Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP)

Kementerian Keuangan R.I.

FORMULIR PENDAFTARAN
Program Beasiswa Spesialis Dalam Negeri - 2014

Nama Lengkap : haritsah

Jenis Kelamin : laki-laki
Status : belum menikah
Tempat/Tanggal Lahir : jakarta , 22 Dec 1986
Alamat Lengkap : jl. mesjid baru no.2 RT 11/01 pejaten timur pasar minggu
Kota/ Provinsi : KOTA JAKARTA SELATAN
Kode Pos : 12510
Telp rumah : 02179191656
Handphone : 087878191986
Email : ait.haritsah@gmail.com

Mendaftar untuk Program Beasiswa Spesialis Dalam Negeri:

Universitas : Universitas Islam Negeri (UIN) Syarif Hidayatullah, Jakarta
Bidang Keilmuan : Spesialis Kedokteran
Program Studi : Anastesiologi
Pemilihan Lokasi : Jakarta

Bapak
sarjana
Nama Lengkap Bapak : suhatril baharuddin Pendidikan Terakhir :
ekonomi
Pekerjaan : pensiunan pegawai swasta Pendapatan per-bulan : 0000000
jl.mesjid baru no.2 RT 11/01 pejaten timur pasar
Alamat Bapak :
minggu jakarta selatan 12510

Ibu
Nama Lengkap Ibu : yanny yuniarti Pendidikan Terakhir : sarjana
Pendapatan per-bulan (jika
Pekerjaan (jika ada) : ibu rumah tangga :0
ada)
jl.mesjid baru no.2 RT 11/01 pejaten timur pasar
Alamat Ibu (jika berbeda) :
minggu jakarta selatan 12510

Riwayat Pendidikan

Jenjang Tahun Tahun Nilai /

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi Bidang Studi
Pendidikan Masuk Lulus IPK
SD/MI 1994 1999 SDN Pejaten Timur 17 Pagi Jakarta Selatan 36.61
SMP La-Tansa Islamic Boarding School Cipanas
SD/MI 1999 2002 63.39
Lebak
SMA La-Tansa Islamic Boarding School
SMA/SMK/MA 2002 2003
Cipanas Lebak
 SMA Islamic Center Muhammadiyah Cipanas
SMA/SMK/MA 2003 2005 IPA 23.50
Cianjur
Pendidikan
S1 2005 2011 FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 3.19
Dokter

Riwayat Pekerjaan

Institusi Posisi Tahun Masuk Tahun Keluar Pendapatan

RS Krakatau Medika Cilegon Dokter Umum 2011 2012 1.200.000
Puskesmas Kecamatan Cibeber Dokter Umum 2012 2012 1.200.000
PT Reckitt Benkiser (Dettol) Dokter Umum 2013 2013 2.000.000
Biddokkes Polda Banten Dokter Umum 2013 2014 1.200.000
RSUD Provinsi Banten Dokter Umum 2013 2014 3.500.000
Klinik Ikhlas Medika Serang Dokter Umum 2013 2014 3.000.000
Klinik Rahayu Medika Cilegon Dokter Umum 2014 2014 1.000.000
PT Jasa Raharja Banten Dokter Umum 2014 2014 1.000.000

Pengalaman Organisasi

Jenjang
Organisasi Tahun Bulan Posisi
Pendidikan
Luar Sekolah Kaskus Jakarta Timur Badminton Community 2012 November Anggota
Jamiyatul Quro La-Tansa Islamic Boarding School
SMP 1999 Oktober Anggota
Cipanas Lebak Banten
La-Tansa Boyscout Special Forces, Gerakan
SMP 2001 Juli Anggota
Pramuka Gudep Sunan Bonang 1307
SMA Editorial of La-Tansa Magazine 2002 Juli Staff
Paskibra La-Tansa Islamic Boarding School Cipanas
SMA 2002 Agustus Anggota
Lebak Banten
SMA Pasukan Khusus Pramuka Kabupaten Lebak 2003 Januari Ketua
SMA Ikatan Remaja Muhammadiyah ICM Cipanas Cianjur 2004 Januari Sekjen
Standing Committee on Public Health CIMSA UIN
Perguruan Tinggi 2006 Juni Local Officer/koordinator
Jakarta
Departemen Kajian Studi & Profesi BEMJ Pendidikan
Perguruan Tinggi 2006 Agustus Staff
Dokter FKIK UIN Jakarta
Center for Indonesian Medical Students' Activities
Perguruan Tinggi 2006 September Local Coordinator/Ketua
(CIMSA) UIN Jakarta
Departemen Seni & Olahraga BEMJ Pendidikan
Perguruan Tinggi 2007 Agustus Koordinator
Dokter FKIK UIN Jakarta
Center for Indonesian Medical Students' Activities
Perguruan Tinggi 2008 Mei President
(CIMSA)
NMO Development Working Committee The IFMSA
Perguruan Tinggi 2008 Agustus Staff
Asia-Pacific Regional Officers
Center for Indonesian Medical Students' Activities
Perguruan Tinggi 2009 Mei Supervising Council
(CIMSA)
Development Assistant for
Perguruan Tinggi The IFMSA Asia-Pacific Regional Officers 2010 Agustus
NMO Development

Prestasi

Tahun Prestasi Tingkat

 Juara Kedua Lomba Drama Jambore Bahasa se-Jawa Bali di La-Tansa Islamic Boarding School
2002 Sekolah
Cipanas Lebak Banten
Juara Pertama Lomba Scrabble Jambore Bahasa se-Jawa Bali di La-Tansa Islamic Boarding School
2002 Sekolah
Cipanas Lebak Banten
2003 best Vocalist in La-Tansa Islamic Boarding School Music Festival Sekolah
2003 Best Music Group in La-Tansa Islamic Boarding School Music Festival Sekolah
2003 Juara Pertama Lomba Cerdas Cermat pada La-Tansa Islamic Boarding School Scientific Month Sekolah
2003 Juara Pertama Scientific Vocabulary Challange in La-Tansa Islamic Boarding School Scientific Month Sekolah
2003 Juara Pertama English Speech Contest in La-Tansa Islamic Boarding School Scientific Month Sekolah
2004 Juara Ketiga Lomba Debat pada Bulan Pendidikan Tahunan Cianjur Jawa Barat Sekolah
2004 Ranking Pertama kelas 2 SMA Islamic Center Muhammadiyah Cipanas Cianjur Sekolah
2004 Ranking Pertama kelas 3 SMA Islamic Center Muhammadiyah Cipanas Cianjur Sekolah
Best Poster Presentation in The International Seminar on Biology "advances in Biological Science :
2007 Contribution Towards a Better Human Prosperity", Faculty of Biology Gadjah Mada University Internasional
Yogyakarta Indonesia
Indonesian Delegate of the 56th August Meeting of the International Federation of Medical Student's
2007 Internasional
Association (IFMSA) Canterbury, United Kingdom
2008 Juara Kedua Badminton Tunggal Putra pada Class Meeting BEMJ Pendidikan Dokter UIN Jakarta PT
2008 Juara Kedua Badminton Ganda Putra pada Class Meeting BEMJ Pendidikan Dokter UIN Jakarta PT
2008 Juara Pertama Tenis Meja Tunggal Putra pada Class Meeting BEMJ Pendidikan Dokter UIN Jakarta PT
2008 Juara Pertama Tenis Meja Ganda Putra pada Class Meeting BEMJ Pendidikan Dokter UIN Jakarta PT
Indonesian Delegate of the 6th Asia and Pacific Regional Meeting of the International Federation of
2008 Internasional
Medical Student's Association (IFMSA) Taipei, Taiwan
Juara Pertama Badminton Ganda Putra Turnamen Badminton Terbuka KASKUS Regional Jakarta
2012 Nasional
Timur
2013 Juara Pertama Badminton Tunggal Putra Turnamen Badminton KASKUS Regional Depok Nasional
2013 Juara Kedua Badminton Ganda Putra Turnamen Badminton Beregu KASKUS Regional Jakarta Timur Nasional
2013 Juara Pertama Badminton Ganda Putra Turnamen Badminton Beregu KASKUS Regional Jakarta Timur Nasional

Bahasa

Bahasa Skor Tahun Sertifikat Masa Berlaku

Inggris (TOEFL ITP) 540 2014 2015-02-21

Pengalaman Pelatihan / Workshop

Jenis Pelatihan/Workshop Institusi Penyelenggara Tanggal Pelaksanaan

Perhimpunan Kedokteran Gawat Darurat Indonesia
General Emergency Life Support (GELS) 2013-04-08
Wilayah Jawa Barat
Komisi Trauma Ikatan Dokter Spesialis Bedah Indonesia
Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2013-12-06
(IKABI)
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia
Advanced Cardiac Life Support (ACLS) 2014-03-21
(PERKI)

Pengalaman Riset

Tahun Judul Riset Sumber Dana

Pemetaan Human Gene Apolipoprotein B-100 Dengan Menggunakan Primer 1, 2, 4, Dan 6 Pada
2009 Mandiri/Pribadi
Mahasiswa PSPD UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
Karya Ilmiah

Tipe Tahun Judul Penerbit/Jurnal/Media

Konferensi dan Seminar

Tahun Judul Kegiatan Penyelenggara Partisipasi

2007 CIMSA National Leadership Training CIMSA Universitas Andalas Padang Peserta
2007 Post Disaster Syndrome Seminar CIMSA Universitas Airlangga Surabaya Peserta
2007 SCOPH CIMSA National Meeting SCOPH CIMSA UIN Jakarta Panitia
2007 the International Seminar on Biology Fakultas Biologi Universitas Gajah Mada Peserta
2007 Thallassaemia Mini Symposium FKUI Salemba Jakarta Peserta
Gizi Masyarakat & Sumberdaya Keluarga IPB
2007 Control Your Self from 3 Hypers Peserta
Bogor
2007 the IFMSA August Meeting SCOPH Session IFMSA United Kingdom Peserta
2007 the 56th August Meeting of IFMSA General Assembly IFMSA United Kingdom Peserta
2008 CIMSA National Leadership Training CIMSA UNS Solo Peserta
Seminar Profesi Gizi "Generasi Sehat dengan Inisiasi
2008 FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta Peserta
Dini"
Seminar Profesi Gizi "Aman & Halalkan
2008 FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta Peserta
Mengkonsumsi Makanan Transgenik"
Seminar Peningkatan Pemahaman Masalah Cacat
2008 Departemen Kesehatan RI Jakarta Peserta
Bawaan Genetik bagi Tenaga Medik
2008 the 6th Asia & Pacific Regional Meeting of IFMSA IFMSA Taiwan Peserta
Simposium & Workshop "Comprehensive Pertemuan Ilmiah Berkala RS Marzuki Mahdi
2009 Peserta
Management of Specialistic Cases in Primary Care" Bogor
Health Equity & Disparity (within MDG's) in the 60th
2011 CIMSA-ISMKI Indonesia Peserta
March Meeting of IFMSA General Assembly
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular
2011 Advanced Cardiac Life Support (ACLS) Peserta
Indonesia (PERKI)
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia Cabang
2012 the 3rd Pulmonary Road Symposium Peserta
Banten
Divisi Urologi Departemen Ilmu Bedah
2012 Common Urologic Problems in Daily Clinical Practices Peserta
FKUI-RSCM
Perhimpunan Kedokteran Gawat Darurat
2013 General Emergency Life Support (GELS) Peserta
Indonesia Wilayah Jawa Barat
Komisi Trauma Ikatan Dokter Spesialis Bedah
2013 Advanced Trauma Life Support (ATLS) Peserta
Indonesia (IKABI)
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular
2014 Advanced Cardiac Life Support (ACLS) Peserta
Indonesia (PERKI)

Penghargaan

Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi

Pernyataan

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran serta lampiran yang
menyertainya adalah benar. Apabila informasi yang saya berikan tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur sebagai
calon.
KOTA JAKARTA SELATAN, 23-08-2014

haritsah