FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama dr. ABRAHAM B. S.
2 NIP 19640925 200604 1 006
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV.a
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas
5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Bawan

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan

2 Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada Kasus Fisiologis tanpa masalah
3 Melaksanakan pemeriksaaan fisik klien / pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah
5 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah
6 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah
7 Mempersiapkan Alat dan Obat pada kasus fisiologis tanpa masalah
8 Melaksanaan pelayanan asuhan kebidanan Kasus fisiologis Persalinan Tanpa masalah Kala I
9 Melaksanaan pelayanan asuhan kebidanan Kasus fisiologis Persalinan Tanpa masalah Kala II
10 Melaksanaan pelayanan asuhan kebidanan Kasus fisiologis Persalinan Tanpa masalah Kala III
11 Melaksanaan pelayanan asuhan kebidanan Kasus fisiologis Persalinan Tanpa masalah Kala IV

Melaksanaan pelayanan asuhan kebidanan Kasus fisiologis tanpa masalah Ibu hamil, bufas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal
12
oral dan suntik

Melaksanaan pelayanan asuhan kebidanan Kasus fisiologis tanpa masalah Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
13
klimakterium, bayi, anak dan KB
14 Melakukan KIE klien/pasien secara Individu
15 Evaluasi asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah
16 Dokumentasi pelayanan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah

Pejabat Penilai,

dr. ABRAHAM B. S.
NIP. 19740310 199303 1 006

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama ENITA PUTRIA MEGA, A.Md.Keb
2 NIP 19880706 201702 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II.c
4 Jabatan Bidan
5 Unit Kerja Polindes Kasali Baru
TARGET
AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

0 100 Kegiatan 100 12 Bln -

0 50 per 10 Kegiatan 100 12 Bln -
0 50 per 10 Kegiatan 100 12 Bln -
0 50 per 10 Kegiatan 100 12 Bln -
0 50 per 10 Kegiatan 100 12 Bln -
0 50 per 10 Kegiatan 100 12 Bln -
0 50 10 Klien/psn 100 12 Bln -
0 10 Klien/psn 100 12 Bln -
0 10 Klien/psn 100 12 Bln -
0 10 Klien/psn 100 12 Bln -
0 10 Klien/psn 100 12 Bln -

0 100 Klien/psn 100 12 Bln -

0 20 Klien/psn 100 12 Bln -

0 100 10 Klien/psn 100 12 Bln -

0 100 10 Laporan 100 12 Bln -
0 100 10 Laporan 100 12 Bln -

Bawan, 02 Januari 2019

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ENITA PUTRIA MEGA, A.Md.Keb

NIP. 19890608 201503 2 004
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Juni 2019
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0 100 Kegiatan 100 6 Bln

2 Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada Kasus Fisiologis tanpa masalah 0 50 per 10 Kegiatan 100 6 Bln
3 Melaksanakan pemeriksaaan fisik klien / pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0 50 per 10 Kegiatan 100 6 Bln
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah 0 50 per 10 Kegiatan 100 6 Bln
5 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 0 50 per 10 Kegiatan 100 6 Bln
6 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 0 50 per 10 Kegiatan 100 6 Bln
7 Mempersiapkan Alat dan Obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 0 50 10 Klien/psn 100 6 Bln
8 Melaksanaan pelayanan asuhan kebidanan Kasus fisiologis Persalinan Tanpa masalah Kala I 0 10 Klien/psn 100 6 Bln
9 Melaksanaan pelayanan asuhan kebidanan Kasus fisiologis Persalinan Tanpa masalah Kala II 0 10 Klien/psn 100 6 Bln
10 Melaksanaan pelayanan asuhan kebidanan Kasus fisiologis Persalinan Tanpa masalah Kala III 0 10 Klien/psn 100 6 Bln
11 Melaksanaan pelayanan asuhan kebidanan Kasus fisiologis Persalinan Tanpa masalah Kala IV 0 10 Klien/psn 100 6 Bln
Melaksanaan pelayanan asuhan kebidanan Kasus fisiologis tanpa masalah Ibu hamil, bufas, bayi baru lahir, KB sederhana,
12 0 100 Klien/psn 100 6 Bln
hormonal oral dan suntik

Melaksanaan pelayanan asuhan kebidanan Kasus fisiologis tanpa masalah Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
13 0 20 Klien/psn 100 6 Bln
klimakterium, bayi, anak dan KB
14 Melakukan KIE klien/pasien secara Individu 0 100 10 Klien/psn 100 6 Bln
15 Evaluasi asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 0 100 10 Laporan 100 6 Bln
16 Dokumentasi pelayanan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 0 100 10 Laporan 100 6 Bln
0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

AIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TARGET REALISASI
AK PENGHITUNGAN NILAI CAPAIAN SKP
Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
7 8 9 11 12 13 14

- 0 105 Kegiatan 79 6 Bln - 260.00 86.67

- 0 45 per 10 Kegiatan 79 6 Bln - 245.00 81.67
- 0 45 per 10 Kegiatan 79 6 Bln - 245.00 81.67
- 0 45 per 10 Kegiatan 79 6 Bln - 245.00 81.67
- 0 44 per 10 Kegiatan 78 6 Bln - 242.00 80.67
- 0 48 per 10 Kegiatan 79 6 Bln - 251.00 83.67
- 0 53 10 Klien/psn 79 6 Bln - 261.00 87.00
- 0 11 Klien/psn 79 6 Bln - 265.00 88.33
- 0 6 Klien/psn 93 6 Bln - 229.00 76.33
- 0 6 Klien/psn 93 6 Bln - 229.00 76.33
- 0 6 Klien/psn 93 6 Bln - 229.00 76.33

- 0 100 Klien/psn 80 6 Bln - 256.00 85.33

- 0 15 Klien/psn 80 6 Bln - 231.00 77.00

- 0 87 10 Klien/psn 80 6 Bln - 243.00 81.00

- 0 79 10 Laporan 80 6 Bln - 235.00 78.33
- 0 100 10 Laporan 80 6 Bln - 256.00 85.33
0

81.71
i Capaian SKP (Baik)

Bawan, 30 Juni 2019

Pejabat Penilai,

dr. ABRAHAM B. S.
NIP. 19740310 199303 1 006
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama dr. ABRAHAM B. S.
2 NIP 19640925 200604 1 006
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV.a
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas
5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Bawan

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan

2 Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada Kasus Fisiologis tanpa masalah

3 Melaksanakan pemeriksaaan fisik klien / pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah

4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah

5 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah

6 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah

7 Mempersiapkan Alat dan Obat pada kasus fisiologis tanpa masalah

8 Melaksanaan pelayanan asuhan kebidanan Kasus fisiologis Persalinan Tanpa masalah Kala I

9 Melaksanaan pelayanan asuhan kebidanan Kasus fisiologis Persalinan Tanpa masalah Kala II

10 Melaksanaan pelayanan asuhan kebidanan Kasus fisiologis Persalinan Tanpa masalah Kala III

11 Melaksanaan pelayanan asuhan kebidanan Kasus fisiologis Persalinan Tanpa masalah Kala IV
Melaksanaan pelayanan asuhan kebidanan Kasus fisiologis tanpa masalah Ibu hamil, bufas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral dan
12
suntik
Melaksanaan pelayanan asuhan kebidanan Kasus fisiologis tanpa masalah Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse, klimakterium, bayi,
13
anak dan KB
14 Melakukan KIE klien/pasien secara Individu

15 Evaluasi asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah

16 Dokumentasi pelayanan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah

Pejabat Penilai,

dr. ABRAHAM B. S.
19640925 200604 1 006

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama ENITA PUTRIA MEGA, A.Md.Keb
2 NIP 19880706 201702 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II.c
4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja Polindes Kasali Baru
TARGET
BATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

0.001 0.105 105 Kegiatan 100 6 Bln -

0.008 0.36 45 per 10 Kegiatan 100 6 Bln -

0.008 0.36 45 per 10 Kegiatan 100 6 Bln -

0.005 0.225 45 per 10 Kegiatan 100 6 Bln -

0.007 0.308 44 per 10 Kegiatan 100 6 Bln -

0.005 0.24 48 per 10 Kegiatan 100 6 Bln -

0.007 0.371 53 10 Klien/psn 100 6 Bln -

0.005 0.055 11 Klien/psn 100 6 Bln -

0.005 0.03 6 Klien/psn 100 6 Bln -

0.005 0.03 6 Klien/psn 100 6 Bln -

0.006 0.036 6 Klien/psn 100 6 Bln -

0.01 1 100 10 Klien/psn 100 6 Bln -

0.003 0.045 15 Klien/psn 100 6 Bln -

0.008 0.696 87 10 Klien/psn 100 6 Bln -

0.06 4.74 79 10 Laporan 100 6 Bln -

0.01 1 100 10 Laporan 100 6 Bln -

Bawan, 01 Juli 2019

ai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

B. S. ENITA PUTRIA MEGA, A.Md.Keb

1 006 19880706 201702 2 003
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Juli s.d. 31 Desember 2019
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu

1 2 3 4 5 6

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0.105 105 Kegiatan 100 6 Bln

2 Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada Kasus Fisiologis tanpa masalah 0.008 0.36 45 per 10 Kegiatan 100 6 Bln

3 Melaksanakan pemeriksaaan fisik klien / pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 0.36 45 per 10 Kegiatan 100 6 Bln

4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.005 0.225 45 per 10 Kegiatan 100 6 Bln

5 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.007 0.308 44 per 10 Kegiatan 100 6 Bln

6 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 0.005 0.24 48 per 10 Kegiatan 100 6 Bln

7 Mempersiapkan Alat dan Obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.007 0.371 53 10 Klien/psn 100 6 Bln

8 Melaksanaan pelayanan asuhan kebidanan Kasus fisiologis Persalinan Tanpa masalah Kala I 0.005 0.055 11 Klien/psn 100 6 Bln

9 Melaksanaan pelayanan asuhan kebidanan Kasus fisiologis Persalinan Tanpa masalah Kala II 0.005 0.03 6 Klien/psn 100 6 Bln

10 Melaksanaan pelayanan asuhan kebidanan Kasus fisiologis Persalinan Tanpa masalah Kala III 0.005 0.03 6 Klien/psn 100 6 Bln

11 Melaksanaan pelayanan asuhan kebidanan Kasus fisiologis Persalinan Tanpa masalah Kala IV 0.006 0.036 6 Klien/psn 100 6 Bln
Melaksanaan pelayanan asuhan kebidanan Kasus fisiologis tanpa masalah Ibu hamil, bufas, bayi baru lahir, KB sederhana,
12 0.01 1 100 10 Klien/psn 100 6 Bln
hormonal oral dan suntik
Melaksanaan pelayanan asuhan kebidanan Kasus fisiologis tanpa masalah Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
13 0.003 0.045 15 Klien/psn 100 6 Bln
klimakterium, bayi, anak dan KB

14 Melakukan KIE klien/pasien secara Individu 0.008 0.696 87 10 Klien/psn 100 6 Bln

15 Evaluasi asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 0.06 4.74 79 10 Laporan 100 6 Bln

16 Dokumentasi pelayanan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 0.01 1 100 10 Laporan 100 6 Bln

9.601

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

ILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TARGET REALISASI
NILAI
AK PENGHITUNGAN
Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya CAPAIAN SKP

7 8 9 11 12 13 14

- 0.08 80 Kegiatan 80 6 Bln - 232.19 77.40

- 0.328 41 per 10 Kegiatan 80 6 Bln - 247.11 82.37

- 0.328 41 per 10 Kegiatan 80 6 Bln - 247.11 82.37

- 0.205 41 per 10 Kegiatan 80 6 Bln - 247.11 82.37

- 0.287 41 per 10 Kegiatan 80 6 Bln - 249.18 83.06

- 0.205 41 per 10 Kegiatan 80 6 Bln - 241.42 80.47

- 0.287 41 10 Klien/psn 80 6 Bln - 233.36 77.79

- 0.04 8 Klien/psn 80 6 Bln - 228.73 76.24

- 0.02 4 Klien/psn 87 6 Bln - 229.67 76.56

- 0.02 4 Klien/psn 86 6 Bln - 228.67 76.22

- 0.024 4 Klien/psn 86 6 Bln - 228.67 76.22

- 0.77 77 10 Klien/psn 80 6 Bln - 233.00 77.67

- 0.042 14 Klien/psn 79 6 Bln - 248.33 82.78

- 0.64 80 10 Klien/psn 79 6 Bln - 246.95 82.32

- 4.2 70 10 Laporan 79 6 Bln - 243.61 81.20

- 0.8 80 10 Laporan 79 6 Bln - 235.00 78.33

8.276

79.59
Nilai Capaian SKP (Baik)

Bawan, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

dr. ABRAHAM B. S.
19640925 200604 1 006
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPTD. PUSKESMAS BAWAN BULAN 02 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2019

1 YANG DINILAI
a. Nama ENITA PUTRIA MEGA, A.Md.Keb

b. NIP 19880706 201702 2 003

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengatur / II.c

d. Jabatan Pekerjaan Bidan Pelaksana

e. Unit Organisasi Polindes Kasali Baru

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. ABRAHAM B. S.

b. NIP. 19640925 200604 1 006

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina / IV.a

d. Jabatan Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas

e. Unit Organisasi UPT. Puskesmas Bawan

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama drg. SOPIYAH
b. NIP. 19700203 200003 2 008
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina TK I /IV.b
d. Jabatan Pekerjaan Sekretaris Dinas
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 80.65 X 60% 48.39
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 81 Baik
2. Integritas 80 Baik
3. Komitmen 80 Baik
4. Disiplin 80 Baik
5. Kerjasama 80 Baik
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 401
8. Nilai Rata-rata 80.2
9. Nilai Perilaku Kerja 80.20 X 40% 32.08

80.47
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL Tanggal, ................................
YANG DINILAI (APABILA ADA)
5 Tanggal, ................................

-2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2019

PEJABAT PENILAI

dr. ABRAHAM B. S.
19640925 200604 1 006
10 DITERIMA TANGGAL, 02 JANUARI 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
10

ENITA PUTRIA MEGA, A.Md.Keb

19880706 201702 2 003
11. DITERIMA TANGGAL, 03 JANUARI 2020
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

drg. SOPIYAH
19700203 200003 2 008
 CATATAN PENILAIAN PERILAKU PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nama : ENITA PUTRIA MEGA, A.Md.Keb

NIP : 19880706 201702 2 003

NAMA / NIP DAN PARAF

NO TANGGAL URAIAN
PEJABAT PENILAI
1 2 3 4
1 02 Januari s/d 31 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2019 =
Desember 2019 Kepala UPTD Puskesmas
80.65 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut : Bawan
1. Orientasi Pelayanan = 81 Baik
2. Integritas = 80 Baik
3. Komitmen = 80 Baik
4. Disiplin = 80 Baik dr. ABRAHAM B. S.
5. Kerjasama = 80 Baik 19640925 200604 1 006
6. Kepemimpinan = 0 -
7. Jumlah = 401
8. Nilai Rata-rata = 80.20 Baik