PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
REHABILITASI RUANG KELAS
TAHUN 2016

SEKOLAH DASAR NEGERI CISEWU I

KABUPATEN GARUT
PROIINSI JAWA BARAT
TAHUN 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN CISEWU
SDN CISEWU I
Jln.Purwabhakti No 20 RT 02 RW 02 Ds. Cisewu Kec. Cisewu Kab. Garut 44166E-mail :
sdncisewu0I@gmail.com

Nomor : 425/018-SD/I/2016 Cisewu, 08 Januari 2016

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas

Yang Terhormat, Direktur Pembinaan Sekolah Dasar

Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar
Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan
Jln. Jenderal Sudirman Senayan Jakarta
Kompleks Kemdikbud Gedung E Lt. 17-18

Sehubungan dengan kondisi sekolah yang memerlukan rehabilitasi, dengan hormat kami
mengajukan permohonan agar dapat memperoleh ana bantuan rehabilitasi ruang kelas untuk sekolah
Kami.
Permohonan ini Kami ajukan dengan pertimbangan karena pada sekolah kami yang ruang kelas
rusak berat sebanyak 1 (satu) lokal dan ruang kelas yang rusak sedang sebanyak 3 (tiga) lokal. Sedangkan
jumlah seluruh siswa SDN Cisewu I sebanyak 174 orang dengan jumlah rombongan belajar (rombel)
sebanyak 8 kelas.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Proposal Rehabilitasi Ruang Kelas;
2. Profil Sekolah;
3. Foto Kopi SK Kepala Sekolah;
4. Foto Kopi KTP Kepala Sekolah;
5. Surat Pernyataan Tanah Tidak Sengketa dari Pemerintahan Desa;
6. Foto Kopi Sertifikat Kepemilikan Tanah;
7. Surat Keterangan Domisili dari Pemerintahan Desa;
8. Foto Kopi Nomor Rekening Bank atas nama Sekolah;
9. Foto Kopi NPWP Sekolah;
10. Foto Kopi Piagam Akreditasi Sekolah Terakhir;
11. Foto Kopi NPSN; dan
12. Foto-foto/Dokumentasi Kondisi Sekolah.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan pertimbangannya, kami sampaikan
terima kasih.

Mengetahui : Kepala Sekolah,

Ketua Komite Sekolah,

Cahyar Bukhori,SAg Tita Ratna Riani,S.Pd.M.M

NIP. 196910081993072002

Mengetahui :
Kepala UPTD Pendidikan
Kec. Cisewu Kab. Garut,

ROHAENDI, S. Pd., M. Pd.

NIP. 19660815199011001
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN CISEWU
SDN CISEWU I
Jln.Purwabhakti No 20 RT 02 RW 02 Ds. Cisewu Kec. Cisewu Kab. Garut 44166E-mail :
sdncisewu0I@gmail.com

KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan Puji dan Syukur kekhadirat Allah SWT, karena atas berkat dan rahmat-Nya
kita masih diberi kesempatan untuk mensyukuri nikmat dalam hidup ini, terutama dalam hal ini adalah
pengembangan dunia pendidikan.
Berangkat dari keinginan untuk meningkatkan kualitas pendidikan khususnya di sekolah kami,
maka dengan ini kami mengajukan Proposal Permohonan Bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas Rusak di
sekolah kami. Di sekolah ini, kami melakukan kegiatan pendidikan dan pembelajaran sehingga menjadi
tempat yang sangat dibutuhkan bagi pengembangan sumber daya masyarakat sekitar serta pengembangan
bakat yang ada pada diri masing-masing peserta didik.
Rencana rehabilitasi serta perlengkapan fasilitas-fasilitas Sekolah Dasar yang kami ajukan di sini
tidak akan terwujud dan berjalan lancar tanpa adanya dukungan dan bantuan dari pemerintah yang dalam
hal ini adalah Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan.
Demikian proposal ini dibuat, semoga dapat dijadikan pertimbangan. Atas terjalinnya kerja sama
ini, kami ucapkan terima kasih.

Cisewu, 08 Januari 2016

Kepala SDN Cisewu I,

Tita Ratna Riani,SPd.MM

NIP. 196910081993072002
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN CISEWU
SDN CISEWU I
Jln.Purwabhakti No 20 RT 02 RW 02 Ds. Cisewu Kec. Cisewu Kab. Garut 44166E-mail :
sdncisewu0I@gmail.com

A. Latar Belakang

Di jaman globalisasi ini, peningkatan kualitas pendidikan tidak hanya menitik beratkan pada
guru dan siswa saja, namun ada beberapa hal yang juga harus ditingkatkan salah satunya adalah
sarana dan prasarana yang baik dan mendukung. Pemenuhan hal-hal tersebut tidak bisa dibebankan
pada kemampuan sekolah saja, namun juga menjadi tanggung jawab pemerintah dalam hal ini
Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan dan masyarakat. Sehingga dibutuhkan kerja sama yang baik
dari seluruh stake holder pendidikan yang sebagaimana dijelaskan oleh UU no. 20 Tahun 2003
tentang Sisiknas adalah pemerintah, lembaga pendidikan , dan masyarakat.
Untuk itu Program Rehabilitasi Ruang Kelas Rusak yang dikoordinasikan oleh Kementrian
Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia menjadi hal yang urgen guna peningkatan kualitas
belajar mengajar baik untuk siswa maupun pendidik.

B. Tujuan
Dengan permohonan pengajuan untuk rehabilitasi ruang kelas rusak yang ada di sekolah kami
berharap mampu meningkatkan beberapa hal, di antaranya :
1. Tercapainya standar sarana dan prasarana sekolah;
2. Terciptanya ruang belajar siswa yang aman dan nyamandalam melakukan proses belajar
mengajar;
3. Terhindar dari tangan-tangan yang tidak bertanggung jawab (Pencurian);
4. Meningkatkan prestasi siswa.

C. Manfaat
Manfaat yang dapat diperoleh dari rehabilitasi ruang kelas sekolah adalah sebagai berikut :
1. Meningkatkan citra sekolah;
2. Meningkatkan keunggulan kompetitif sekolah;
3. Meningkatkan semangat belajar bagi pendidik dan siswa;
4. Meningkatkan partisipasi masyarakat.
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN CISEWU
SDN CISEWU I
Jln.Purwabhakti No 20 RT 02 RW 02 Ds. Cisewu Kec. Cisewu Kab. Garut 44166E-mail :
sdncisewu0I@gmail.com

PROFIL SEKOLAH

1. Nama Sekolah : SDN Cisewu I

2. Kategori Sekolah : PRA SPM/SPM/POTENSIAL/SDSN/ .... *)
3. NPSN : 20225963
4. Status : Negeri
5. Terakreditasi : A
6. Alamat Sekolah : Jln.Purwabhakti No 20 RT 02 RW 02 Ds. Cisewu Kec.
Cisewu Kab. Garut ProIinsi Jawa Barat 44166.
E-mail : sdncisewu0I@gmail.com
7. Koordinat :
8. Nama Yayasan : -
9. Alamat Yayasan : -
10. Tahun Didirikan/Operasional : 01 Nopember 1976
11. a. Nama Kepala Sekolah : Tita Ratna Riani,SPd.MM
b. NIP :
c. Nomor HP :
12. Penerima Dana Bantuan
Rehabilitasi/Sejenis dari
Sumber DAK/APBN/
APBD I/APBD II
TA 2013 : Ya/Tidak *)
13. Kepemilikan Tanah Sekolah : Tanah Desa
14. Status Kepemilikan Tanah : Sengketa/Tidak *)
15. Masih Operasional : Ya/Tidak *)

Ket. : Poin 7,12 -15 diisi oleh petugas Ierifikasi

*) Coret yang tidak perlu

KEADAAN SISWA
1. Data Siswa dalam 3 (Tiga) Tahun Terakhir
a. Tahun Pelajaran 2012/2013
Jumlah Siswa (Orang)
Kelas Jml Rombel
Putera Puteri Total
1 19 8 27 1
2 20 12 32 1
3 21 9 30 1
4 24 8 32 1
5 11 9 20 1
6 11 16 27 1
Total 106 62 168 6

b. Tahun Pelajaran 2013/2014

Jumlah Siswa (Orang)
Kelas Jml Rombel
Putera Puteri Total
1 28 13 41 1
2 14 11 25 1
3 19 8 27 1
4 12 18 30 1
5 19 18 37 1
6 12 13 25 1
Total 104 81 185 6
 c. Tahun Pelajaran 2014/2015
Jumlah Siswa (Orang)
Kelas Jml Rombel
Putera Puteri Total
1 10 10 20 1
2 28 14 42 2
3 13 10 23 1
4 17 8 25 1
5 12 16 28 1
6 19 16 35 1
Total 99 74 173 6

2. Data Ruang SD
a. Ruang Kelas I
b. Ruang Kelas 2A
c. Ruang Kelas 2B
d. Ruang Kelas 3
e. Ruang Kelas 4
f. Ruang Kelas 5
g. Ruang Kelas 6A
h. Ruang Perpustakaan
i. Ruang Kepala Sekolah
j. Ruang Guru
k. Ruang Tata Usaha
l. Ruang UKS
m. Dapur
n. Gudang
o. KM/WC Guru
p. KM/WC Siswa
q. Lainnya/Panggung Pentas
(Kondisi Rusak Sedang)
(Kondisi Rusak Sedang)
(Kondisi Baik)
(Kondisi Baik)
(Kondisi Rusak Berat)
(Kondisi Baik)
(Kondisi Baik)
(Kondisi Rusak Ringan)
(Kondisi Rusak Berat)
(Kondisi Rusak Berat)
(Kondisi Rusak Berat)
(Kondisi Rusak Berat)
(Kondisi Rusak Berat)
(Kondisi Rusak Berat)
(Kondisi Rusak Sedang)
(Kondisi Rusak Sedang)
(Kondisi Rusak Sedang)
 DOKUMENTASI KONDISI PRASARANA SEKOLAH

Foto 1 : Plang Sekolah

Foto 2 : Ruang Kelas 1 (Kelas Rusak Berat)

Foto 3 : Kondisi Plafond dan Rangka Atap ruang kelas 1 (Rusak Berat dengan
atap asbes dan kayu lapuk)
Foto 4 : Kondisi Ruang Kelas 1 (Rusak Berat Bagian Belakang (Ram Kawat))

Foto 5 : Kondisi Ruang Kelas 1 (Rusak Berat Beratap Asbes, Jendela Ram
Kawat, Kusen Keropos/Lapuk, Misplang Lapuk, Pondasi Keropos Bagian
Belakang)

Foto 6 : Kondisi Ruang Kelas 2 (Rusak Sedang Bagian Depan)

Foto 7 : Ruang Kelas 2 (Rusak Sedang : Plafond dan Rangka Atap)

Foto 8 : Kondisi Ruang Kelas 2 (Rusak Sedang Bagian dalam)

Foto 9 : Kondisi Ruang Kelas 2 (Bagian Lantai)

 Foto 10 : Kondisi Ruang Kelas 2 (Bagian Belakang)

Foto 11 : Ruang Kelas 2B Kondisi Rusak Sedang (Bagian Pintu Masuk)

Foto 12 : Ruang Kelas 2B Kondisi Rusak Sedang (Plafond dan Rangka Atap)

Foto 13 : Kondisi Ruang Kelas 2B Kondisi Rusak Sedang (Lantai dan Pintu
Masuk)
Foto 14 : Kondisi Ruang Kelas 2 B Kondisi Rusak Sedang (Bagian Belakang)

Foto 15 : Kondisi Ruang Kelas 4 Kondisi Rusak Sedang (Bagian Depan)

Foto 16 : Kondisi Ruang Kelas 4 Kondisi Rusak Sedang (Plafond dan Kusen
Jendela)
 Foto 17 : Kondisi Ruang Kelas 4 Rusak Sedang (Lantai)

Foto 18 : Kondisi Ruang Kelas 4 Rusak Sedang (Bagian Belakang)

Catatan : Dokumentasi Bulan Nopember 2015

 SITE PLAN SEKOLAH
(DENAH SDN CISEWU I)

UPTD PENDIDIKAN RUMAH DINAS

KECAMATAN CISEWU

RUANG
PERPUSTAKAAN

KELAS VI
KELAS
LAPANGAN UPACARA I

GUDANG

KELAS V KELAS
II B

TAMAN SEKOLAH

RUANG SEKRETARIAT
KELAS IV KELAS III
UN
WC
NO REKENING SDN CISEWU I
 INSTRUMEN IERIFIKASI
SEKOLAH DASAR
CALON PENERIMA BANTUAN REHABILITASI
RUANG KELAS
TAHUN 2016

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
DIREKTORAT PEMBINAAN SEKOLAH DASAR
TAHUN 2016
 IDENTITAS SEKOLAH

1. Nama Sekolah : SDN CISEWU I

2. NPSN : 20225963
3. Status : NEGERI
4. Tahun Didirikan/Operasional : 01 NovIember 1976
5. Terakreditasi : A
6. a. Nama Kepala Sekolah : TITA RATNA RIANI, S. Pd, MM
b. NIP : 196910081993072002
c. No. Telepon Sekolah : -
d. No. Handphone : 085222745815
e. Alamat E-mail : sdncisewu05@gmail.com

7. Alamat Sekolah : Jln.Purwabhakti No 20 RT 02 RW 02 Ds. Cisewu Kec.

Cisewu Kab. Garut ProIinsi Jawa Barat 44166.

8. Letak Koordinat : -7.378 Lintang, 107.500 Bujur

9. Nama Yayasan : -
10. Alamat Yayasan : -
11. Status Tanah Sekolah : Milik Pemda/Milik Yayasan/Sewa *)
DOKUMENTASI KONDISI PRASARANA SDN CISEWU I

Foto A-1 : Papan Nama Sekolah

Foto A-2 : Foto Sekolah Keseluruhan

Foto B-1 : Selasar Ruang Kelas (Kusen dan Jendela) Kondisi Rusak Berat
 Foto B-2 : Flapon dan Rangka Atap Ruang Kelas Rusak Sedang

Foto B-4 : Bagian Belakang (Termasuk Kusen dan Jendela) Ruang Kelas Rusak Berat&Sedang
 (DENAH SDN CISEWU I)

UPTD PENDIDIKAN RUMAH DINAS

KECAMATAN CISEWU

RUANG
PERPUSTAKAAN

KELAS VI
KELAS
LAPANGAN UPACARA I

GUDANG

KELAS V KELAS
II B

TAMAN SEKOLAH

RUANG SEKRETARIAT
KELAS IV KELAS III
UN
WC
 SIMPULAN HASIL IERIFIKASI
SEKOLAH CALON PENERIMA BANTUAN
REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK TAHUN 2016
Nama Sekolah : SDN Cisewu I
NPSN : 20225963
Alamat : Jln. Purwabhati No 07 RT. 02 RW. 02 Ds. Cisewu
Kecamatan : Cisewu
Kabupaten/Kota : Garut
ProIinsi : Jawa Barat

A. STATUS SEKOLAH
No. Status Ya *) Tidak *) Ket.
Tidak menerima Bantuan Rehabilitasi dari
1. I
Sumber DAK/APBN/APBD I/APBD II TA 2015
2. Tanah Milik Pemda/Yay/Sewa I
3. Tanah tidak dalam sengketa I
4. Masih Operasional I

B. PENILAIAN TINGKAT KERUSAKAN

No. Uraian Tingkat Kerusakan (%)
1. Ruang Kelas, Kondisi Rusak Berat 86
2. Ruang Kelas 4, Kondisi Rusak Sedang 75
3. Ruang Kelas 5, Kondisi Rusak Sedang 75
4. Ruang Kelas 6, Kondisi Rusak Sedang 75
Rata-rata Tingkat Kerusakan 77,75 = 78 %

SIMPULAN :
LAYAK/TIDAK LAYAK **)
MENDAPAT BANTUAN REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK
SEDANG/BERAT **) DENGAN TINGKAT KERUSAKAN RATA-RATA 78 %

Keterangan :
a. Ruang kelas dengan tingkat kerusakan ringan atau total dinyatakan tidak layak mendapatkan
bantuan.
b. Sekolah dinyatakan layak jika memenuhi seluruh persyaratan, sbb : Tidak Menerima Bantuan
Dana Sejenis (DAK/APBN/APBD I/APBD II), Tanah Hak Milik Pemda/Yayasan, Tidak Dalam
Dengketa, dan Memiliki Ruang Kelas dengan Tingkat Kerusakan Sedang atau Berat.

Kepala SDN Cisewu I, Cisewu, Nopember 2015

Petugas Ierifikasi :
Kab/Kota Garut,

Tita Ratna Riani,S.Pd.M.M .............................................

NIP. 196910081993072002 NIP.

*) Beri tanda check list (I), bukan angka atau tanda silang (X), pada kolom yang tersedia.
**) Coret yang tidak perlu
 LAMPIRAN-LAMPIRAN DOKUMEN

1. Proposal Rehabilitasi Ruang Kelas;

2. Profil Sekolah;
3. Foto Kopi SK Kepala Sekolah;
4. Foto Kopi KTP Kepala Sekolah;
5. Surat Pernyataan Tanah Tidak Sengketa dari Pemerintahan Desa;
6. Foto Kopi Sertifikat Kepemilikan Tanah;
7. Surat Keterangan Domisili dari Pemerintahan Desa;
8. Foto Kopi Nomor Rekening Bank atas nama Sekolah;
9. Foto Kopi NPWP Sekolah;
10.Foto Kopi Piagam Akreditasi Sekolah Terakhir;
11.Foto Kopi NPSN; dan
12.Foto-foto/Dokumentasi Kondisi Sekolah.
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN CISEWU
Jln.Purwabhakti No 20 RT 02 RW 02 Ds. Cisewu Kec. Cisewu Kab. Garut 44166E-mail :
sdncisewu0I@gmail.com

Nomor : ......./..........-UPTD/XI/2015 Cisewu, 08Januari 2016

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Hasil Ierifikasi Bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas SD

Yang Terhormat, Direktur Pembinaan Sekolah Dasar

Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar
Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan
Jln. Jenderal Sudirman Senayan Jakarta
Kompleks Kemdikbud Gedung E Lt. 17-18

Dengan hormat, terlampir kami sampaikan Hasil Ierifikasi Bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas
Rusak Tahun Anggaran 2016 di Kabupaten Garut sebanyak 1 (satu) ruang kelas kondisi rusak berat dan 3
(tiga) ruang kelas rusak sedang

Mengetahui : Kepala Sekolah,

Ketua Komite Sekolah,

Cahyar Bukhori,SAg Tita Ratna Riani,S.Pd.M.M

NIP. 196910081993072002

Mengetahui :
Kepala UPTD Pendidikan
Kec. Cisewu Kab. Garut,

ROHAENDI, S. Pd., M. Pd.

NIP. 19660815199011001