PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 4 PONCOKUSUMO SATU ATAP
Jl. Raya Dusun Sumberejo Desa Sumberejo Kec. Poncokusumo Kab. Malang

Poncokusumo, 6 Oktober 2020

Nomor : Kepada,
Perihal : Surat permohonan Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Tambah PTK baru pada aplikasi Dapodik Kabupaten Malang
Cq. KK DATADIK Kab. Malang
Di
Malang

Dengan hormat bersama surat ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Dinas
Pendidikan Kabupaten Malang melalui KK DATADIK kabupaten untuk melakukan tambah PTK baru
pada aplikasi Dapodik SMPN 4 PONCOKUSUMO SATU ATAP, atas:

Nama : SOBIRIN, S.Pd.

Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 21 Oktober 1980

NIK : 3507072110800001

Agama : ISLAM

Ijazah terakhir : S.1

Jurusan/ Tahun lulus : Pendidikan Agama Islam/ 2018

Mapel/ Guru Kelas : Pendidikan Agama Islam/ 7 s.d 9

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut:

1. Formulir isian Data PTK Dapodik

2. Fotokopi SK Pengangkatan dari Kepsek/ Ketua Yayasan
3. Fotokopi SK Pembagian Tugas
4. Fotokopi Rekomendasi Pengawas (SD/SMP)
5. Fotokopi Ijazah/ Akta terakhir
6. Fotokopi KTP
7. Surat Pengantar dari KORWIL kecamatan

Demikian kami sampaikan permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Sekolah

SYUKUR, S.Pd
NIP. 19601021 198110 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 4 PONCOKUSUMO SATU ATAP
Jl. Raya Dusun Sumberejo Desa Sumberejo Kec. Poncokusumo Kab. Malang