FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama FIRDA JAMIL, SAB 1 Nama drg. NORIS
2 NIP 19820312 201001 2 018 2 NIP 19870312 201903 1 008
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I / III b
4 Jabatan Kepala UPT Laboratorium Kesehatan Daerah 4 Jabatan Dokter Gigi Ahli Pertama
5 Unit Kerja UPT Laboratorium Kesehatan Daerah Kota Palopo 5 Unit Kerja UPT Laboratorium Kesehatan Daerah Kota Palopo
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut Tk Pertama/konsul 0.55 250 Tiap 10 Pasien 100 12 bln -

2 Membuat catatan medik rawat jalan 1.1 550 Tiap 10 Pasien 100 12 bln -

3 Melakukan pemulihan kesehatan gigi dan mulut tingkat sederhana 0.32 200 Tiap 10 Pasien 100 12 bln -

4 Melakukan tugas jaga di tempat 18 1800 Tiap 8 Jam 100 12 bln −

5 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.28 50 Tiap 10 Pasien 100 12 bln -

Palopo, 04 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

FIRDA JAMIL, SAB drg. NORIS

19820312 201001 2 018 19870312 201903 1 008

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d 31 Desember 2021
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Tiap 10 Tiap 10
1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut Tk Pertama/konsul 240 Pasien
100 12 bln - 231
Pasien
80 12 bln - 252.25 84.08

Tiap 10 Tiap 10
2 Membuat catatan medik rawat jalan 590 Pasien
100 12 bln - 579
Pasien
80 12 bln - 254.14 84.71

Tiap 10 Tiap 10
3 Melakukan pemulihan kesehatan gigi dan mulut tingkat sederhana 250 Pasien
100 12 bln - 249
Pasien
80 12 bln - 255.60 85.20

4 Melakukan tugas jaga di tempat 1800 Tiap 8 Jam 100 12 bln - 1672 Tiap 8 Jam 80 12 bln - 248.89 82.96

Tiap 10 Tiap 10
5 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 100 Pasien
100 12 bln - 99
Pasien
80 12 bln - 255.00 85.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

84.39
(Baik)
Nilai Capaian SKP

Palopo, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai,

FIRDA JAMIL, SAB

19820312 201001 2 018
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 84.08 0 96.25 80 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! 252.25

1 84.71 0 98.1355932 80 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! 254.13559322

1 85.20 0 99.6 80 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! 255.6

1 82.96 0 92.8888889 80 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! 248.88888889
1 85.00 0 99 80 76 #VALUE! 76 100 0.0000
#VALUE! #VALUE! 255
1 0.00 0 125 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 281

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

#DIV/0!

6
 #VALUE! #VALUE! 252.25
252.25

#VALUE! #VALUE! 254.1355932

254.13559

#VALUE! #VALUE! 255.6

255.6

#VALUE! #VALUE! 248.8888889

248.88889
#VALUE! #VALUE! 255
255
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!

-N8)/G8)*100)-100))
P8)/I8)*100)-100))
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.39 x 60% 50.63

1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 85 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan - -

Tanggal, ………………….
7. Jumlah 400

8. Nilai rata – rata 80.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40% 32.00

82.63

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KOTA PALOPO JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPT LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH BULAN : 04 Januari s/d 31 Desember 2021
1.
YANG DINILAI

a. Nama drg. Noris

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2021 b. NIP 19870312 201903 1 008

PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk I / III b

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Gigi Ahli Pertama

e. Unit Organisasi UPT Laboratorium Kesehatan Daerah Kota Palopo

FIRDA JAMIL, SAB
19820312 201001 2 018 2.
PEJABAT PENILAI

a. Nama FIRDA JAMIL, SAB

10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2022
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. NIP 19820312 201001 2 018

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III/c

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Laboratorium Kesehatan Daerah

drg. NORIS
19870312 201903 1 008
e. Unit Organisasi UPT Laboratorium Kesehatan Daerah Kota Palopo

11.DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2022 ATASAN PEJABAT PENILAI

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama TAUFIQ,S.Kep,Ns.,M.Kes

b. NIP 19780610 200502 1 005

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tingkat I / IV b

TAUFIQ,S.Kep, Ns., M.Kes
19780610 200502 1 005
d. Jabatan/Pekerjaan Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Palopo

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KOTA PALOPO JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d Desember 201
1. YANG DINILAI
a. Nama #NAME?
b. NIP #NAME?
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT #NAME?
d. Jabatan/Pekerjaan #NAME?
e. Unit Organisasi #NAME?
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a #NAME?
b. N I P #NAME?
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT #NAME?
d. Jabatan/Pekerjaan #NAME?
e. Unit Organisasi #NAME?
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a DR.dr.H.M.Ishaq Iskandar,M.Kes
b. N I P 19720522 200012 1 004
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda / IV c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Palopo
A WAKTU PENILAIAN
: Januari s/d Desember 2018

M.Kes

c
Kota Palopo
opo