PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI PURWODADI 03
KECAMATAN PATIMUAN
Jln. Kayumatidukuh No. 96, Desa Purwodadi, Kec. Patimuan
e-mail: sdnpurwodadi03@gmail.com Kode Pos : 53264

Patimuan, 10 September 2019

Nomor : 421.2/395/67/IX/2019 Kepada,
Lampiran : 10 lembar Yth. Kepala Dinas P dan K
Perihal : Surat Permohonan cq. Bidang PPTK Kab. Cilacap
Tambah PTK baru pada aplikasi Dapodik di –
Cilacap

Dengan hormat, bersama surat ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala
Dinas Dinas P dan K Kab. Cilacap melalui Bidang PPTK untuk melakukan tambah PTK
baru pada aplikasi Dapodik SD Negeri Purwodadi 03, atas nama:

Nama : YATIMAH, S.Pd

Tempat, Tgl. Lahir : Cilacap, 20 Agustus 1986
NIK : 3301016008860005
Agama : Islam
Ijazah terakhir :S1
Jurusan/Tahun Lulus : PGSD /2017
Mapel / Guru Kelas : Guru Kelas

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut:

1. Formulir Isian Data PTK Dapodik.
2. Fotocopi SK Pengangkatan dari Kepsek / Ketua Yayasan .
3. Fotocopi SK Pembagian Tugas.
4. Analisa Kebutuhan PTK (R10)
5. Fotocopi Ijazah/Akta terakhir.
6. Fotocopi KTP.
7. Fotocopi KK

Demikian kami sampaikan permohonan ini, atas perkenannya kami ucapkan terima
kasih.

Kepala Sekolah

KUSDIYONO, S.Pd
NIP. 19670524 198806 1 001
Tembusan :
1. Arsip