SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SITI RUSDAH

Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. Raya Bekasi Km. 25 Tanjakan Auri RT 10/01 Kel Cakung Timur
Kec Cakung Jakarta Timur, KEC. CAKUNG
Sekolah : SD ISLAM AL HILAL

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh terhadap

kebenaran hasil verifikasi peserta didik calon penerima Bantuan Sosial Biaya Pendidikan
Masuk Sekolah dengan rincian terlampir.

Apabila di kemudian hari ditemukan data yang saya sampaikan ternyata tidak benar dan
tidak sesuai, maka saya siap menerima sanksi sesuai aturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian penyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 30 September 2021

Kepala Sekolah

materai

SITI RUSDAH

BPMS 2021 | Pusdatikomdik Halaman 1/3

 DAFTAR NAMA PESERTA DIDIK YANG DIUSULKAN MENERIMA
BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN AWAL TAHUN

NPSN : 20103936
Nama Sekolah : SD ISLAM AL HILAL
Alamat : Jl. Raya Bekasi Km. 25 Tanjakan Auri RT 10/01 Kel Cakung Timur Kec Cakung Jakarta Timur, KEC. CAKUNG
Kab/Kota : KOTA JAKARTA TIMUR

NO NIK NO KK NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR L/P NAMA IBU STATUS NO REKENING TUNGGAKAN
AFIRMASI

1 3275060105140002 3175062206170019 ABBAS ZAKI TAHER JAKARTA 01-05-2014 L SITI TOHIROH TIDAK 0

2 3201014508130003 3175062711190075 AIDHA NUR SA'DYAH RAMADHANI JAKARTA 05-08-2013 P SULISTYANINGSIH TIDAK 0

3 3175064310141013 3175062401097805 AIRA FARANISA AZNII JAKARTA 03-10-2014 P HALIMATUSSADIYAH TIDAK 0

4 3175062304151016 3175061512200043 DAVID ABRISAM ALVARO PINEM CIREBON 23-04-2015 L SAHFITRIA TARIGAN TIDAK 0

5 3312211812140001 3175062308190003 IBRAHIM ARIFIANO PUTRA WONOGIRI 18-12-2014 L FITRIANTI TIDAK 0

6 3175064112131018 3175061410160007 LISA SRUNI AZAHRA DEPOK 01-12-2013 P MASRI BALINDA TIDAK 0

7 3175062005131014 3175060712110103 MUHAMMAD FACHREZZY BEKASI 20-05-2013 L SITI MARYANI TIDAK 0

8 3175065704151003 3175061202100094 NAHLAH ASSYIFA ZAID JAKARTA 17-04-2015 P MARIA ULFA TIDAK 0

9 3302040511140001 3175062906210003 NOVAN ARDI FAHREZA BANYUMAS 05-11-2014 L ETI SUSILAWATI TIDAK 0

10 3175066108141007 3175062908121043 QISTINA AZIZAH JAKARTA 21-08-2014 P QOTRUL GHOIS TIDAK 0

11 3175061312141011 3175061201110098 RADITYA ACHMAD BAIHAQI BEKASI 13-12-2014 L JUNITA ARIANTI TIDAK 0

12 7174041212140004 3175061106210090 RIFKI GAZALI PAPUTUNGAN MOGOLAING 12-12-2014 L SISKA HUSA TIDAK 0

13 3175061109141012 3175062908141059 SADDAM ZULMI AL-KHAIRI JAKARTA 11-09-2014 L ROSMAYANTI TIDAK 0

14 3275065505130006 3175062608210029 SALSA AMORA PUTRI BEKASI 15-05-2013 P HERIYADI TIDAK 0

15 3175061108151003 3175062605151009 SULTAN FAHRI ARSA JAKARTA 11-08-2015 L RIZKI ELFAJRIA TIDAK 0

Jakarta, 30 September 2021

Kepala Sekolah

SITI RUSDAH

BPMS 2021 | Pusdatikomdik Halaman 2/3

 DAFTAR NAMA PESERTA DIDIK YANG DIUSULKAN MENERIMA
BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN AWAL TAHUN

NPSN : 20103936
Nama Sekolah : SD ISLAM AL HILAL
Alamat : Jl. Raya Bekasi Km. 25 Tanjakan Auri RT 10/01 Kel Cakung Timur Kec Cakung Jakarta Timur, KEC. CAKUNG
Kab/Kota : KOTA JAKARTA TIMUR

NO NIK NO KK NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR L/P NAMA IBU STATUS NO REKENING TUNGGAKAN
AFIRMASI

16 1808121505140001 3172042603180021 SULTAN JALALUDDIN DHARMAYUDA JAKARTA 15-05-2014 L ESTI SULISTYANINGSIH TIDAK 0

17 3175066912131013 3175060401210045 SYIFA NUR PADILAH JAKARTA 29-12-2013 P KANIA NUR SRIHIDAYAH TIDAK 0

18 3175062811141010 3175060310141040 UUN AL HAFIZ JAKARTA 28-11-2014 L WIJANTI TIDAK 0

19 3175061112141002 3175062311101054 ZIBRRAN AL KHAFI JAKARTA 11-12-2014 L DEWI KARTIKA TIDAK 0

Jakarta, 30 September 2021

Kepala Sekolah

SITI RUSDAH

BPMS 2021 | Pusdatikomdik Halaman 3/3

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)