Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA
PNS
6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : Ihda Ulva Anjani.Amd.Kg
b. NIP : 19940531 202012 2 018

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur. II/C

d. Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana

e. Unit Kerja : UPT Puskesmas Bungbulang

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Saepul Hayun,SKM
b. NIP : 196810271991031000
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK I, III/d
d. Jabatan : Kepala Tata Usaha
e. Unit Kerja : UPT Puskesmas Bungbulang
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. Dessy Supitra Amiyati
b. NIP : .198709122019032005
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda III.b
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
e. Unit Kerja : UPT Puskesmas Bungbulang
 BACK
TO
MENU
UTAMA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Juni 2021

Nama Pegawai : Nur Asiah,AMKG

NIP : ;19740712200604219
Pangkat Golongan Ruang : Penata muda TK I . III/b
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Bungbulang

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

TAHUN 2021
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

B
1 Nama dr.Hj. Leli Yuliani 1 Nama Ihda Ulva Anjani.Amd.Kg
2 NIP 197612162005012005 2 NIP 19940531 202012 2 018
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK I. III/b
4 Jabatan Sekertaris Dinas 4 Jabatan Perawat Gigi Pelaksana
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Bungbulang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan Sterilisasi perawatan kesehatan gigi dan mulut ( Hand Istrument ) 0.897 299 Tiap kali 100 12 bln

2 Melaksanakan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia 0-5 th ( Pra Sekolah) 0.006 2 Tiap kali 100 12 bln

3 Melaksanakan pemeriksaan Oral Debri kelompok anak usia 0-5 th ( Pra Sekolah ) 0.192 64 orang 100 12 bln

4 Melakukan pemeriksaan Calculus indek kelompok anak usia 0-5 Th ( Pra Sekolah ) 0.192 64 orang 100 12 bln

5 Melakukan Demontrasi sikat gigi masal bersama kelompok anak usia 0-5 th ( Pra Sekolah ) 0.004 2 Tiap kali 100 12 bln

6 Melakukan Disclosing selusion kelompok anak usia 0-5 th(Pra Sekolah ) 0.512 64 orang 100 12 bln
Menerima Konsultasi dari pasien /Masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 th( Pra 0.32
7 Sekolah) 64 pasien 100 12 bln

8 Melakukan pencabutan gigi sulung sederajat 0.032 4 gigi 100 12 bln

9 Melakukan Komunikasi terapeutik kelompok anak usia 0-5 th ( Pra sekolah ) berupa nasehat atau instruksi 0.0256 64 per 10 pasien 100 12 bln
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 th ( Pra Sekolah ) 0.004
10 2 Laporan 100 12 bln

11 Mengadakan rujukan pelayan asuhan kesehatan gigidan mulut ke apuskesmas 0.004 8 Per 10 Rujukan 100 12 bln
12 Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan ,asuhankesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia 6-16 th 0.084 12 Rencana 100 12 bln
13 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6-14 th 0.66 60 tiap kali 100 12 bln
14 Menyusun Materi Penyuluhan pelayanan ,asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6-14 th 0.144 12 naskah 100 12 bln
15 Membuat alat praga penyuluhan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6-14 th 0.144 12 Model 100 12 bln
Menyiapkan alat hand instrumen 0.301
16 301 Paket 100 12 bln

17 Memberi oli pada alat - alat kesehatan gigi ( Dental unit,Dental Chair ) 0.301 301 Paket 100 12 bln

18 Melakukan penyuluhan pelayanan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6-14 th 0.024 60 Tiap kali 100 12 bln

19
Melakukan pemeriksaan OHIS pada kelompok usia 6-14 th 0.3852 1284 Per 10 orang 100 12 bln
 20 Melakukan pemeriksaan caculatus Indek kelompok usia 6-14 th 0.3852 1284 Per 10 orang 100 12 bln

21 Melakukan pemeriksaan DMF-T Kelompok anak usia 6-14 th 0.3852 1284 Per 10 orang 100 12 bln

22 MrelakukanDemontrasi sikat gigi masal /bersama kelompok anak usia 6-14 th 0.12 60 Kali 100 12 bln

23 Melakukan pengolesan Disclosing selotion kelompok anak usia 6-14 th 0.899 1264 Per 10 orang 100 12 bln
24 Melakukan scaling supra gingva pada kelompok anak usia 6-14 th 0.027 27 Kuadran 100 12 bln
25 Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6-14 th 0.015 15 Gigi 100 12 bln
26 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 0.016 160 Gigi 100 12 bln
27 Melakukan pit dan fissure kelompok anak usia 6-14 th 0.012 12 Gigi 100 12 bln
28 Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 th 1.3909 1987 Per 10 orang 100 12 bln
29 Menerima konsultasi dari tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 th 1.3909 1987 Per 10 orang 100 12 bln
30 Melakukan komunikasi teurapeutik kelompok anak usia 6-14 th berupa nasehat ,saran,atau instruksi 0.9935 1987 Per 10 orang 100 12 bln
31 Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum 0.564 282 Paket 100 12 bln
32 Melakukan tatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 th 0.12 60 Laporan 100 12 bln
33 Menjadi anggota organisasi propesi perawat gigi 0.35 2 Smester 100 1 Tahun

10.9005

Garut, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.Hj. Leli Yuliani Ihda Ulva Anjani.Amd.Kg

NIP. 197612162005012005 NIP. 19940531 202012 2 018
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Juni 2021 5
TARGET 5 NILAI
PENGHITUNG
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK Kual/ AN CAPAIAN
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya 5 Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan Sterilisasi perawatan kesehatan gigi dan mulut ( Hand Istrument ) 0.897 299 100 12 bln - 0.897 150 Tiap kali 80 6 bln 180 60.06
Tiap kali -
2 Melaksanakan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia 0-5 th ( Pra Sekolah) 0.006 2 100 12 bln - 0.006 3 Tiap kali 80 6 bln 280 93.33
Tiap kali -
3 Melaksanakan pemeriksaan Oral Debri kelompok anak usia 0-5 th ( Pra Sekolah ) 0.192 64 100 12 bln - 0.192 3 orang 80 6 bln 135 44.90
orang -
4 Melakukan pemeriksaan Calculus indek kelompok anak usia 0-5 Th ( Pra Sekolah ) 0.192 64 100 12 bln - 0.192 3 orang 75 6 bln 130 43.23
orang -
5 Melakukan Demontrasi sikat gigi masal bersama kelompok anak usia 0-5 th ( Pra Sekolah ) 0.004 2 100 12 bln - 0.004 3 Tiap kali 80 6 bln 280 93.33
Tiap kali -
6 Melakukan Disclosing selusion kelompok anak usia 0-5 th(Pra Sekolah ) 0.512 64 100 12 bln - 0.512 3 orang 80 6 bln 135 44.90
orang -
7 Menerima Konsultasi dari pasien /Masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok 0.32 64 100 12 bln - 0.32 3 pasien 80 6 bln 135 44.90
anak usia 0-5 th( Pra Sekolah) pasien -

8 Melakukan pencabutan gigi sulung sederajat 0.032 4 100 12 bln - 0.032 15 gigi 80 6 bln 505 168.33
gigi -
9 Melakukan Komunikasi terapeutik kelompok anak usia 0-5 th ( Pra sekolah ) berupa nasehat atau instruksi 0.0256 64 per 10 100 12 bln - 0.0256 25 per 10 75 6 bln 164 54.69
pasien -
pasien
10 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 th 0.004 2 100 12 bln - 0.004 25 Laporan 75 6 bln 1375 458.33
( Pra Sekolah ) Laporan -
11 Mengadakan rujukan pelayan asuhan kesehatan gigidan mulut ke apuskesmas 0.004 8 Per 10 100 12 bln - 0.004 3 Per 10 75 6 bln 163 54.17
Rujukan -
Rujukan
12 Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan ,asuhankesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia 6-16 th 0.084 12 100 12 bln - 0.084 3 Rencana 75 6 bln 150 50.00
Rencana -
13 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6-14 th 0.66 60 100 12 bln - 0.66 25 tiap kali 80 6 bln 172 57.22
tiap kali -
14 Menyusun Materi Penyuluhan pelayanan ,asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6-14 th 0.144 12 100 12 bln - 0.144 10 naskah 80 6 bln 213 71.11
naskah -
15 Membuat alat praga penyuluhan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6-14 th 0.144 12 100 12 bln - 0.144 10 Model 80 6 bln 213 71.11
Model -
16 Menyiapkan alat hand instrumen 0.301 301 100 12 bln - 0.301 150 Paket 75 6 bln 175 58.28
Paket -
17 Memberi oli pada alat - alat kesehatan gigi ( Dental unit,Dental Chair ) 0.301 301 100 12 bln - 0.301 150 Paket 75 6 bln 175 58.28
Paket -
18 Melakukan penyuluhan pelayanan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6-14 th 0.024 60 100 12 bln - 0.024 150 Tiap kali 75 6 bln 375 125.00
Tiap kali -
19 Melakukan pemeriksaan OHIS pada kelompok usia 6-14 th 0.3852 1284 100 12 bln - 0.3852 150 Per 10 orang 80 6 bln 142 47.23
Per 10 orang -
20 Melakukan pemeriksaan caculatus Indek kelompok usia 6-14 th 0.3852 1284 100 12 bln - 0.3852 150 Per 10 orang 80 6 bln 142 47.23
Per 10 orang -
21 Melakukan pemeriksaan DMF-T Kelompok anak usia 6-14 th 0.3852 1284 100 12 bln - 0.3852 150 Per 10 orang 75 6 bln 137 45.56
Per 10 orang -
22 MrelakukanDemontrasi sikat gigi masal /bersama kelompok anak usia 6-14 th 0.12 60 100 12 bln - 0.12 25 Kali 75 6 bln 167 55.56
Kali -
23 Melakukan pengolesan Disclosing selotion kelompok anak usia 6-14 th 0.899 1264 100 12 bln - 0.899 150 Per 10 orang 75 6 bln 137 45.62
Per 10 orang -
24 Melakukan scaling supra gingva pada kelompok anak usia 6-14 th 0.027 27 100 12 bln - 0.027 5 Kuadran 75 6 bln 144 47.84
Kuadran -
25 Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6-14 th 0.015 15 100 12 bln - 0.015 5 Gigi 75 6 bln 158 52.78
Gigi -
26 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 0.016 160 100 12 bln - 0.016 150 Gigi 75 6 bln 219 72.92
Gigi -
27 Melakukan pit dan fissure kelompok anak usia 6-14 th 0.012 12 100 12 bln - 0.012 5 Gigi 75 6 bln 167 55.56
Gigi -
28 Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok 1.3909 1987 100 12 bln - 1.3909 150 Per 10 orang 80 6 bln 138 45.85
anak usia 6-14 th Per 10 orang -
29 Menerima konsultasi dari tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 1.3909 1987 100 12 bln - 1.3909 150 Per 10 orang 70 6 bln 128 42.52
kelompok anak usia 6-14 th Per 10 orang -
30 Melakukan komunikasi teurapeutik kelompok anak usia 6-14 th berupa nasehat ,saran,atau instruksi 0.9935 1987 100 12 bln - 0.9935 150 Per 10 orang 75 6 bln 133 44.18
Per 10 orang -
31 Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum 0.564 282 100 12 bln - 0.564 150 Paket 80 6 bln 183 61.06
Paket -
32 Melakukan tatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 th 0.12 60 100 12 bln - 0.12 20 Laporan 75 6 bln 158 52.78
Laporan -
33 Menjadi anggota organisasi propesi perawat gigi 0.35 2 100 1 Tahun - 0.35 5 Smester 80 1 Tahun 406 135.33
Smester -
10.9005 10.90

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)

(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

75.85
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Garut, 30 Juni 2021
Pejabat Penilai,

dr.Hj. Leli Yuliani

NIP. 197612162005012005
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : Ihda Ulva Anjani.Amd.Kg

NIP : 19940531 202012 2 018

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Januari s/d Juni Penilaian SKP sampai dengan akhir Juni 2021 =
2021
75.85 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 80.00 (Baik)

Integritas = 80.00 (Baik) Sekertaris Dinas

Komitmen = 80.00 (Baik)

Disiplin = 80.00 (Baik)

Kerjasama = 80.00 (Baik) dr.Hj. Leli Yuliani

Kepemimpinan = NIP. 197612162005012005

Jumlah = 400.0

Nilai Rata-rata = 80.00 (Baik)

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

0 Januari s/d Juni 2021

1. YANG DINILAI

a. N A M A Ihda Ulva Anjani.Amd.Kg

b. NIP 19940531 202012 2 018

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda TK I. III/b

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Gigi Pelaksana

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Bungbulang

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr.Hj. Leli Yuliani

b. NIP 196810271991031000

c. Pangkat, golongan ruang Pembina IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan Sekertaris Dinas

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. Dessy Supitra Amiyati

b. NIP .198709122019032005

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda III.b

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Bungbulang

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 75.85 X 60% 45.51

1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)

2. Integritas 80.00 (Baik)

3. Komitmen 80.00 (Baik)

4 Disiplin 80.00 (Baik)

Perilaku
b. Kerja 5. Kerjasama 80.00 (Baik)

6. Kepemimpinan 0.00 0

Jumlah 400.00

Nilai Rata-rata 80.00 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 80.00 X 40% 32.00

77.51
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN

Tanggal ...........................................
 8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 30 Juni 2021

PEJABAT PENILAI,

dr.Hj. Leli Yuliani

NIP. 196810271991031000

10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

Ihda Ulva Anjani.Amd.Kg

19940531 202012 2 018
11. DITERIMA TANGGAL, 07 Januari 2021
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr. Dessy Supitra Amiyati

.198709122019032005