Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP)

Kementerian Keuangan R.I.

FORMULIR PENDAFTARAN BPI

Beasiswa Program Dokter Spesialis - 2022

Nama Lengkap : Tatok Hadi Kuswoyo

No. KTP : 3507123001880002
Jenis Kelamin : laki-laki
Status : b e l u m menikah
Tempat/Tanggal
: Malang, 30 Januari 1990
Lahir
Alamat
Jl. Raflesia 19, RT 28, RW 09,
Lengkap : Dusun Kecopokan, Desa
Senggreng, Kec.
Sumberpucung, Kab. Malang
Kota/ Provinsi : Kab Malang
Bahasa
Pengantar Studi :
Sebelumnya
Kode Pos : 65165
Telp rumah :
Handphone : 6282199193340
Email : hadiem38@gmail.com

Mendaftar untuk Program Beasiswa Spesialis Dalam Negeri:

Periode Perkuliahan : Agustus 2023
Kode Registrasi :
Universitas : Universitas Muhammadiyah Malang
Jenis LOA : Belum memilki LoA
Bidang Keilmuan : Medicine
Program Studi : Urologi
Pemilihan Lokasi : Malang

Bapak
Apakah Sudah Meninggal? : Tidak
Nama Bapak : Miskun Pendidikan Bapak : SD
Pekerjaan Bapak : 8 Pendapatan Bapak : 4500000

No. HP/Telepon Bapak : 081945526866 Alamat Bapak : Jl. Raflesia 19, RT 28, RW 09 Malang
Ibu
Apakah Sudah Meninggal? : Tidak
Nama Ibu : Sumik Pendidikan Ibu : SD
Pekerjaan Ibu : 115 Pendapatan Ibu :0
No. HP/Telepon Ibu : 085230002921 Alamat Ibu Jl. Raflesia 19, RT 28, RW 09 Malang
Riwayat Pendidikan

Tahun Tahun Nama Sekolah / Perguruan

Jenjang Pendidikan Bidang Studi Nilai / IPK
Masuk Lulus Tinggi
S1 2013 2016 Universitas Muhammadiyah Profesi Dokter 3.26
Malang
S1 2009 2013 Universitas Muhammadiyah Pendidikan Dokter 3.39
Malang
SMA/SMK/MA 2004 2006 SMAN 1 Kepanjen IPA 28.00
SMP/MTS 2001 2004 SMPN 4 Kepanjen
SD/MI 1995 2001 SDN Senggreng 4

Riwayat Pekerjaan

Institusi Posisi Tahun Masuk Tahun Keluar Pendapatan

RSUD Sangkulirang Dokter PTT 2018 2019 12.000.000

Pengalaman Organisasi

Jenjang Pendidikan Organisasi Tahun Bulan Posisi

Luar Sekolah SEHATI Medical Care 2016 Juni anggota
SMA Sie Kerohanian Islam OSIS 2007 Agustus anggota
Perguruan Tinggi Lembaga Studi Ilmiah Mahasiswa 2012 Januari anggota
Perguruan Tinggi Lembaga Studi Ilmiah Mahasiswa 2011 Januari anggota
Perguruan Tinggi Lembaga Kesehatan Mahasiswa 2011 Januari anggota
Perguruan Tinggi Asian Medical Student Association 2011 Januari anggota
Perguruan Tinggi Lembaga Studi Ilmiah Mahasiswa 2010 Agustus anggota
Perguruan Tinggi Lembaga Kesehatan Mahasiswa 2010 Agustus anggota

Prestasi

Tahun Prestasi Tingkat

Poster Session Winner Cardiovascular Medicine in International Student Congress of (bio) Medical Sciences
2016 Internasional
(ISCOMS) Groningen, Belanda
Young Scientist Award in Federation of the Asian and Oceanian Physiological Societies (FAOPS)
2015 Internasional
Congress Thailand 2015
2015 Medali Perak Program Kreativitas Mahasiswa bidang Penelitian PIMNAS XXVIII UHO 2015 Nasional
2014 Medali Emas Program Kreativitas Mahasiswa bidang Penelitian PIMNAS XXVII UNDIP 2014 Nasional
2013 Finalis PKMP PIMNAS XXVI UNRAM 2013 Nasional
2013 Finalis Lomba Karya Tulis Ilmiah SMSO Unsri 2013 (10 besar) Nasional
2012 1st Winner in Tokyotech Innovation Commitment Awards (TICA) Cluster: Applied Science Internasional
2012 Juara 2 Lomba Poster Ilmiah Scientific Fair UNDIP 2012 Nasional
2012 Juara 3 Lomba Karya Tulis Ilmiah Scientific Fair UNDIP 2012 Nasional
2011 10 Finalist in Joint Conference Hongkong - Research Paper Competition 2011 Internasional
2011 10 Finalist in Joint Conference Hongkong - Scientific Poster Competition 2011 Internasional
2011 Juara 1 Lomba Artikel Ilmiah Scientific Fair UNDIP 2011 Nasional
2011 1st Winner in Indonesian Selection for Joint Conference Hongkong - Research paper Nasional
2011 1st Winner in Indonesian Selection for Joint Conference Hongkong - Scientific poster Nasional
2011 Medali Perunggu Program Kreativitas Mahasiswa bidang Penelitian PIMNAS XXIV UNHAS 2011 Nasional
2011 Finalis Lomba Karya Tulis Ilmiah SMSO Unsri 2011 (10 besar) Nasional
2011 Finalis Lomba Karya Tulis Ilmiah Hasanuddin Scientific Fair UNHAS 2011 (10 besar) Nasional
2011 Juara 2 Lomba Karya Tulis Ilmiah 3rd IMSF 2011, Universitas Jember Nasional
2010 Finalis Lomba Karya Tulis Ilmiah SMSO Unsri 2010 (10 besar) Nasional

Bahasa

Bahasa Skor Tahun Sertifikat Masa Berlaku

Inggris (TOEFL ITP) 577 2018 2020-03-16

Pengalaman Pelatihan / Workshop

Jenis Pelatihan/Workshop Institusi Penyelenggara Tanggal Pelaksanaan

Advance Cardiac Life Support PERKI HOUSE Jakarta 2017-03-24

Pengalaman Riset

Sumber
Tahun Judul Riset
Dana
Inovasi Terapi Osteoartritis melalui Pencegahan Degradasi dan Keradangan Sendi via Inhibisi MMP-3 dan IL-1
2014 DIKTI
oleh Fucoidan dari Alga Coklat (Sargassum sp.)
Pengembangan Terapi Osteoartritis Berbasis Mobilisasi Mesenchymal Stem Cells (MSC) dan Lubrikasi
2013 DIKTI
Sendi Menggunakan Fucoidan dari Sargassum sp. pada Hewan Model Osteoartritis
Pengembangan Vaksin Ateroskerosis Berbasis Induksi Antibodi terhadap Dinding Sel Bakteri
2012 DIKTI
Porphyromonas gingivalis Sebagai Pendekatan Preventif Penyakit Jantung Koroner
Inovasi Pencegahan Resistensi Insulin pada Diabetes Melitus Tipe 2 Melalui Vaksinasi Berbasis Induksi
2012 DIKTI
P85-Specific Antibody
Potensi Ekstrak Tapak Liman (Elephantophus scaber L)sebagai Antiinflamasi dan Antioksidan dalam
2010 DIKTI
Menghambat Progresi Atherosklerosis
2010 Kandidat Vaksin Aterosklerosis Menggunakan Bakteri Salmonella Typhimurium DIKTI

Karya Ilmiah

Tipe Tahun Judul Penerbit/Jurnal/Media

Porphyromonas gingivalis vesicles reduce MDA-LDL levels and
Jurnal 2018 aortic wall thickness in high fat diet induced atherosclerosis rats Arterial Research (Elsevier)

Effect of Fucoidan from Sargassum sp. on Joint Swelling and The Journal of Physiological Sciences
Jurnal 2015
Degree of Pain in Osteoarthritis Rat (Proceeding) (Elsevier)
Atherosclerosis Vaccine Using Bacteria Salmonella
Jurnal 2014 Typhimurium on Rat Models
British Journal of Medicine & Medical Research

Konferensi dan Seminar

Tahun Judul Kegiatan Penyelenggara Partisipasi

Breaking the Clinical Inertia in Management of Diabetes and
2018 SMF Ilmu Penyakit Dalam FKUB Peserta
Endocrine Diseases, Malang Endocrinology Update X
Comprehensive Management of Cardiovascular Emergency form SMF Ilmu Penyakit Jantung dan
2017 Peserta
A to Z Pembuluh Darah FKUB
The University Medical Center
International Student Congress of (bio) Medical Sciences
2016 Groningen (UMCG), Groningen, Peserta
(ISCOMS)
Belanda
2016 Reach out of The Limit for Better Generation Ikatan Alumni FK Universitas Brawijaya Peserta
 Penanganan Asma di Lini I dan Koordinasi Sistem Layanan BPJS
2016 RSI Aisyiyah Malang Peserta

Translational Physiology: Imagination, Inspiration & Innovation,

Federation of Asia and Oceania
2015 Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies (FAOPS) Peserta
Perinatal Societies (FAOPS)
Congress
2012 Vision 2012: The Right to Sight FK Universitas Sriwijaya Peserta
2012 One Step Forward to Fight for Autism FK Universitas Diponegoro Peserta
2012 Diabetes Mellitus, Heart Failure, Device and Stem Cells FK Universitas Brawijaya Peserta
Integrative Medicine: Evidence-based traditional, complementary
and alternative medicine (TCAM) in modern medical practice,
2011 AMSA-IFMSA Peserta
AMSA-IFMSA Joint Conference Hong Kong 2011

2011 Heal The World from Infectious Diseases FK Universitas Sriwijaya Peserta
Update Management of Tuberculosis Based on The Result of
2011 FK Universitas Hasanuddin Peserta
Tuberculosis Research
New Management of Emerging Cardiovascular and Respiratory
2011 FK Universitas Diponegoro Peserta
Disease to Prevent the Complication
2011 Medical Strategies for Millenium Development Goals Approach FK Universitas Brawijaya Panitia
2011 Healthy Living in The Junkfood Jungle FK Universitas Jember Peserta
2010 Better Reproductive Health for Indonesia Brilliant Future FK Universitas Sriwijaya Peserta
SMF Ilmu Penyakit Jantung dan
2010 Therapy Acute Coronary syndrome Peserta
Pembuluh Darah FKUB

Penghargaan

Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi

Essay

Statement of Purpose paling banyak 1.000 kata yang menjelaskan rencana kontribusi yang telah, sedang dan
akan dlakukan untuk masyarakat, lembaga, instansi, profesi, atau komunitas

Kontribusiku Bagi Indonesia: kontribusi yang telah, sedang dan akan saya lakukan untuk
masyarakat/lembaga/instansi/profesi komunitas saya

Nama saya Aditya Indra Mahendra, dokter lulusan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya angkatan 2009.
Saya adalah anak pertama dari empat bersaudara dan berasal dari keluarga sederhana. Ayah saya adalah seorang
petani yang sebelumnya sempat bekerja di luar negeri sebagai TKI sementara ibu saya adalah seorang ibu rumah
tangga. Meskipun demikian, keduanya memiliki kemauan dan tekad yang kuat untuk mengantarkan seluruh
anaknya mendapatkan pendidikan terbaik dan setinggi mungkin. Keterbatasan ekonomi menjadikan saya sejak
kecil dididik dengan keras dan dituntut untuk selalu menjadi yang terbaik oleh kedua orang tua saya dengan tetap
meluangkan waktu untuk membantu pekerjaan rumah.

Bagi saya menjadi anak yang berprestasi adalah cara terbaik yang bisa saya lakukan untuk membantu meringankan
beban orang tua dalam membiayai sekolah saya. Oleh karena itu sebagian besar kontribusi yang telah saya lakukan
merupakan prestasi di bidang akademik. Sejak SD hingga SMA saya aktif mewakili sekolah-sekolah saya pada
olimpiade matematika baik di tingkat kota dan propinsi. Saya juga berhasil meraih predikat nilai UN tertinggi
untuk SMA jurusan IPA se Kota Malang. Setelah berhasil masuk di jurusan pendidikan dokter FK Universitas
Brawijaya (UB) barulah saya mulai mendapat banyak kesempatan dan waktu untuk berkontribusi dalam lingkup
masyarakat luas dan tidak hanya terbatas pada instansi sekolah saya saja. Saat menjadi mahasiswa preklinik saya
aktif terlibat sebagai panitia sekaligus peserta pengabdian masyarakat di Desa Gading Kulon, Kecamatan Dau dan
Desa Poncokusumo, Kecamatan Tumpang di Kabupaten Malang. Kami melaksanakan acara pengobatan gratis
sekaligus memberikan berbagai penyuluhan mengenai gaya hidup sehat. Kami juga menyampaikan edukasi
mengenai beberapa penyakit yang umum terjadi di masyarakat serta cara-cara untuk pencegahannya. Saat
menjalani program dokter internsip saya menjadi ketua pelaksana program mini project mengenai peningkatan
pengetahuan dan kesadaran masyarakat mengenai penyakit tuberkulosis dan cara pemeriksaannya di fasilitas
kesehatan. Program ini dilaksanakan selama kurang lebih 3 bulan di Kelurahan Kotalama, Kecamatan
Kedungkandang, Malang. Di bidang akademik saya mewakili UB di berbagai event perlombaan karya tulis ilmiah
tingkat nasional termasuk menyumbangkan total 3 medali pada 3 Pekan Ilmiah Mahasiswa Nasional (PIMNAS)
yang saya ikuti. Saya ikut berperan aktif dalam membangun iklim ilmiah di UB terutama di fakultas kedokteran
dengan bergabung di Lembaga Studi Ilmiah Mahasiswa (LSIM), memberikan materi-materi keilmiahan pada acara
ospek mahasiswa baru dan workshop keilmiahan yang diadakan oleh fakultas kedokteran dan fakultas-fakultas lain
di UB. Dalam bidang penelitian saya juga beberapa kali mewakili Indonesia dalam perlombaan ilmiah tingkat
internasional yang diadakan di beberapa negara. Dua diantaranya yang cukup berkesan bagi saya adalah ketika
memenangkan Young Scientist Award pada 8th Federation of the Asian and Oceanian Physiological Societies
Congress (FAOPS) 2015 di Bangkok, Thailand dan Best Poster Presentation in Cardiology Session pada
International Student Congress Of (bio)Medical Sciences (ISCOMS) 2016 di Groningen, Belanda. Menjadi
berkesan karena saya berkesempatan untuk mempresentasikan hasil penelitian saya di depan para peneliti dari
seluruh dunia dan melihat karya saya dicetak dalam buku proceeding yang dibagikan kepada seluruh peserta.
Selain itu, keberhasilan memperoleh penghargaan pada kedua event tersebut juga menunjukkan bahwa karya
bangsa kita mampu bersaing dengan karya-karya dari negara lain yang lebih maju. Hal inilah yang memotivasi saya
untuk terus berusaha mengembangkan diri menjadi lebih baik, salah satunya dengan mendaftar beasiswa dokter
spesialis dari LPDP. Melalui beasiswa ini saya berharap untuk mengembangkan dan meningkatkan keilmuan saya
khususnya di bidang Ilmu Penyakit Dalam.

Saat ini, setelah menyelesaikan program dokter internsip di RSI Aisyiyah Malang, saya bekerja sebagai dokter PTT
daerah di RSUD Dayaku Raja, sebuah RSUD khusus yang didirikan untuk melayani pasien secara gratis di
Kecamatan Kotabangun, Kutai Kartanegara, Kalimantan Timur. RSUD ini terletak di daerah yang cukup jauh dari
pusat perkotaan dan berjarak kurang lebih 5-6 jam perjalanan dari bandara terdekat di Kota Balikpapan. RSUD ini
menerima rujukan dari beberapa puskesmas yang tersebar di 6 kecamatan dengan keterbatasan alat transportasi dan
sulitnya akses untuk menjangkau tiap-tiap wilayah tersebut. Puskesmas terjauh yang melakukan rujukan ke RSUD
ini bahkan harus menempuh perjalanan hingga 7-8 jam dengan kombinasi jalur darat dan air melewati Sungai
Mahakam. Sulitnya akses tersebut menyebabkan RS mengadakan bakti sosial atau pengobatan gratis tiap tahun di
wilayah yang berbeda-beda untuk memudahkan pasien dengan keterbatasan transportasi. Selain itu RS juga
menyediakan rumah singgah untuk pasien dan keluarga dari wilayah terluar yang harus melakukan kontrol rutin ke
rumah sakit. Sayangnya dengan kondisi seperti ini, SDM dokter spesialis di RSUD ini sangat kurang. Hanya
terdapat 1 spesialis bedah dan 1 spesialis kandungan sementara spesialisasi dasar lainnya seperti penyakit dalam,
anak, anastesi dan radiologi diisi oleh dokter residen dari FK Universitas Hasanudin.

Sebagai dokter PTT yang telah 1 tahun bekerja di RSUD Dayaku Raja, saya melihat adanya ketimpangan
persebaran dokter terutama dokter spesialis yang sangat signifikan di Indonesia. Saya yang lahir dan dibesarkan di
Pulau Jawa melihat begitu sulitnya masyarakat di luar Jawa, khususnya di daerah tempat saya mengabdi, untuk
mendapatkan layanan kesehatan yang memadai. Hal ini terjadi bukan akibat tidak adanya fasilitas ataupun biaya
semata, tapi karena sangat sedikitnya tenaga ahli yang mampu memberikan pelayanan kesehatan tersebut. Sejalan
dengan program pemerataan pembangunan yang dicanangkan oleh pemerintah, saya bermimpi Indonesia di masa
depan akan memiliki persebaran dokter dan dokter spesialis yang lebih merata. Peningkatan kualitas kesehatan
masyarakat di seluruh Indonesia harapannya akan mampu mendukung terjadinya peningkatan kualitas dan
produktivitas SDM sehingga dapat membawa Indonesia menjadi bangsa yang lebih maju dan berkembang. Melalui
beasiswa LPDP saya berharap dapat ikut berkontribusi untuk mengurangi ketimpangan sebaran dokter spesialis
tersebut di masa yang akan datang. Oleh karena itu saya mendaftarkan diri sebagai calon penerima beasiswa dokter
spesialis di bidang Ilmu Penyakit Dalam dengan tujuan untuk dapat melanjutkan dan meningkatkan pengabdian
saya di daerah-daerah dengan keterbatasan dokter spesialis seperti di RSUD Dayaku Raja ini. Besar harapan saya
agar dapat diterima dan memperoleh beasiswa dari LPDP sehingga setelah lulus nanti saya dapat kembali dalam
program Wajib Kerja Dokter Spesialis (WKDS) ke RSUD ini atau ke daerah-daerah lain dengan kondisi serupa
sehingga saya dapat ikut serta berkontribusi untuk memajukan dan memeratakan layanan kesehatan di Indonesia.

Rencana Studi

Rencana Studi

Saya mendaftar program beasiswa dokter spesialis dari LPDP dengan mengambil jurusan ilmu penyakit dalam di
Universitas Brawijaya, Malang. Jurusan ilmu penyakit dalam di Universitas Brawijaya merupakan salah satu
jurusan dengan reputasi yang sangat baik dan telah mendapatkan akreditasi A dari Kolegium Ilmu Penyakit Dalam,
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam. Sementara Universitas Brawijaya sendiri merupakan salah satu
universitas terbaik di Indonesia yang dibuktikan dengan keberhasilannya meraih peringkat 4 universitas terbaik
tahun 2018 versi Uni-Rank dan peringkat 8 universitas non-politeknik tahun 2017 versi Ristekdikti.

Terdapat 2 alasan utama saya mengajukan beasiswa dokter spesialis LPDP dengan jurusan Ilmu Penyakit Dalam.
Pertama, kesesuaian dengan minat dan cita-cita saya yang ingin mengembangkan pengetahuan di bidang tersebut.
Kedua, tingginya kebutuhan terhadap dokter spesialis di bidang ilmu penyakit dalam yang diperkuat dengan tidak
meratanya sebaran dokter spesialis di Indonesia, seperti di daerah tempat saya bekerja. Hal inilah yang mendorong
saya untuk mengajukan diri sebagai salah satu kandidat penerima beasiswa dokter spesialis LPDP sehingga dapat
ikut berkontribusi untuk mengurangi ketimpangan tersebut dan kembali melanjutkan pengabdian di daerah saya
menjadi dokter PTT saat ini.

Program studi Ilmu Penyakit Dalam di Universitas Brawijaya ditempuh selama 9 semester dengan total 121 sks
selain stase di rumah sakit jejaring dan tesis. Struktur perkuliahan terdiri dari mata kuliah dasar umum sebanyak 31
sks pada tahap 1 dan mata kuliah spesialistik yang terdiri dari 10 sub-bidang ilmu meliputi alergi imunologi,
endokrinologi, gastroenterohepatologi, geriatri, ginjal dan hipertensi, hematologi dan onkologi medik,
kardiovaskular, pulmonologi, psikosomatis dan reumatologi sebanyak 90 sks. Setiap peserta didik diharuskan
menyelesaikan berbagai tugas ilmiah rutin dan ujian tesis sebelum dapat mengajukan diri untuk mengikuti ujian
kompetensi nasional yang dilaksanakan pada akhir masa studi. Kegiatan ilmiah yang harus dilaksanakan antara
lain: laporan pagi, laporan siang, laporan kasus, tinjauan kepustakaan, telaah jurnal, laporan kasus sulit, laporan
kasus kematian, bedside teaching, kuliah khusus, proposal penelitian dan karya tesis. Terdapat beberapa biaya yang
harus dibayarkan selama menjalani perkuliahan meliputi biaya masuk sebesar 40.000.000 yang dibayarkan sekali
selama masa pendidikan dan SPP serta DBP sebesar 9.000.000 yang dibayarkan tiap semester.

Mengenai topik yang akan diajukan untuk tesis, saya berencana untuk melanjutkan topik penelitian saya di jenjang
strata 1 mengenai pengembangan vaksin untuk mencegah terjadinya diabetes melitus tipe 2. Hal ini saya pilih
karena minat saya yang tinggi pada bidang endokrin dan metabolik serta rencana saya untuk melanjutkan studi
subspesialis saya di bidang tersebut. Pada usulan tesis, saya akan melakukan karakterisasi protein sebagai bahan
dasar vaksin dan analisis titer antibodi dari hasil induksi vaksin yang tidak dapat dilakukan pada tahap strata 1
karena keterbatasan waktu dan dana. Saya juga berencana untuk menambahkan beberapa variabel tergantung yang
dinilai dari penanda klinis, serologis dan patologi anatomi dari diabetes melitus tipe 2 dan komplikasinya. Apabila
memungkinkan, saya juga ingin mengajukan judul tesis ini untuk dapat masuk sebagai bagian dalam program
pohon penelitian endokrin metabolik yang telah berjalan di SMF Ilmu Penyakit Dalam, FKUB sehingga cakupan
penelitian dan variabel yang diteliti dapat lebih luas lagi. Pengalaman saya selama kurang lebih 4 tahun melakukan
penelitian eksperimental pada jenjang strata 1 harapannya dapat membantu saya untuk mengerjakan tesis ini
dengan baik dan tepat waktu sehingga dapat menyelesaikan studi saya sesuai jadwal.

Sebagai mahasiswa yang terbiasa aktif dalam kegiatan diluar perkuliahan, saya juga akan mengikuti beberapa
kegiatan non-kuliah selama masa pendidikan yang diharapkan mampu meningkatkan pengalaman, pengetahuan,
skill dan relasi saya untuk kepentingan saya di masa yang akan datang. Saya berencana untuk membangun relasi
dengan ikut terlibat aktif sebagai asisten peneliti bagi para peneliti senior di jurusan saya, mengikuti kompetisi
ilmiah serta menulis jurnal baik tingkat nasional maupun internasional terkait dengan bidang yang saya pelajari,
aktif mengikuti berbagai kegiatan yang diadakan oleh SMF atau rumah sakit pendidikan seperti seminar, workshop
serta berbagai kegiatan bakti sosial dan pengabdian masyarakat yang diadakan di wilayah Malang tempat saya
mengenyam pendidikan dokter spesialis.

Setelah menyelesaikan pendidikan spesialis ini, di masa depan saya ingin menjadi seorang dokter spesialis penyakit
dalam dengan subspesialis endokrin metabolik sekaligus menjadi staf pengajar di salah satu Fakultas Kedokteran
yang ada di Indonesia. Saya ingin mewujudkan mimpi saya untuk melihat adanya pemerataan dan peningkatan
kualitas kesehatan di seluruh Indonesia tidak hanya dengan menjadi dokter semata, tetapi juga berkontribusi untuk
mencetak calon-calon dokter yang berkualitas di masa yang akan datang dengan menjadi seorang dosen.

Pernyataan

Dengan ini menyatakan :

1. Informasi yang saya berikan dalam formulir pendaftaran serta dokumen yang dilampirkan adalah benar sesuai dengan dokumen asli
yang dipersyaratkan LPDP. Apabila informasi dan dokumen yang dilampirkan tidak benar dan tidak sesuai dengan dokumen asli, saya
bersedia dinyatakan gugur dan dimasukkan ke dalam daftar hitam (blacklist) sebagai pendaftar beasiswa LPDP.

2. Informasi yang saya berikan dalam formulir pendaftaran serta lampiran yang menyertainya adalah rahasia dan menjadi milik LPDP serta
tidak akan disalahgunakan oleh LPDP.

3. Menyetujui hasil kelulusan setiap tahapan proses seleksi beasiswa yang bersifat final dan tidak bisa diganggu gugat.

4. Menyetujui bahwa tidak ada korespondensi (surat menyurat) sehubungan dengan hasil kelulusan setiap tahapan proses seleksi
beasiswa.

KOTA MALANG, 24-11-2018

Aditya Indra Mahendra