LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B

PUSKESMAS : TRUMON KABUPATEN : ACEH SELATAN

KODE PUSKESMAS : P1103010201 kode kabupaten :
KECAMATAN : TRUMON PROVINSI : ACEH SELATAN
BULAN : MARET TAHUN : 2019

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
∑ BUMIL % BUMIL Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF DIRUJUK (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK ( T = 100%) BULAN INI Tahun Tahun Jumlah HBSAG
R NR TOTAL REAKTIF
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 PANTON BILIE 8 4 4 50.00 0.00 0 0.00 1 0 0 0 0.00
2 KUTA BARO 6 3 3 50.00 0.00 0 0.00 0 0 0 0 0.00
3 SIGLING 17 4 4 23.53 0.00 0 0.00 1 0 0 0 0.00
4 PADANG HARAPAN 7 3 3 42.86 0.00 0 0.00 0 0 0 0 0.00
5 UJUNG TANOH 10 5 5 50.00 0.00 0 0.00 3 0 0 0 0.00
6 KEUDE TRUMON 30 18 18 60.00 0.00 0 0.00 3 0 0 0 0.00
7 SEUNEBOK JAYA 5 6 6 120.00 0.00 0 0.00 2 0 0 0 0.00
8 IE MEUDAMA 6 1 5 6 100.00 16.67 0 0.00 0 0 0 0 0.00
9 TEUPING TINGGI 13 1 1 7.69 0.00 0 0.00 0 0 0 0 0.00
10 KUTA PADANG 10 3 3 30.00 0.00 0 0.00 0 0 0 0 0.00
11 RAKET 6 2 2 33.33 0.00 0 0.00 0 0 0 0 0.00
12 GAMPONG TEUNGOH 4 3 3 75.00 0.00 0 0.00 1 0 0 0 0.00

Wilayah kerja
Luar Wilayah
Jumlah 58 11

Mengetahui : Trumon, 28 Maret 2019

Kepala UPTD PUSKESMAS TRUMON Pj. Prog Hepatitis

SAID SALEH, S.H PRISDOWATI PURBA, Amd.Keb

NIP : 19671231 198903 1 040 NIP : 19870308 201705 2 001
 Form 3E3_Hep B

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

Dari ibu yang DDHB HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24
Tahun JAM HBIg JAM
Tahun N Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
N-1 (T = 100%) Tahun N (T = 100%)
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah
-1
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0
0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0
0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0
0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0
0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0
0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0
0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0
0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0
0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0
0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0
0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0
0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0
 PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
TAHUN N-2 Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non Non DIPERIKSA
Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah
Reaktif Reaktif Reaktif Reaktif
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
 FORM : 3E 1
KARTU 3E (TRIPLE ELIMINASI HIV, SIFILIS DAN HEP B)
Isilah titik titik dibawah ini atau lingkari pilihan yang ada sesuai data yang ada
Nama Puskesmas : Provinsi :
Kabupaten :

A IDENTITAS PASIEN
1 Nama Lengkap* : 7 Gol Darah :
2 NIK* : 8 Pendidikan :
3 No KK : 9 Tanggal Lahir* :
4 No Kontak/Hp : 10 Usia : Tahun
5 Pekerjaan : 1. Tidak Bekerja 2. PNS/BUMN/TNI/POLRI 3. Wiraswasta
4. Karyawan Swasta 5. Petani/Nelayan 6. Lain-lain
6 Alamat* :
Desa/Kelurahan* : Kecamatan :
Kab/kota : Provinsi :

B STATUS KEHAMILAN
1 Status GPA : G ….. P ….. A …. 3 Tgl. Taksiran Partus* :
2 Umur Kehamilan* : ………. Minggu

C HASIL DETEKSI DINI

1 Jenis Screening/Test Tgl Screening/Test* Kode Specimen Hasil Screening*
a. HBsAg 1. Non Reaktif 2. Reaktif
b. HIV 1. Non Reaktif 2. Reaktif
c. SIFILIS 1. Non Reaktif 2. Reaktif

2 Bumil Di rujuk untuk tata laksana: 5. Faskes Rujukan

a. HIV
Tgl Ibu Hamil masuk PDP : Tgl Mulai ARV
b. Sifilis Ditangani 1. Ya 2. Tidak
Diobati adequat : 1. Ya 2. Tidak
c. Hepatitis B dirujuk : 1. Ya 2. Tidak
3 Pasangan mengetahui status HIV : 1. Ya 2. Tidak
4 Apakah Pasangan diperiksa Sifilis : 1. Ya 2. Tidak

D Pertanyaan Sesudah Persalinan

1 Status a Abortus (berhenti) b. Melahirkan (Lanjut ke pertanyaan berikutnya)
2 Tgl dan Jam Persalinan* : ......................../.............. 4. Tempat Persalinan* :
3 Jumlah Anak Dilahirkan* :

PEMANTAUAN BAYI
E PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HEPATITIS B
1 TGL /Jam Pemberian :
a. HBO : ......................../.............. b. HBIG : ......................../..............
c. DPT/HB1 : d. DPT/HB2 :
e. DPT/HB3 :
2 Pemeriksaan bayi (9-12 Bulan) a. HBsAg Tgl hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
b. Anti HBs Tgl hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif

F PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HIV

No Jenis Pemantauan Tanggal Hasil
1 Pemberian ARV
2 DBS EID pada usia 6 - 8 Minggu 1. Non Reaktif 2. Reaktif
3 Konfirmasi EID dalam 12 bln 1. Non Reaktif 2. Reaktif
4 Pemeriksaan Balita terdeteksi HIV (serologis) 1. Non Reaktif 2. Reaktif
(bayi usia >= 9 bulan atau anak balita)
5 Balita HIV masuk perawatan PDP
6 Balita HIV mendapat pengobatan ARV
F PEMANTAUAN BAYI DARI IBU SIFILIS
1 Bayi dari ibu sifilis dirujuk : 1. Ya 2. Tidak
2 Usia < 2 tahun diperiks sifilis : 1. Ya , tgl Hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
2. Tidak
FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS)

PUSKESMAS : TRUMON KABUPATEN : ACEH SELATAN

KODE PUSKESMAS : P1103010201 KODE KABUPATEN : 0
KECAMATAN : TRUMON Provinsi : ACEH

Status Kehamilan Hasil Pemeriksaan (PKM)

Tanggal No Kontak Jenis HIV SIFILIS

No NIK Nama Umur Desa Umur
Registrasi (HP/Telp) Pekerjaan Status Kehamilan Taksiran
GPA Partus
(Minggu) R/NR R/NR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
 CATATAN :
1 ditangani = dirujuk, mendapat pengobatan
2 UNTUK MENAMBAH BARIS : INSERT ROW DI ATAS BARIS WARNA HIJAU
3 Bila ada kembar atau lebih, insert row/baris dibawah baris ibu yg meahirkan kembar
untuk baris ke 2, semua dicopy paste data siibu kecuali hasil DDHB (hasil DDHB hanya 1 x saja dicantumkan))
4 Warna biru : data dasar ibu
warna kuning : data hepatitis B
 FORM : 3E2

ksaan (PKM) Bumil ditangani/dirujuk (Y/T) Persalinan Pemantaun Bayi d

Pasangan Ibu
HBsAg HIV Pasangan
HIV SIFILIS Faskes Mengetahui Diperiksa Jumlah DBS EID pada usia 6 -8
Rujukan TTL Profilaksis ARV
Status SIFILIS (Y/T) anak Tempat Tgl mgg (Tanggal)
Tgl Masuk Tgl Mendapat/ dirujuk diobati Hep B HIVnya? (Y/T) (Tanggal)
R/NR dilahirkan
PDP Memulai ARV adequat
Tgl Hasil
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 Pemantaun Bayi dari Ibu HIV Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)

Tgl/ Jam Imunisasi Tgl Imunisasi Hasil Pemeriksaan Bayi

anak balita yang balita + balita + HBsAg
Konfirmasi EID dlm 12 bayi Usia < 2 thn diperiksa
dideteksi serologis HIV dirawat di mendapat
bln (Tanggal) ditangani/ sifilis
usia > 9 bln (Tanggal) PDP ARV dirujuk (Y/T) HB 0 HBIg DPT/HB 1 DPT/HB 2 DPT/HB 3
(Tanggal) (Tanggal) Tgl
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
 HOME

2 bulan)

Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)

HBsAg Anti HBs Ket

Hasil (R/NR) Tgl Hasil (R/NR)

44 45 46 47
 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : TRUMON KABUPATEN : ACEH SELATAN
KODE PUSKESMAS : P1103010201 kode kabupaten :
KECAMATAN : TRUMON PROVINSI : ACEH
BULAN : MARET TAHUN : 2019

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg TOTAL BAYI da

Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
∑ BUMIL % BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDH
ESTIMASI % BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF DIRUJUK (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK ( T = 100%) BULAN INI Tahun Tahun Jumlah HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 PANTON BILIE 8 4 4 50.00 0.00 0 0.00 1
2 KUTA BARO 6 3 3 50.00 0.00 0 0.00 0
3 SIGLING 17 4 4 23.53 0.00 0 0.00 1
4 PADANG HARAPAN 7 3 3 42.86 0.00 0 0.00 0
5 UJUNG TANOH 10 5 5 50.00 0.00 0 0.00 3
6 KEUDE TRUMON 30 18 18 60.00 0.00 0 0.00 3
7 SEUNEBOK JAYA 5 6 6 120.00 0.00 0 0.00 2
8 IE MEUDAMA 6 1 5 6 100.00 16.67 0 0.00 0
9 TEUPING TINGGI 13 1 1 7.69 0.00 0 0.00 0
10 KUTA PADANG 10 3 3 30.00 0.00 0 0.00 0
11 RAKET 6 2 2 33.33 0.00 0 0.00 0
12 GAMPONG TEUNGOH 4 3 3 75.00 0.00 0 0.00 1

Wilayah kerja
Luar Wilayah
Jumlah 122 58 11

Mengetahui : Trumon, 28 Maret 2019

Kepala UPTD PUSKESMAS TRUMON Pj. Prog Hepatitis

SAID SALEH, S.H PRISDOWATI PURBA, Amd.Keb

NIP : 19671231 198903 1 040 NIP : 19870308 201705 2 001
 Form 3E3_Hep B

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

Dari ibu yang DDHB HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2
Tahun N JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%)
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif
-1
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
 PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
TAHUN N-2 Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non Non DIPERIKSA
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah
Reaktif Reaktif Reaktif Reaktif
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46