DATA SASARAN KINERJA PEGAWAI

UPT. PUSKESMAS WARU

PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

1 PEGAWAI YANG DINILAI

a. Nama : drg. Ivony Simbolon

b. NIP : 197604212008012025
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV.a
d. Jabatan : Dokter Gigi Ahli Utama

e. Unit Kerja : DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS WARU

2 PEJABAT PENILAI KINERJA

a. Nama : Rohani, A.Md.Kep

b. NIP : 19680617 199103 2 010
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK. I / III D
d. Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Waru

e. Unit Kerja : UPT. Puskesmas Waru

3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

a. Nama : dr. Jansje Grace Makisurat, MH

b. NIP : 19690125 200212 2 005

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina TK.I / IV b

d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. PPU

e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan

4 PENGELOLA KINERJA

a. Nama : Mu'allimin, S. Kep. MH.

b. NIP : 197405101994031004
5 PENILAI ANGKA KREDIT

a. Nama : Japrin, S. Tr.Kes. Rad

b. NIP : 197707022005021004
 PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

Nama Pegawai : drg. Ivony Simbolon

NIP : 197604212008012025
Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Dokter Gigi Ahli Utama

Unit Kerja : DINAS KESEHATAN UPT

PUSKESMAS WARU

UPT. PUSKESMAS WARU

 FORMAT A.1.2

RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL

Dokter Gigi Ahli Utama

UPT. PUSKESMAS WARU PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

NO PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

1 Nama drg. Ivony Simbolon Nama Rohani, A.Md.Kep

2 NIP 197604212008012025 NIP 19680617 199103 2 010
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV.a Pangkat/Gol.Ruang Penata TK. I / III D

4 Jabatan Dokter Gigi Ahli Utama Jabatan Kepala UPT. Puskesmas Waru

5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS WARU Unit Kerja UPT. Puskesmas Waru

RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR KINERJA SATUAN

NO. RENCANA KERJA ASPEK TARGET
LANGSUNG INDIVIDU TARGET

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A. KINERJA UTAMA
1 Melakukan pelayanan medik gigi dan Kualitas presentase Melakukan 100 Persen
mulut umum konsul pertama pelayanan medik gigi dan mulut
umum konsul pertama
Kuantitas Jumlah Kegiatan Melakukan 495 Kegiatan
(Wajib) pelayanan medik gigi dan mulut
umum konsul pertama

Waktu Ketepatan Waktu Melakukan 6 Bulan

pelayanan medik gigi dan mulut
umum konsul pertama
2 Melakukan Pemulihan gigi dan mulut Kualitas presentase Melakukan 100 Persen
tingkat sederhana Pemulihan gigi dan mulut tingkat
sederhana

Kuantitas Jumlah Kegiatan Melakukan 451 Kegiatan

(Wajib) Pemulihan gigi dan mulut tingkat
sederhana

Waktu Ketepatan Waktu Melakukan 6 Bulan

Pemulihan gigi dan mulut tingkat
sederhana

3 Melakukan Pemulihan gigi dan mulut Kualitas presentase Melakukan 100 Persen
kompleks Tk. I Pemulihan gigi dan mulut
kompleks Tk. I

Kuantitas Jumlah Kegiatan Melakukan 114 Kegiatan

(Wajib) Pemulihan gigi dan mulut
kompleks Tk. I

Waktu Ketepatan Waktu Melakukan 6 Bulan

Pemulihan gigi dan mulut
kompleks Tk. I

4 Melakukan pemeliharaan kesehatan Kualitas presentase Melakukan 100 Persen

gigi dan mulut pemeliharaan kesehatan gigi
dan mulut

Kuantitas Jumlah Kegiatan Melakukan 177 Kegiatan

(Wajib) pemeliharaan kesehatan gigi
dan mulut

Waktu Ketepatan Waktu Melakukan 6 Bulan

pemeliharaan kesehatan gigi
dan mulut

5 Membuat catatan medik gigi dan Kualitas presentase Membuat catatan 100 Persen
mulut pasien rawat jalan medik gigi dan mulut pasien
rawat jalan

Kuantitas Jumlah Kegiatan Membuat 495 Kegiatan

(Wajib) catatan medik gigi dan mulut
pasien rawat jalan

Waktu Ketepatan Waktu Membuat 6 Bulan

catatan medik gigi dan mulut
pasien rawat jalan

6 Melayani atau menerima konsultasi Kualitas presentase Melayani atau 100 Persen
dari dalam menerima konsultasi dari dalam
Kuantitas Jumlah Kegiatan Melayani atau 215 Kegiatan
(Wajib) menerima konsultasi dari dalam

Waktu Ketepatan Waktu Melayani atau 6 Bulan

menerima konsultasi dari dalam

B. KINERJA TAMBAHAN
KETERANGAN (OPSIONAL)
*Keterangan: Dalam hal Pejabat Administrasi mengintervensi kinerja pejabat pimpinan tinggi atau pimpinan unit kerja mandiri maka dituliskan
rencana kinerja beserta Indikator Kinerja Individu (IKI) pejabat pimpinan tinggi dan pimpinan unit kerja mandiri yang diintervensi
 FORMAT A.5.2
REVIU RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL
Dokter Gigi Ahli Utama

UPT. PUSKESMAS WARU PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

NO PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

1 Nama drg. Ivony Simbolon Nama Rohani, A.Md.Kep

2 NIP 197604212008012025 NIP 19680617 199103 2 010
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV.a Pangkat/Gol.Ruang Penata TK. I / III D

4 Jabatan Dokter Gigi Ahli Utama Jabatan Kepala UPT. Puskesmas Waru

5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS WARU Unit Kerja UPT. Puskesmas Waru

RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR KINERJA SATUAN REVIU OLEH PENGELOLA

NO RENCANA KINERJA ASPEK TARGET
LANGSUNG INDIVIDU TARGET KINERJA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

A. KINERJA UTAMA
1 0 Melakukan pelayanan medik gigi dan Kualitas presentase Melakukan 100 Persen Jenis Penyelarasan:
mulut umum konsul pertama pelayanan medik gigi dan Direct Cascading/ NonDirect
mulut umum konsul Cascading (coret salah satu)
pertama

Catatan Perbaikan:
……………………

Kuantitas (Wajib) Jumlah Kegiatan 495 Kegiatan Jenis Penyelarasan:

Melakukan pelayanan Direct Cascading/ NonDirect
medik gigi dan mulut Cascading (coret salah satu)
umum konsul pertama

Catatan Perbaikan:
……………………

Waktu Ketepatan Waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:

Melakukan pelayanan Direct Cascading/ NonDirect
medik gigi dan mulut Cascading (coret salah satu)
umum konsul pertama

Catatan Perbaikan:
……………………

2 0 Melakukan Pemulihan gigi dan mulut Kualitas presentase Melakukan 100 Persen Jenis Penyelarasan:
tingkat sederhana Pemulihan gigi dan mulut Direct Cascading/ NonDirect
tingkat sederhana Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Kuantitas (Wajib) Jumlah Kegiatan 451 Kegiatan Jenis Penyelarasan:

Melakukan Pemulihan Direct Cascading/ NonDirect
gigi dan mulut tingkat Cascading (coret salah satu)
sederhana

Catatan Perbaikan:
……………………

Waktu Ketepatan Waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:

Melakukan Pemulihan Direct Cascading/ NonDirect
gigi dan mulut tingkat Cascading (coret salah satu)
sederhana

Catatan Perbaikan:
……………………
 RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR KINERJA SATUAN REVIU OLEH PENGELOLA
NO RENCANA KINERJA ASPEK TARGET
LANGSUNG INDIVIDU TARGET KINERJA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

3 0 Melakukan Pemulihan gigi dan mulut Kualitas presentase Melakukan 100 Persen Jenis Penyelarasan:
kompleks Tk. I Pemulihan gigi dan mulut Direct Cascading/ NonDirect
kompleks Tk. I Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Kuantitas (Wajib) Jumlah Kegiatan 114 Kegiatan Jenis Penyelarasan:

Melakukan Pemulihan Direct Cascading/ NonDirect
gigi dan mulut kompleks Cascading (coret salah satu)
Tk. I

Catatan Perbaikan:
……………………

Waktu Ketepatan Waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:

Melakukan Pemulihan Direct Cascading/ NonDirect
gigi dan mulut kompleks Cascading (coret salah satu)
Tk. I

Catatan Perbaikan:
……………………

4 0 Melakukan pemeliharaan kesehatan Kualitas presentase Melakukan 100 Persen Jenis Penyelarasan:
gigi dan mulut pemeliharaan kesehatan Direct Cascading/ NonDirect
gigi dan mulut Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Kuantitas (Wajib) Jumlah Kegiatan 177 Kegiatan Jenis Penyelarasan:

Melakukan pemeliharaan Direct Cascading/ NonDirect
kesehatan gigi dan mulut Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Waktu Ketepatan Waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:

Melakukan pemeliharaan Direct Cascading/ NonDirect
kesehatan gigi dan mulut Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

5 0 Membuat catatan medik gigi dan Kualitas presentase Membuat 100 Persen Jenis Penyelarasan:
mulut pasien rawat jalan catatan medik gigi dan Direct Cascading/ NonDirect
mulut pasien rawat jalan Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Kuantitas (Wajib) Jumlah Kegiatan 495 Kegiatan Jenis Penyelarasan:

Membuat catatan medik Direct Cascading/ NonDirect
gigi dan mulut pasien Cascading (coret salah satu)
rawat jalan

Catatan Perbaikan:
……………………

Waktu Ketepatan Waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:

Membuat catatan medik Direct Cascading/ NonDirect
gigi dan mulut pasien Cascading (coret salah satu)
rawat jalan

Catatan Perbaikan:
……………………
 RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR KINERJA SATUAN REVIU OLEH PENGELOLA
NO RENCANA KINERJA ASPEK TARGET
LANGSUNG INDIVIDU TARGET KINERJA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

6 0 Melayani atau menerima konsultasi Kualitas presentase Melayani atau 100 Persen Jenis Penyelarasan:
dari dalam menerima konsultasi dari Direct Cascading/ NonDirect
dalam Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Kuantitas (Wajib) Jumlah Kegiatan 215 Kegiatan Jenis Penyelarasan:

Melayani atau menerima Direct Cascading/ NonDirect
konsultasi dari dalam Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Waktu Ketepatan Waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:

Melayani atau menerima Direct Cascading/ NonDirect
konsultasi dari dalam Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

B. KINERJA TAMBAHAN
KETERANGAN (OPSIONAL)

Penajam, 1 Juli 2021

Pengelola Kinerja,

Mu'allimin, S. Kep. MH.

NIP. 197405101994031004
 FORMAT A.4.1

KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

Dokter Gigi Ahli Utama

UPT. PUSKESMAS WARU PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31

DESEMBER 2021

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA

1 Nama drg. Ivony Simbolon 1 Nama Rohani, A.Md.Kep

2 NIP 197604212008012025 2 NIP 19680617 199103 2 010
Pangkat/ Pangkat/
3 Pembina / IV.a 3 Penata TK. I / III D
Gol.Ruang Gol.Ruang

Kepala UPT. Puskesmas

4 Jabatan Dokter Gigi Ahli Utama 4 Jabatan
Waru

DINAS KESEHATAN UPT

5 Unit Kerja 5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Waru
PUSKESMAS WARU

RENCANA BUTIR KEGIATAN YANG

NO. OUTPUT BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT
KINERJA TERKAIT

(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA
1 Melakukan Melakukan pelayanan LOG BOOK KEGIATAN
pelayanan medik medik gigi dan mulut
gigi dan mulut umum konsul pertama 2.178
umum konsul
pertama

2 Melakukan Melakukan Pemulihan gigi LOG BOOK KEGIATAN

Pemulihan gigi dan dan mulut tingkat
mulut tingkat sederhana 5.412
sederhana

3 Melakukan Melakukan Pemulihan gigi LOG BOOK KEGIATAN

Pemulihan gigi dan dan mulut kompleks Tk. I
mulut kompleks Tk. 1.824
I

4 Melakukan Melakukan pemeliharaan LOG BOOK KEGIATAN

pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan gigi dan 0.62
mulut

5 Membuat catatan Membuat catatan medik LOG BOOK KEGIATAN

medik gigi dan gigi dan mulut pasien
mulut pasien rawat rawat jalan 1.98
jalan

6 Melayani atau Melayani atau menerima LOG BOOK KEGIATAN

menerima konsultasi dari dalam
konsultasi dari 1.29
dalam

Keterangan : Keterkaitan SKP dengan AK Jabatan Fungsional Penajam, 1 Juli 2021

Analis Sumber Daya Manusia Aparatur ditinjau berdasarkan Permen Pegawai yang Dinilai,
PAN dan RB Nomor 37 Tahun 2020 tentang Jabatan Fungsional
Analis Sumber Daya Manusia Aparatur

drg. Ivony Simbolon

NIP. 197604212008012025
 FORMAT A.4.1

VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

Dokter Gigi Ahli Utama

UPT. PUSKESMAS WARU PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

NO PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

1 Nama drg. Ivony Simbolon Nama Rohani, A.Md.Kep

2 NIP 197604212008012025 NIP 19680617 199103 2 010
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV.a Pangkat/Gol.Ruang Penata TK. I / III D

4 Jabatan Dokter Gigi Ahli Utama Jabatan Kepala UPT. Puskesmas Waru

5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS WARU Unit Kerja UPT. Puskesmas Waru

VERIFIKASI TIM PENILAI ANGKA

NO. RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT
KREDIT

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
1 Melakukan pelayanan medik Melakukan pelayanan medik gigi dan LOG BOOK KEGIATAN 2.178 Terkait/ Tidak Terkait
gigi dan mulut umum konsul mulut umum konsul pertama (coret salah satu)
pertama Rekomendasi:
……………………….

2 Melakukan Pemulihan gigi Melakukan Pemulihan gigi dan mulut LOG BOOK KEGIATAN 5.412 Terkait/ Tidak Terkait
dan mulut tingkat sederhana tingkat sederhana (coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

3 Melakukan Pemulihan gigi Melakukan Pemulihan gigi dan mulut LOG BOOK KEGIATAN 1.824 Terkait/ Tidak Terkait
dan mulut kompleks Tk. I kompleks Tk. I (coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

4 Melakukan pemeliharaan Melakukan pemeliharaan kesehatan LOG BOOK KEGIATAN 0.620 Terkait/ Tidak Terkait
kesehatan gigi dan mulut gigi dan mulut (coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

5 Membuat catatan medik gigi Membuat catatan medik gigi dan LOG BOOK KEGIATAN 1.980 Terkait/ Tidak Terkait
dan mulut pasien rawat mulut pasien rawat jalan (coret salah satu)
jalan Rekomendasi:
……………………….

6 Melayani atau menerima Melayani atau menerima konsultasi LOG BOOK KEGIATAN 1.290 Terkait/ Tidak Terkait
konsultasi dari dalam dari dalam (coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

Keterangan : Keterkaitan SKP dengan AK Jabatan Fungsional Analis Sumber Daya Penajam, 1 Juli 2021
Manusia Aparatur ditinjau berdasarkan Permen PAN dan RB Nomor 37 Tahun Tim Penilai Angka Kredit,
2020 tentang Jabatan Fungsional Analis Sumber Daya Manusia Aparatur

Japrin, S. Tr.Kes. Rad

NIP. 197707022005021004
 FORMAT A.7.2

PENETAPAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL

Dokter Gigi Ahli Utama

UPT. PUSKESMAS WARU PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

NO PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

1 Nama drg. Ivony Simbolon Nama Rohani, A.Md.Kep

2 NIP 197604212008012025 NIP 19680617 199103 2 010
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV.a Pangkat/Gol.Ruang Penata TK. I / III D

4 Jabatan Dokter Gigi Ahli Utama Jabatan Kepala UPT. Puskesmas Waru

5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS WARU Unit Kerja UPT. Puskesmas Waru

RENCANA KINERJA SATUAN

NO. RENCANA KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
ATASAN LANGSUNG TARGET

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A. KINERJA UTAMA
1 0 Melakukan pelayanan medik gigi dan Kualitas presentase Melakukan pelayanan medik gigi 100 Persen
mulut umum konsul pertama dan mulut umum konsul pertama
Kuantitas Jumlah Kegiatan Melakukan pelayanan medik 495 Kegiatan
(Wajib) gigi dan mulut umum konsul pertama
Waktu Ketepatan Waktu Melakukan pelayanan medik 6 Bulan
gigi dan mulut umum konsul pertama
2 0 Melakukan Pemulihan gigi dan mulut Kualitas presentase Melakukan Pemulihan gigi dan 100 Persen
tingkat sederhana mulut tingkat sederhana
Kuantitas Jumlah Kegiatan Melakukan Pemulihan gigi 451 Kegiatan
(Wajib) dan mulut tingkat sederhana
Waktu Ketepatan Waktu Melakukan Pemulihan gigi 6 Bulan
dan mulut tingkat sederhana
3 0 Melakukan Pemulihan gigi dan mulut Kualitas presentase Melakukan Pemulihan gigi dan 100 Persen
kompleks Tk. I mulut kompleks Tk. I
Kuantitas Jumlah Kegiatan Melakukan Pemulihan gigi 114 Kegiatan
(Wajib) dan mulut kompleks Tk. I
Waktu Ketepatan Waktu Melakukan Pemulihan gigi 6 Bulan
dan mulut kompleks Tk. I
4 0 Melakukan pemeliharaan kesehatan Kualitas presentase Melakukan pemeliharaan 100 Persen
gigi dan mulut kesehatan gigi dan mulut
Kuantitas Jumlah Kegiatan Melakukan pemeliharaan 177 Kegiatan
(Wajib) kesehatan gigi dan mulut
Waktu Ketepatan Waktu Melakukan pemeliharaan 6 Bulan
kesehatan gigi dan mulut
5 0 Membuat catatan medik gigi dan Kualitas presentase Membuat catatan medik gigi dan 100 Persen
mulut pasien rawat jalan mulut pasien rawat jalan
Kuantitas Jumlah Kegiatan Membuat catatan medik gigi 495 Kegiatan
(Wajib) dan mulut pasien rawat jalan
Waktu Ketepatan Waktu Membuat catatan medik gigi 6 Bulan
dan mulut pasien rawat jalan
6 0 Melayani atau menerima konsultasi Kualitas presentase Melayani atau menerima konsultasi 100 Persen
dari dalam dari dalam
Kuantitas Jumlah Kegiatan Melayani atau menerima 215 Kegiatan
(Wajib) konsultasi dari dalam
Waktu Ketepatan Waktu Melayani atau menerima 6 Bulan
konsultasi dari dalam

B. KINERJA TAMBAHAN
KETERANGAN (OPSIONAL)
*Keterangan: Dalam hal Pejabat Administrasi mengintervensi kinerja pejabat pimpinan tinggi atau pimpinan unit kerja mandiri maka dituliskan
rencana kinerja beserta Indikator Kinerja Individu (IKI) pejabat pimpinan tinggi dan pimpinan unit kerja mandiri yang diintervensi
Penajam, 1 Juli 2021
Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

drg. Ivony Simbolon Rohani, A.Md.Kep

NIP. 197604212008012025 NIP. 19680617 199103 2 010
 FORMAT D.1.2
PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
Dokter Gigi Ahli Utama

UPT. PUSKESMAS WARU PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

NO PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

1 Nama drg. Ivony Simbolon Nama Rohani, A.Md.Kep

2 NIP 197604212008012025 NIP 19680617 199103 2 010
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV.a Pangkat/Gol.Ruang Penata TK. I / III D

4 Jabatan Dokter Gigi Ahli Utama Jabatan Kepala UPT. Puskesmas Waru

5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS WARU Unit Kerja UPT. Puskesmas Waru

CAPAIAN RENCANA KINERJA

INDIKATOR KONDISI KATEGORI METODE

RENCANA KINERJA SATUAN CAPAIAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK KINERJA TARGET REALISASI (Normal/ CAPAIAN CASCADING NILAI
ATASAN LANGSUNG TARGET IKI KATEGORI NILAI
INDIVIDU Khusus) IKI (Direct/ Non TERTIMBANG
Direct)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
A. KINERJA UTAMA
1 0 Melakukan pelayanan medik gigi dan Kualitas presentase 100 Persen 100 Normal 100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00
mulut umum konsul pertama Melakukan
pelayanan
Kuantitas Jumlah 495 Kegiatan 495 Normal 100% Baik
medik gigi
(Wajib) Kegiatan
dan mulut
Melakukan
Waktu Ketepatan
umum 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
pelayanan
Waktu
konsul
medik gigi
Melakukan
pertama
2 0 Melakukan Pemulihan gigi dan mulut Kualitas presentase
dan mulut 100 Persen 100 Normal 100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00
pelayanan
tingkat sederhana Melakukan
umum
medik gigi
Pemulihan
konsul
Kuantitas danJumlah
mulut 451 Kegiatan 451 Normal 100% Baik
gigi dan
pertama
(Wajib) Kegiatan
umum
mulut tingkat
Melakukan
konsul
Waktu Ketepatan
sederhana 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
Pemulihan
pertama
Waktu
gigi dan
Melakukan
3 0 Melakukan Pemulihan gigi dan mulut Kualitas mulut
presentase
tingkat 100 Persen 100 Normal 100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00
Pemulihan
kompleks Tk. I Melakukan
sederhana
gigi dan
Pemulihan
Kuantitas mulut
Jumlah
tingkat 114 Kegiatan 114 Normal 100% Baik
gigi dan
(Wajib) Kegiatan
sederhana
mulut
Melakukan
Waktu kompleks
Ketepatan Tk. 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
Pemulihan
Waktu
I
gigi dan
Melakukan
4 0 Melakukan pemeliharaan kesehatan Kualitas presentase
mulut 100 Persen 100 Normal 100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00
Pemulihan
gigi dan mulut Melakukan
kompleks Tk.
gigi dan
pemeliharaa
I
Kuantitas Jumlah
mulut 177 Kegiatan 177 Normal 100% Baik
n kesehatan
(Wajib) kompleks
KegiatanTk.
gigi dan
Melakukan
I
Waktu Ketepatan
mulut 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
pemeliharaa
Waktu
n kesehatan
Melakukan
5 0 Membuat catatan medik gigi dan Kualitas presentase
gigi dan 100 Persen 100 Normal 100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00
pemeliharaa
mulut pasien rawat jalan Membuat
mulut
n kesehatan
catatan
Kuantitas gigi
Jumlahdan 495 Kegiatan 495 Normal 100% Baik
medik gigi
(Wajib) Kegiatan
mulut
dan mulut
Membuat
Waktu pasien
Ketepatanrawat 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
catatan
Waktu
jalan
medik gigi
Membuat
6 0 Melayani atau menerima konsultasi Kualitas presentase
dan mulut 100 Persen 100 Normal 100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00
catatan
dari dalam Melayani
pasien rawat
medik gigi
jalan
atau
Kuantitas danJumlah
mulut 215 Kegiatan 215 Normal 100% Baik
menerima
(Wajib) pasien
Kegiatanrawat
konsultasi
Melayani
jalan
Waktu Ketepatan
dari dalam 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
atau
Waktu
menerima
Melayani
konsultasi
atau
dari RATA-RATA
NILAI dalam KINERJA UTAMA 100.00
menerima
konsultasi
dari dalam
B. KINERJA TAMBAHAN

CAPAIAN RENCANA KINERJA

INDIKATOR KONDISI KATEGORI

RENCANA KINERJA SATUAN CAPAIAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK KINERJA TARGET REALISASI (Normal/ CAPAIAN BOBOT NILAI
ATASAN LANGSUNG TARGET IKI KATEGORI NILAI
INDIVIDU Khusus) IKI (1-3) TERTIMBANG

TOTAL NILAI KINERJA TAMBAHAN 0.00

NILAI AKHIR SKP 100.00

KETERANGAN PEJABAT PENILAI KINERJA

(OPSIONAL)

Penajam, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

(Nama) Rohani, A.Md.Kep

(NIP) NIP. 19680617 199103 2 010
 FORMAT D.3

PENILAIAN PERILAKU KERJA

PEJABAT FUNGSIONAL

UPT. PUSKESMAS WARU PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA drg. Ivony Simbolon NAMA Rohani, A.Md.Kep

NIP 197604212008012025 NIP 19680617 199103 2 010
PANGKAT/ GOL. PANGKAT/ GOL.
Pembina / IV.a Penata TK. I / III D
RUANG RUANG

JABATAN Dokter Gigi Ahli Utama JABATAN Kepala UPT. Puskesmas Waru

DINAS KESEHATAN UPT INSTANSI/ UNIT

UNIT KERJA UPT. Puskesmas Waru
PUSKESMAS WARU KERJA

NO. ASPEK PERILAKU NILAI

1 Orientasi Pelayanan 95.00 BAIK
2 Inisiatif Kerja 95.00 BAIK
3 Komitmen 95.00 BAIK
4 Kerjasama 95.00 BAIK
5 Kepemimpinan
Nilai Akhir 95.00 BAIK

Penajam, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

Rohani, A.Md.Kep
NIP. 19680617 199103 2 010
 PENILAIAN KINERJA
PEJABAT FUNGSIONAL

UPT. PUSKESMAS WARU PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA drg. Ivony Simbolon NAMA Rohani, A.Md.Kep

NIP 197604212008012025 NIP 19680617 199103 2 010
PANGKAT/ GOL. PANGKAT/ GOL.
Pembina / IV.a Penata TK. I / III D
RUANG RUANG

JABATAN Dokter Gigi Ahli Utama JABATAN Kepala UPT. Puskesmas Waru

DINAS KESEHATAN UPT INSTANSI/ UNIT

UNIT KERJA UPT. Puskesmas Waru
PUSKESMAS WARU KERJA

NILAI SKP 100.00

NILAI PERILAKU KERJA 95.00
NILAI SKP + PERILAKU KERJA 98.50
NILAI IDE BARU
NILAI KINERJA PEGAWAI 98.50
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI BAIK

Penajam, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

Rohani, A.Md.Kep
NIP. 19680617 199103 2 010
 FORMAT E.1
LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
PEJABAT FUNGSIONAL

UPT. PUSKESMAS WARU PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : drg. Ivony Simbolon
NIP : 197604212008012025
PANGKAT/ GOL. RUANG : Pembina / IV.a
JABATAN : Dokter Gigi Ahli Utama
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS WARU
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Rohani, A.Md.Kep
NIP : 19680617 199103 2 010
PANGKAT/ GOL. RUANG : Penata TK. I / III D
JABATAN : Kepala UPT. Puskesmas Waru
UNIT KERJA : UPT. Puskesmas Waru
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Jansje Grace Makisurat, MH
NIP : 19690125 200212 2 005
PANGKAT/ GOL. RUANG : Pembina TK.I / IV b
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kab. PPU
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 100.00
NILAI PERILAKU KERJA : 95.00
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 98.50
NILAI IDE BARU :
NILAI KINERJA PEGAWAI : 98.50
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL) : 13.304

5 PERMASALAHAN

Tanggal ...........................................
6 KEBERATAN DARI PEGAWAI YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................
7 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................
8 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................
9 REKOMENDASI

Tanggal ...........................................

10. Penajam, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

Rohani, A.Md.Kep
NIP. 19680617 199103 2 010

11. Penajam, 3 Januari 2022

Pegawai yang dinilai,

drg. Ivony Simbolon

NIP. 197604212008012025

12. Penajam, 3 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

dr. Jansje Grace Makisurat, MH

NIP. 19690125 200212 2 005
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS

Periode 01 Januari s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA drg. Ivony Simbolon NAMA Rohani, A.Md.Kep

NIP 197604212008012025 NIP 19680617 199103 2 010
PANGKAT/GOL PANGKAT/GOL
Pembina / IV.a Penata TK. I / III D
RUANG RUANG
JABATAN Dokter Gigi Ahli Utama JABATAN Kepala UPT. Puskesmas Waru
DINAS KESEHATAN UPT
UNIT KERJA UNIT KERJA UPT. Puskesmas Waru
PUSKESMAS WARU

TANGGAL INTEGRASI
5 Januari 2022
PENILAIAN

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 103.00
JULI - DESEMBER 98.50
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 100.75
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI BAIK

Penajam, 5 Januari 2022

Pegawai yang dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

drg. Ivony Simbolon Rohani, A.Md.Kep

NIP. 197604212008012025 NIP. 19680617 199103 2 010