D I NAS K E S E HATAN

UPTD PUSKESMAS TRUMON

Jalan T. Raja Husen Nomor……….. Kode Pos 23774
e-mail : pkmtrumon@acehselatan.go.id

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TRUMON KABUPATEN ACEH

SELATAN
NOMOR : 440 / /II/TAHUN 2018

TENTANG
PENUNJUKAN TIM PETUGAS PELAKSANA PELAYANAN KESEHATAN
(PEMBUATAN SURAT KETERANGAN KESEHATAN)
DI UPTD PUSKESMAS TRUMON KABUPATEN ACEH SELATAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS TRUMON KABUPATEN ACEH SELATAN

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan Pelayanan Kesehatan kepada

masyarakat yang merupakan salah satu sumber retribusi daerah yang
dapat menambah Pendapatan Asli Daerah (PAD) Kabupaten Aceh
Selatan;

b. bahwa untuk mendukung terlaksananya Pelayanan Kesehatan Pada

Pembuatan Surat Keterangan Kesehatan maka perlu dibentuk suatu Tim
Petugas Pelaksana Pelayanan Kesehatan guna meningkatkan Retribusi
Pelayanan Kesehatan di Puskesmas.

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a

dan b, perlu ditetapkan dalam suatu Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Trumon Kabupaten Aceh Selatan;

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan undang–
undang Nomor 12 tahun 2008 tentang perubahan kedua atas Undang –
undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;

2. Undang – Undang Nomor 11 tahun 2006 Tentang Pemerintahan Aceh;

3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan

antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4438);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang pembagian urusan

Pemerintah antara Pemerintah Daerah Provinsi, Dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota. (Lembaran Negara tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4737);

5. Undang-undang no 28 tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 nomor
130,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);

6. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

7. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan

(Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49 Tambahan Lembaran Negara
Nomor 3637);

8. Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan;

9. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 741/Menkes/Per/VII/2008 tentang

Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kab/Kota.

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan;
 11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014
tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional;

12. Qanun kabupaten Aceh selatan Nomor 8 Tahun 2008 tentang Pokok-
pokok Pengelolaan Keuangan Daerah;

13. Qanun Kabupaten Aceh Selatan Nomor 13 Tahun 2011 tentang Restribusi
Pelayanan Kesehatan;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :

Kesatu : Menunjuk TIM PETUGAS PELAKSANA PELAYANAN KESEHATAN

(PELAYANAN PEMBUATAN SURAT KETERANGAN KESEHATAN) -
UPTD Puskesmas Trumon Kabupaten Aceh Selatan sebagaimana yang
namanya tersebut dalam daftar lampiran surat keputusan ini.

Kedua : TIM Petugas Pelaksana Pelayanan Pembuatan surat Keterangan

Kesehatan UPTD Puskesmas Trumon Kabupaten Aceh Selatan
mempunyai tugas sebagai berikut :
- Penanggung Jawab bertugas mengontrol dan bertanggung Jawab
Sepenuhnya terhadap Pemberian Pelayanan Kesehatan di Puskesmas.
- Tim Medis bertugas melakukan Pemeriksaan Kesehatan yang
dibutuhkan dan membuat rekomendasi atas hasil dari
pemeriksaannya.
- Bagian Administrasi bertugas mengeluarkan surat keterangan
kesehatan dari hasil pemeriksaan disertai dengan melampirkan Qoasi
Retribusi Pelayanan Kesehatan.
- Melakukan Pencatatan terhadap Qoasi yang dikeluarkan, dan membuat
rekapan jumlah qoasi setiap bulannya.
- Hasil dari Qoasi Retribusi Pelayanan Kesehatan disetor Ke Kas Daerah
dan menyampaikan Bukti Penyetoran Kepada Bendahara Penerimaan
Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Selatan.

Ketiga : TIM Petugas Pelaksana Pelayanan Kesehatan UPTD Puskesmas Trumon

Kabupaten Aceh Selatan dalam melaksanakan tugasnya bertanggung
jawab kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Selatan.

Keempat : Segala biaya akibat dikeluarkan keputusan ini dibebankan pada

Anggaran Kegiatan UPTD Puskesmas Trumon Kabupaten Aceh Selatan.

Kelima : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal 2 Januari 2018, dengan
ketentuan apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan di
adakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : TRUMON
Pada tanggal : Februari 2018.

KEPALA UPTD PKM TRUMON

KABUPATEN ACEH SELATAN

SAID SALEH,SH
NIP. 19671231 198903 1 040

Tembusan : Kepada Yth,

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Aceh Selatan
2. Arsip
 Lampiran Surat Keputusan
Kepala UPTD PKM Trumon
Kabupaten Aceh Selatan
No : 440/ /II/ 2018
Tanggal : Januari 2018

DAFTAR NAMA TIM PETUGAS PELAKSANA PEMBUATAN SURAT KETERANGAN

KESEHATAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TRUMON KABUPATEN ACEH SELATAN

N PANGKAT / JABATAN DALAM

NAMA /NIP JABATAN
O GOL TIM

SAID SALEH,SH Penata Tk I Penanggung

1 Ka. UPTD PKM
Nip. 196712311989031040 (III/d) Jawab
Trumon
Dr. YULITA
Penata Muda
2 Nip. 19840706 201402 2 Dokter PKM Tim Medis
Tk. I (III/b)
001 Trumon

NURPIDA Petugas
3 Staf PKM - Kesehatan/Non
Nip.- Kesehatan
Trumon

KEPALA UPTD PKM TRUMON

KABUPATEN ACEH SELATAN

SAID SALEH,SH
NIP. 19671231 198903 1 040