

Batam, …………………………..

TIM PENILAI ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

NO NAMA TIM PENILAI TANDA TANGAN KET

3
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat. Gol Ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat. Gol Ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan …………………….. Sebagai berikut:

Keteranga
Masa Jumlah Jumlah
No Uraian Kegiatan Satuan Nilai n / Bukti
Diklat JPL AK
Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.