PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS PENDIDIKAN
KECAMATAN KEDUNGTUBAN

SDN 3 KEDUNGTUBAN
Alamat : Dk Ningalan Ds. Kedungtuban, Kec.Kedungtuban, Kode Pos 58381

Kedungtuban, 12 Februari 2020

Nomor : 421.2/4/II/2020 Kepada,
Lampiran : 1 lembar Yth. Kepala Dinas Dikbudpora Kab./Kota
Perihal : Surat Permohonan cq. KK DATADIK Kab/Kota
Tambah PTK baru pada aplikasi Dapodik di Blora.

Dengan hormat, bersama surat ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala
Dinas Dikbudpora Kab.Blora melalui KK DATADIK Kab. /Kota untuk melakukan
tambah PTK baru pada aplikasi Dapodik SDN 3 Kedungtuban atas nama:
Nama : INTI HAUL KHUSNIYAH,S.Pd. I
Tempat, Tgl. Lahir : Blora, 16 Nopember 1991
NIK : 3316045611910002
Agama : Islam
Ijazah terakhir : S1
Jurusan/Tahun Lulus : Tarbiyah/2014
Mapel / Guru Kelas : Guru Pendidikan Agama Islam

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut:

1. Formulir Isian Data PTK Dapodik.
2. Fotocopi SK Pengangkatan dari Kepsek / Ketua Yayasan .
3. Fotocopi SK Pembagian Tugas.
4. Fotocopi Ijazah/Akta terakhir.
5. Fotocopi KTP.
6. Fotocopi Kartu NUPTK (bagi yang sudah punya)

Demikian kami sampaikan permohonan ini, atas perkenannya kami ucapkan terima
kasih.

Kepala Sekolah

SUFI’AH,S.Pd
NIP.19620403 198201 2 005
Tembusan :
1. Arsip