PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
SMP DARUL MUKHLISHIN
Jl. Pedongkelan Belakang No. 46, Kec. Cengkareng

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUHAEMIN
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. Pedongkelan Belakang No. 46, Kec. Cengkareng
Sekolah : SMP DARUL MUKHLISHIN

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh terhadap

kebenaran hasil verifikasi peserta didik calon penerima Bantuan Sosial Biaya Pendidikan
Masuk Sekolah dengan rincian terlampir.

Apabila di kemudian hari ditemukan data yang saya sampaikan ternyata tidak benar dan
tidak sesuai, maka saya siap menerima sanksi sesuai aturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian penyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, Desember 2020

Kepala Sekolah

materai

MUHAEMIN

Bantuan Pendidikan Masuk Sekolah Page 1/2

 DAFTAR NAMA PESERTA DIDIK YANG DIUSULKAN MENERIMA
BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN AWAL TAHUN

NPSN : 20109005
Nama Sekolah : SMP DARUL MUKHLISHIN
Alamat : Jl. Pedongkelan Belakang No. 46, Kec. Cengkareng
Kab/Kota : Kota Jakarta Barat

NO NIK NO KK NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR L/P NAMA IBU STATUS NO REKENING TUNGGAKAN
AFIRMASI

1 3173011112061003 3173010304120078 CRISTOPER WIJAYA JAKARTA 11-12-2006 L JAYANTI TIDAK 3032320899 590.000

2 3173012103070001 3173011001092897 ABDULLAH JAKARTA 21-03-2007 L NUR LAILI YA 3082353206 250.000

3 3312156706070002 3173011304180046 ADISTYA RISKI EKANANDHA WONOGIRI 27-06-2007 P WARSINI TIDAK 30823145123 0

4 3173013105080006 3173010801096085 ADIT ROHIMAN JAKARTA 31-05-2008 L ANI SUMARTINI TIDAK 3032356845 0

5 3173011301071001 3173010305110073 AHMAD YAZID RIFAI JAKARTA 13-01-2007 L ASTARI TIDAK 3032356846 0

Jakarta, Desember 2020

Kepala Sekolah

MUHAEMIN

Bantuan Pendidikan Masuk Sekolah Page 2/2

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)