PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI TUNJUNG 02
KECAMATAN GUCIALIT
Jl. Veteran No. 2 Desa Tunjung Kecamatan Gucialit-Kode Pos 67353

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 800 / 20 / 427.41.13.21 / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SDN Tunjung 02, Desa Tunjung Kecamatan
Gucialit Kabupaten Lumajang, menerangkan bahwa siswa :

Nama : APREL NUR ANISA

Tempat, tanggal lahir : Lumajang, 22 April 2012
NIS / NISN : 803 / 0122381575
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Tunjung Kecamatan Gucialit Kabupaten Lumajang

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut
dibawah ini :
Nama : SRIWATI
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Tunjung Kecamatan Gucialit Kabupaten Lumajang

Untuk pindah sekolah ke Sekolah Dasar Negeri Tulungrejo, dengan alasan Mengikuti Orang
Tua

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) siswa yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua / wali murid.

Lumajang, 16 April 2022

Kepala Sekolah

TITIK WELASATI, S.Pd

NIP. 19660612 200012 2 003